劉國安治療失眠經驗

趙澤方 ，李正軍 ，孫濤 ，丁歡陽 ，邴雅珺 ，指導：劉國安

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

1 對病機的認識

失眠病機總屬陽不入陰，具體體現為五臟六腑陰陽失衡。《靈樞·邪客》將其描述為：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……陰虛故目不瞑。”劉老認為，由于各種原因引起臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰，從而導致失眠。一般認為，失眠病位在心、肝、膽、脾、胃、腎，劉老認為還應包括肺。《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂。”《人身通考·神》記載：“神者，陰陽合德之靈也……惟神之義有二……陽神曰魂，陰神曰魄，以及意智思慮之類皆神也。”故神的“陽”屬“魂”，“陰”屬“魄”。魂魄不安，心神自然難寧。另外，就表現而言，“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利、少氣，實則喘喝、胸盈、仰息”（《靈樞·本神》），臨床上與肺相關的鼻塞、喘喝癥狀亦可影響睡眠[2]。

1.1 陽盛不得入陰

劉老將“陽盛”分為氣郁、火邪、痰熱，氣郁即肝氣郁滯，火邪即心火熾盛、肝火擾心，痰熱即痰熱擾心。肝主疏泄，調暢氣機，舒暢情志，若情志抑郁，肝氣郁滯，氣郁化火，肝火旺盛，均可致心神受擾，夜間不寐；另外，情志抑郁化火或火熱之邪內侵，亦可致心火熾盛，心煩失眠。又“痰火擾亂，心神不寧……而致不寐者多矣”（《古今醫統大全·不寐候》），外感或內蘊濕熱，熱邪煉液為痰，痰火上擾心神，亦致失眠。

1.2 陰虛難以納陽

劉老將“陰虛”大致歸結為心脾血虛、腎水不足、肺腎陰虛、肝陰不足、肝血虧虛。《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”飲食損傷、勞倦思慮過度，導致心脾血虛，心失所養而失眠；《古今醫統大全·不寐候》“有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠”，闡明腎水不足以上濟心陽，心腎不交可致失眠；《血證論·臥寐》云：“肺病不得臥者……肺之津生于腎中，如腎水不能上濟上焦，沖氣逆上，咳不得臥者。”肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎陰虛，則五心煩熱、咳嗽少痰、心神不寧、失眠多夢；肝血不足，則魂無所舍，神魂不安，失眠多夢；肝陰虧虛，則雙目干澀、五心煩熱，熱擾心神而失眠。

1.3 陽虛不能入陰

通常對失眠“陽不入陰”病機多從“陽盛不得入陰”及“陰虛難以納陽”兩方面敘述。但臨床亦可見“陽虛不能入陰”所致失眠[3]。劉老臨證發現，肺脾陽氣虛弱、心膽氣虛亦可導致失眠。脾主運化，脾陽氣不足，難以運化水液而聚為水濕痰飲，肺主水，肺陽氣虛，宣發肅降水液能力不足，水飲積聚肺中氣道，致咳喘痰多、不能平臥、臥難成眠；心主神明，膽主決斷，心膽氣虛，則心悸乏力、易驚善恐，虛煩不眠。

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，主神明。上述臟腑陰陽失調，都會影響心藏神功能，引起心神不寧而致失眠。

2 辨治

劉老臨證治療失眠以“補虛瀉實，調和陰陽”為原則。若陽盛者，肝氣郁滯可選逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散加減，肝郁化火可選丹梔逍遙散加減，肝火擾心可選龍膽瀉肝湯加減，痰熱擾心可選黃連溫膽湯加減，中焦脾虛而不得升降可用半夏瀉心湯加減。單純心火亢盛者可用酸棗仁、琥珀養心安神；心火亢伴心陰不足可加麥冬、蓮子心清心安神。

陰虛者，心脾兩虛用歸脾湯，心腎不交用黃連、肉桂加減，肺腎陰虛可用養陰清肺湯合麥味地黃丸加減，肝血不足用四物湯加減，肝陰虧虛用一貫煎加減。

陽虛者，肺脾氣虛選參苓白術散加減，心膽氣虛用酸棗仁湯加龍骨、牡蠣重鎮安神，中焦脾虛而不得升降可用半夏瀉心湯加減。久病多瘀，若失眠兼有瘀血則用補陽還五湯合三七、丹參、雞血藤加減。

3 典型病例

患者，女，63歲，2021年6月17日初診。有高血壓病、冠心病、萎縮性胃炎、膽囊炎病史。現口服硝苯地平控釋片調節血壓。刻下：眠差，耳鳴，口苦，腹脹，納差，便秘，腰疼，舌黯、有齒痕，苔黃膩，脈澀細稍滑。辨證：肝氣郁滯，中焦失司。治法：疏肝理氣、清熱燥濕。方選半夏瀉心湯合四逆散加減：法半夏10 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參20 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，當歸15 g，牛膝20 g，枳實20 g，炒酸棗仁25 g，牡蠣（先煎）25 g，甘草6 g，砂仁10 g，丹參20 g，三七粉（沖服）6 g，珍珠母25 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2021年7月8日二診：眠差、口苦、腰疼改善，納差，畏冷食，怕冷，腹脹，胃脹痛、以脹為主，大便干、二三日一行，舌黯，苔黃膩，脈滑稍數。守方去柴胡、炒白芍、當歸、牛膝，加干姜6 g、木香10 g、肉桂3 g、夏枯草15 g。繼服7劑。

2021年7月15日三診：眠可，頭疼，汗多，納差，胃脹痛，畏冷食，大便稍干，舌黯、有齒痕，苔黃膩，脈澀細稍滑。守方改干姜為15 g，加白芷10 g。繼服15劑善后。

按：本案為年老病多患者，生活質量差，情志不遂，肝氣郁滯，故口苦、耳鳴；木郁乘土，脾胃運化失司，不得升降，故納差、便秘；食物未化為水谷精微，反為濕為熱，故見黃膩苔、脈滑；年老腎虛血瘀，故腰疼、舌黯、脈澀細。劉老臨證注重肝脾關系，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》）。本案患者肝脾癥狀明顯，故當肝脾同調，選半夏瀉心湯合四逆散加減。方中法半夏散痞燥濕，黃芩、黃連除熱燥濕，因寒象不顯，故去辛熱之干姜；柴胡疏肝解郁，白芍、炒當歸養血柔肝，枳實梳理氣機，黨參、砂仁既補脾化濕，又防苦寒、辛散傷正；牛膝既引肝郁之火下行解耳鳴，又補腎之不足以緩腰痛，更伍三七、丹參化瘀血，一藥三用；酸棗仁寧心安神，牡蠣、珍珠母平肝潛陽，配合酸棗仁鎮靜寧神；甘草調和諸藥。全方肝脾同調，清肝火、除濕熱，調和陰陽以安眠。二診時效不更方，口苦、眠差改善而出現脾胃虛寒之畏冷脹痛，故去柴胡、炒白芍、當歸、牛膝，加半夏瀉心湯中之干姜溫中散寒，兼以木香行氣，肉桂與黃連交通心腎，夏枯草與法半夏相配以成雙夏湯[4]治療失眠。三診時，失眠已好轉，大便改善，仍胃部冷痛、頭疼，故重用干姜，加白芷以愈頭疼。

4 結語

失眠是臨床常見病，治療頗為棘手。劉老認為，失眠病機總屬“陽不入陰”，五臟陰陽失調均可導致失眠；強調謹察陰陽偏盛，五臟虛實，通過補虛瀉實，調和陰陽，使其陰平陽秘，失眠自然痊愈。