基于“血不利則為水”論治高血壓

王佟，羅云鵬，賈君迪，徐浩

高血壓是心血管病重要的危險因素，數據顯示，2012—2015年我國18歲及以上居民高血壓粗患病率為27.9%（標化患病率為23.2%）［1-2］。2025年，全世界成年人高血壓患病率預計將增加60%，影響15.6億人［3］。而中醫治療高血壓無論是在改善癥狀還是降低血壓方面均有一定優勢。高血壓根據臨床癥狀一般歸屬于中醫“眩暈”“頭痛”等范疇，多數認為高血壓的病機為臟腑陰陽失調，主要為肝腎陰陽失調，病理因素主要為風、火、痰、瘀、虛五端［4］。高血壓患者多合并糖、脂等代謝異常［5］，而這些與中醫“痰瘀”關系密切［6-7］，痰瘀又是津液、血液代謝異常的病理產物。瘀（血）、痰（水）貫穿高血壓的始終，故本文基于“血不利則為水”理論探討高血壓的中醫治療。

1 “血不利則為水”釋義

《金匱要略》提出“血分”“水分”等概念，并明確提出“血不利則為水”理論。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分……經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。”“血不利”是血液運行不暢的病理狀態，多指血瘀；“水”即痰濕水飲等病理產物，是病理性津液。

津血同源于脾胃化生的水谷精微，機體內除了血液外其他正常的體液均屬于津液。注于脈中則為血，布于脈外則為津液。兩者在生理上可相互滋生、相互轉化；在病理上相互影響、相互傳變。“血不利則為水”意為“血不利”為因，血行不利，瘀血阻滯脈絡，進而影響津液的正常代謝。血瘀氣滯，氣滯水停，津液不行，從而產生痰濕、水飲等病理產物，則形成“水”。此為因血而病為水，如《血證論》載“血積既久，亦能化為痰水”；《馮氏錦囊秘錄》載“氣血濁，則津液不清，熏蒸成聚，而變為痰”。

痰濕水飲雖為果，卻也是致病之因，病水一經形成，阻滯血脈，進而可影響血液的正常運行，血脈運行不暢，導致瘀阻或瘀血加重，此為因水而病及血。唐容川在《血證論》中對血水關系進行了深入的探討：“故水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣……吐血欬血，必兼痰飲，血虛則精竭水結，痰凝不散，失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”

如此，形成一個血水互患的閉合環路，這也是津血同病、痰瘀相關等治療思路的基礎。而血水并治法即同時考慮血水兩方面，做到預見性治療，先病血，知血不利則為水，在治療血不利的同時，也當重視治療“水”。

2 高血壓的發病機制

高血壓是一組與血管有關的綜合征，在沒有臨床并發癥的情況下，血壓與血管的聯系更為密切。由于不良的生活方式，如喜食肥甘厚膩、久坐少動、情緒緊張等，患者會出現肝郁氣滯、脾虛濕阻、肝陽上亢、氣血虧虛等，導致氣血津液代謝失調，血行不利，滯為瘀血，或津液失布，聚而為濕為飲為痰，水液泛濫，血脈充盈過度，導致血壓升高；痰瘀互結，阻滯血脈，脈管壓力增加，致使血壓升高。高血壓眩暈可以從血水論治，“血瘀濕滯”是其基本病機。

2.1 血瘀與高血壓的關系 高血壓證素分布以“血瘀”為首，且貫穿始終［8］，痰瘀互結、陰陽失調及瘀血阻絡是其最常見的中醫證候［9］。盡管高血壓病因不同，但古今醫家大多強調血瘀是高血壓發生發展過程中重要的病理因素。《仁齋直指方》首倡：“瘀滯不停，皆能眩暈。”《醫宗金鑒》提及“瘀血停滯……神迷眩遠”，可見，血瘀與高血壓眩暈的關系密切。李東垣《醫學發明》有述“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝”。肝氣的疏泄，保障著全身氣血津液的運行輸布。肝失疏泄，可導致氣血運行不暢，血不利則停滯為瘀，氣不暢可致津液運行不暢而痰凝濕滯。肝疏泄失職，氣血逆亂，上擾清空，可見眩暈等癥狀。正如楊仁齋在《仁齋直指方論》中所言“瘀滯不行，皆能眩暈”。

高血壓患者多存在微循環障礙、血液流變學改變、血小板功能異常、動脈硬化、血管內皮細胞損傷等情況［10-12］，而這些情況也是血瘀證（血不利）的病理基礎［13］。活血化瘀類中藥可以活血脈、化瘀滯，現代藥理學研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學、改善微循環、促進血管再生、抗血栓以及抗血小板等作用［14］。

2.2 水濕與高血壓的關系 濕邪致病的特點與高血壓患者血管硬化的特點相吻合，高血壓久治不愈、病程較久的特點與濕邪濕性黏膩、病程遷延的致病特點相關［15］。此外，高血壓多與高脂血癥、動脈粥樣硬化斑塊并見，兩者常被看作病理產物——痰濕，痰濕阻滯血脈，脈管壓力增加，引發血壓升高［16］。脾虛失運，則水液代謝失常，水濕痰飲內停，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，氣血陰陽紊亂而出現血壓升高［17］，蒙蔽清竅而為眩暈。水濕停滯，濕滯為患，更阻礙血液運行，血阻氣滯，可致血壓升高。何立人教授提出“濕濁內結”是高血壓發生發展的關鍵因素之一，且濕濁貫穿高血壓的全程［18］。因此，高血壓辨治中不可忽視濕邪的致病作用。

常見的高血壓發病機制，如交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活、內皮功能障礙、血管反應性增加和血管重構等均參與“血不利”與“水不利”的形成［19-20］。RAAS對血壓調控、水鹽代謝起重要作用［21］，且臨床上多種降壓藥物即以RAAS作為靶點。姜北等［22］認為，高血壓的發生與水濕代謝異常有關，并創立了瀉肺利水法，同時指出瀉肺利水顆粒能夠降低自發性高血壓大鼠尾動脈壓，其降壓機制可能與抑制RAAS相關。孟憲卿等［23］通過飲食誘導建立高血壓痰濕壅盛證大鼠模型，發現大鼠腎臟存在水鈉潴留的病理機制。

綜上，在高血壓發展過程中，血瘀、水濕相互影響，而肝脾是重要臟腑。脾病多因肝失疏泄，導致氣血運行不暢，血不暢則留滯為瘀血，氣不暢則水液代謝失調，木克土，脾虛失于運化，更加重水液運行不暢，聚痰化瘀；脾氣虛弱，無力運血，血瘀阻于脈。由此形成血水閉合環路，病象叢生，遷延難愈。

3 高血壓的治療

在高血壓發生發展過程中，瘀血阻滯和水液代謝失調可能存在于各個階段，需分期辨治。高血壓初期以痰濕為主，治當化痰不忘祛瘀；中期痰瘀并重，治當活血化痰以通利血脈；后期虛實夾雜，以虛為主，治當益氣養血，活血和絡以和血脈。

3.1 初期疏肝理脾，祛濕化痰以調血脈 高血壓初期血壓輕度升高，多歸因于情志內傷、飲食不節、先天不足等，此期患者可表現為頭暈或頭昏沉、頭重、精神壓力大、納差、便溏或大便不成形，舌淡暗，苔膩，或邊有齒痕，脈滑等癥狀。以肝脾失調，痰濕內阻為主。肝郁氣滯，脾失運化，水液代謝失調，則痰濕內生；肝失疏泄，血行不暢，可致瘀血內生。治當疏肝理脾，祛濕化痰為要，化痰不忘祛瘀。此期可選用柴胡舒肝散、逍遙散、半夏白術天麻湯、溫膽湯等為基礎方，選加牡丹皮、延胡索、郁金、益母草、澤瀉等以增強活血之功。

3.2 中期痰瘀同治，活血化痰以通血脈 高血壓中期患者常表現為頭暈目眩、脾氣急躁、失眠多夢。肝氣郁久化熱、化火，或肝陽上亢，肝風上擾頭目，發為眩暈。肝郁化火，灼傷陰液，肝腎陰虛，血脈失于濡養，可致瘀血和痰濁內生，久之則痰瘀膠結。治當痰瘀同治，活血化痰為要，并注重平肝潛陽。可選用當歸芍藥散為基礎方，佐以天麻、鉤藤、杜仲、川牛膝、石決明、桑寄生等以平肝熄風。酌加羅布麻、車前子、益母草、澤蘭、茺蔚子以增強活血利水之功；痰濕較重的患者，須注重化痰利水，可選用葛根、半夏、白術、山楂、雞內金、茯苓等。

3.3 后期益氣養血，活血和絡以和血脈 在高血壓發展過程中，若血壓控制不佳易造成心臟、腦血管、腎臟等靶器官損傷。患者可表現為胸悶氣急，肢體浮腫或卒然昏厥，半身不遂，口唇青紫，舌質紫暗或有瘀斑。此期多為虛實夾雜，以虛為主。氣血虧虛，瘀血內阻為主要病機。氣血內虧，則血不運，津不布，易聚痰夾瘀，久病入絡。治當益氣養血，活血和絡。可選用當歸補血湯、補中益氣湯、升陷湯等為基礎方，可選加川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、雞血藤等以增強活血通絡之功，伍以半夏、茯苓、山楂、竹茹等以健脾助運，祛痰降濁，杜絕生痰之源。

4 病案舉隅

患者，男，46歲，2018-10-10初診。主因發現血壓升高半年余就診。患者半年前無明顯誘因出現頭暈、頭脹，血壓135/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），2018-02-07監測動態血壓：日平均血壓129/86 mm Hg，晝平均血壓129/88 mm Hg，夜平均血壓126/81 mm Hg，最高收縮壓148 mm Hg，最高舒張壓96 mm Hg，未服用任何降壓藥物。刻下：診室血壓140/110 mm Hg，平素患者易著急、焦慮、生氣、雙足發涼、頭昏沉、頭脹，伴有頸椎病（具體年限不詳）。否認乏力，無口干口苦，便溏、1～2次/d，納眠可，項僵。舌淡暗胖，邊齒痕，苔薄白微膩。脈弦細。處方予當歸10 g、白芍15 g、川芎10 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、（炒）白術15 g、葛根60 g、天麻15 g、鉤藤（先）30 g、益母草30 g，14付水煎服，并囑咐患者低鹽低脂飲食，適當運動。

2018-10-31二診：患者自訴血壓控制可，診室血壓120/80 mm Hg，仍覺頭暈，但程度較前減輕，后背怕冷，雙足發涼，后背疼，平素易著急，尚可自己控制情緒。頭昏沉，頭脹，頭部兩側及巔頂部尤甚，項僵，轉動不靈活，冬天腳涼，納可，睡眠一般，大便溏，小便可。未服用降壓藥物。舌淡紅胖，邊齒痕，苔薄白。脈弦細。處方在上方基礎上加肉桂（后下）3 g，水煎服14付。

2018-11-29三診：患者自訴血壓控制可，頭暈癥狀明顯減輕，后背怕冷減輕，雙足發涼，納眠可，大便不成形，近期自行服用思密達，兩側頭部現稍有昏沉感。舌淡暗胖，邊齒痕，苔白微膩。脈弦細。將上方（炒）白術加至30 g，加（炒）薏苡仁30 g，水煎服14付。

2018-12-19四診：患者自訴頭暈明顯減輕，雙足發涼，納眠可，大便有時不成形、1～2次/d，小便正常。舌淡紅胖，邊齒痕，苔薄白。脈弦細。后續予中藥代茶飲繼續調理（羅布麻、菊花、生山楂、荷葉、葛根、枸杞子）。

按：本病案患者中醫辨病為“眩暈”，證屬“肝郁脾虛，血瘀濕滯證”。首診時，患者頭暈頭脹，平素脾氣急躁、便溏，結合舌脈，可知患者肝郁氣滯，氣滯血阻，血不利則為水；肝氣乘脾，脾失健運，痰濁內生，痰瘀互結。肝郁日久化火，上擾清空，故見頭暈、頭脹等頭部不適感。以當歸芍藥散為底方，肝脾同調，血水同治，而當歸芍藥散偏于養血活血利水，活血之力不足，故加益母草以增強活血利水之功；同時加天麻鉤藤以平肝潛陽。天麻、鉤藤為治療高血壓眩暈的常用藥對，實驗表明鉤藤中鉤藤堿、異鉤藤堿、鉤藤總堿及非生物堿均有降壓及減慢心率作用［24］。天麻具有抗暈眩及降壓降脂等多種作用［25-26］，《本草新編》亦云：“天麻……能止昏眩。”患者頭暈伴有項僵，加用葛根，可調和氣血、疏通經絡，《傷寒論》中的載方葛根湯善治太陽病、項背強幾幾。二診時，患者診室血壓達標，但仍有頭暈、后背怕冷、雙足發涼等癥狀，遂在原方基礎上加用肉桂以散寒止痛、溫通經脈。三診時，患者頭暈明顯緩解，故守方加大（炒）白術用量，并加（炒）薏苡仁以運脾化濁。四診時，患者頭暈明顯減輕，癥狀平穩，改用代茶飲。其中羅布麻、山楂、荷葉利濕化濁；菊花清熱平肝；枸杞滋補肝腎，同時制約諸藥寒涼之性；葛根屬于風藥，功善宣發、升清，以達到欲降先升、調營和脈之效。各藥多平和輕靈，可長期堅持服用，緩圖其效。

5 小結

高血壓是心血管病重要的可改變的危險因素，屬于中醫“眩暈”“頭痛”等范疇，基于“血不利則為水”理論治療高血壓有其內在的病機基礎及客觀依據。臨床治療高血壓時，應當詳審證機，并結合高血壓各期的證候特點，初期疏肝理脾，祛濕化痰為主，不忘祛瘀；中期痰瘀同治以通血脈；后期虛實夾雜，以虛為主，治當益氣養血活血，活血和絡以和血脈。

作者貢獻：王佟進行文章的構思與設計，論文撰寫；羅云鵬進行資料收集；王佟、羅云鵬進行資料整理；羅云鵬、賈君迪、徐浩進行論文的修訂；徐浩負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。本文無利益沖突。