近10年中西醫治療慢性心力衰竭的臨床進展※

楊斐斐，祿 浩，耿乃志，劉夢婷，孫道環，黃喜春

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

心力衰竭（簡稱“心衰”）是心肌的結構和/或功能發生嚴重改變，導致血液灌注不足和淤血的一系列表現，而慢性心衰是一種持續存在的心力衰竭狀態，其具有緩慢進展的特點。隨著我國心血管疾病發病率的逐年上升，慢性心衰作為心血管疾病的終末階段，患病率及死亡率一直居高不下[1]。如何更加有效治療慢性心衰一直是臨床持續關注的重點問題。筆者就近10年內慢性心衰中西醫治療概況整理如下。

1 西醫臨床研究進展

近年來，相關指南進一步提升了利尿劑的基礎地位，同時一如既往地推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及伊伐布雷定等藥物[2]。其中，指南最大的亮點在于明確提出了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在射血分數降低的慢性心衰治療中的突出地位，這也使該病在治療上有了突破性提高[2]。除該指南推薦的藥物之外，還有許多已經取得良好臨床效果的其他類藥物，經臨床實踐明確有對心衰的改善作用。除藥物外，例如經導管去腎神經支配術、適應性支持通氣手段等非藥物療法所取的療效也令人欣慰。

1.1 西醫內服藥物進展 ①托伐普坦。作為新型利尿劑，托伐普坦雖然問世時間較短，但因其只排水不排鈉、不良反應少的特點已被臨床廣泛運用。1項針對老年心衰患者的研究顯示，托伐普坦片聯合利尿劑在改善臟器功能等方面較單純運用利尿劑更有明顯優勢[3]。關于該藥的另1項國內研究表明，在治療慢性心衰合并低鈉血癥過程中，除遠期心血管癥狀發生事件影響較小外，短期服用托伐普坦能改善心衰癥狀及心功能，不良反應較少，患者耐受性良好[4]。②ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。ACEI可抑制血管收縮和減少醛固酮的分泌，達到擴張血管、降低血壓、改善心衰的作用，而ARB臨床多用于不能耐受ACEI的替代選擇。β 受體阻滯劑能很好地起到抗交感神經作用，醛固酮受體拮抗劑能幫助延緩心室重構。上述藥物的合理搭配已經成為慢性心衰經典治療組合，被稱為“金三角”藥物。樊娟等[5]進一步佐證了治療心衰的“金三角”藥物聯合使用可提升療效，不管是心臟功能指標還是重點實驗室指標都能說明這一問題。③伊伐布雷定。胡大一等[6]研究表明，對限定條件內的慢性心衰患者，在基礎治療上聯用伊伐布雷定能明顯改善患者臨床預后和心功能，且不良反應較少。④沙庫巴曲纈沙坦鈉（又名諾欣妥）。沙庫巴曲纈沙坦鈉作為全球首個ARNI的代表藥物，在2017—2020年的使用率增長超過30倍[7]，因療效突出，故而被看作是“金三角”藥物的完美補充。該藥除了具備ACEI及ARB的常規作用外，還能升高利鈉肽、緩激肽及其他眾多內源性血管活性肽，已被多個指南作為Ⅰ類推薦藥物，主要用于射血分數降低的慢性心衰的基礎治療。有學者認為沙庫巴曲纈沙坦鈉將使慢性心衰的治療進入又一個新時代[8]。陳軍紅等[9]表明沙庫巴曲纈沙坦鈉對左心室射血分數降低的慢性心衰心室重構的改善作用獨特。⑤鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）激活劑等其他類藥物。某些藥物特殊功效的發現也為臨床治療慢性心衰帶來了更多選擇。SGLT-2i本是用于治療2型糖尿病的新藥，但臨床發現其在降糖的同時能有效改善心血管疾病[10]。近期臨床案例顯示，代表SGLT2i的達格列凈對射血分數減少的心衰患者的癥狀和多個實驗室指標都改善良好[11]。由于不少糖尿病患者伴有心血管病變，我國相關學會也積極鼓勵醫師在臨床中對2型糖尿病患者盡早并最好長期應用可以較好改善心血管病變的新型降糖藥物[12]。研究表明，在標準治療的情況下，作為sGC激活劑代表藥物的維利西呱可以縮短射血分數降低的心衰患者的住院時間[13]。

1.2 西醫非藥物進展 非藥物療法作為治療慢性心衰的有力補充，在常規西藥治療的基礎上，可進一步改善患者的預后，具有代表性的療法如適應性支持通氣手段[14]和非侵入性正壓通氣技術[15]可對慢性心衰患者的伴隨癥狀有獨特的改善作用。

2 中醫臨床研究進展

中醫古代文獻資料中雖然沒有記載“慢性心衰”這一病名，但根據現代醫學對慢性心衰的定義，該病當屬于“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇[16]。中醫在準確辨證的基礎上，對該病有多樣化的治療方案，總的來說包括內治法和外治法。近年來，隨著中醫發展前景的日漸明朗，臨床工作者們也逐漸加大了對該病的進一步觀察研究及總結。

2.1 中醫內治法進展 該病總體上屬本虛標實，本為心之陽氣虧虛，標主要為瘀血、水飲。內服方藥尤其重視辨證，這也是中醫治療慢性心衰的核心手段。雖然從中醫的角度看，慢性心衰臨床證型歸類較為復雜，但總體來說有四大證型，即氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽虛水泛型、喘脫危證型[17]。以上證型的概括對臨床治療該病的指導意義重大，已形成廣泛共識。然而，疾病的發展并非一成不變，往往難以機械地歸為這幾大證型。因此，在臨床工作中靈活變通尤為重要。①湯藥進展。中醫之所以能經數千年而不衰，且歷久彌新，是因為其良好的臨床效果和不斷創新進步的指導思想。清 · 葉天士創立分消走泄法以治療三焦濕熱之證，清· 吳鞠通《溫病條辨》中的三仁湯被后世作為分消走泄法的代表方。譚娣娣等[18]尊古而不泥古，在分消走泄法理論指導下運用三仁湯化裁治療慢性心衰，為臨床準確辨治慢性心衰提供了更寬廣的思路。中醫治病重視整體觀念和辨證論治，吳煥林教授總結并提出從脾胃論治該病的基本思路，是對靈活辨治慢性心衰的有力證明，同時也是對中醫五行學說和臟腑辨證理論科學性的進一步探索[19]。②中成藥進展。中成藥具有療效確切、病種固定及取藥方便且易于服用等特點，其地位愈加突出，不少情況下，中藥湯劑已逐漸被中成藥所取代。研究證實，對于慢性心衰的治療，在常規西藥治療的基礎上加用心脈隆注射液能顯著改善患者的臨床癥狀及與該病密切相關的實驗室指標[20]。蛭龍活血通瘀膠囊全方攻補兼施，能通過改善心肌纖維化、抑制心室重構等作用機制有效防治慢性心衰[21]。張孟孟等[22]通過對芪藶強心膠囊治療心力衰竭近6年的臨床報道進行薈萃分析發現，該藥改善心力衰竭患者指標的作用十分突出。在心衰診療指南中，芪藶強心膠囊被作為唯一的中藥加以推薦[2]。

2.2 中醫外治法進展 以往關于中醫外治法有效改善慢性心衰癥狀的報道極為有限，然而外治法在不少其他疾病中收效甚佳，因此臨床工作者加用外治法對該病的探索性治療也逐漸增加。有臨床報道指出，針刺內關穴對心衰患者具有一定的治療作用，尤其對充血性心衰患者的心功能和生活質量改善明確[23]。劉群等[24]研究表明，針刺在增強心肌收縮功能的同時，可以有效防止或減輕因附子過量所引起的如心律失常等不良反應的發生，從而達到應用較大劑量附子時增效減毒的目的，這一結果也同時為借助中醫外治法研究相似問題提供了良好的參考思路。總體來看，中醫外治法在協同治療慢性心力衰竭方面同樣具有廣闊的施展空間。

3 小結

醫學發展日新月異，創新則是其進一步發展的不竭動力，比如沙庫巴曲纈沙坦鈉和多種中成藥的不斷問世都說明了這一點，因此必須更加重視藥物和療法的不斷改進與創新。此外，要正確看待中西醫學及二者的相互關系。客觀來說，中西醫學各有優劣，雖然關于中西醫結合取得更好療效的大型相關臨床研究案例總體過少，但一些已經取得的成果為二者之間互相借鑒帶來了更多希望。