基于玄府理論辨治IgA腎病

鄭娛，王琛

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海中醫藥大學中醫腎病研究所，上海市中醫臨床重點實驗室，肝腎疾病病證教育部重點實驗室，上海 201203

臨床上，IgA腎病是最為常見的腎小球疾病，因發病機制尚未闡明，迄今缺乏特異性治療。中醫辨治本病優勢在于改善患者體質狀態，控制誘發加重因素，阻斷病程遷延，從而保護腎臟功能。結合臨床表現，IgA腎病可歸屬中醫學“尿血”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，病因多為正虛、風邪、濕熱、瘀血，病機以正氣不足、風過玄入為根本，氣液不通、濕瘀阻玄是關鍵。玄府理論源于《黃帝內經》，劉完素將其發展。茲就玄府理論用于IgA腎病的辨治闡述如下。

1 理論溯源

“玄府”見于《素問·水熱穴論篇》“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”，《素問·調經論篇》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”此時玄府僅指汗孔。金元時期劉完素加以發展，“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”（《素問玄機原病式》），認為玄府具有傳輸精血、濡養全身，通調水道、輸布津液，調節機體、協調營衛，暢行氣液、轉運神機等生理功能。玄府為病的基本病機大多可概括為通利障礙、開合失常、玄府郁滯、瘀滯或因玄府虧虛而阻滯等導致玄府郁閉[1]。

玄府可理解為氣機升降出入之通道門戶，是物質與功能、信息與能量整合的基本結構[2]。《讀醫隨筆·升降出入論》言：“升降出入，無器不有……凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復于中。”玄府具有流通氣液之功，是津液微循環系統。三焦、腠理為津液運行的宏觀道路，而玄府為津液運行之微觀道路。五臟通過其內玄府的氣行津運，構建和維持其功能，發揮對津液的代謝輸布作用[3]。所謂“玄府者，所以出津液也”（《醫略十三篇》）。氣、血、津液是神機運轉的物質基礎，玄府內氣液流通和血氣滲灌是神機運轉的表現形式[4]。有學者提出玄府細胞間隙假說，認為由細胞間隙中流通的細胞外液所介導的信息傳遞和代謝支持作用，與玄府通過流通氣液實現臟腑組織器官的正常生理代謝及彼此間的聯系功能相似[5]。王明杰[6]認為，玄府為升降出入之道路門戶，與現代醫學對微循環以至細胞膜的認識有某些類似之處。

玄府郁閉為百病之根，“病變不同，一氣之通塞耳。塞則病，通則安”（《重訂通俗傷寒論》），故開通玄府為治病之綱。氣、血、津、液、精、神六者既同源異流，又殊途同歸，最終均須通過玄府而對組織、器官發生作用[7]。風藥稟輕靈之性，得風氣之先，上行下達，徹內徹外，走而不守，其辛散、開發、走竄、宣通之性，不僅開發膚表的毛孔，且能開通臟腑組織的玄府[8]。有學者認為，玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的特性，具有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機和調理陰陽作用，并據此提出玄府閉塞為百病共有的基本病機，開通玄府為中醫學最基本的治則之一[9]；另外，玄府的流通氣液功能與水通道蛋白介導水跨膜轉運以調節細胞外液流動相關，表明玄府與水通道蛋白存在內在關系，水通道蛋白可能是“玄府”的重要實質之一[10]。

2 玄府與IgA腎病

結合起病特點及臨床表現，IgA腎病可歸屬中醫學“腎風”范疇。《素問·奇病論篇》曰：“有病龐然有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。”《素問·風論篇》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫。”究其病因病機，乃肺脾腎虛，玄府不固為本，風過玄入，伏邪致其遷延難愈，玄府郁閉，水液內停，久病入絡。

IgA腎病初期多有上呼吸道感染。肺為華蓋，與喉、鼻相連，在體合皮，宣發衛氣于體表，具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”（《靈樞·本臟》）等功能。“天氣通于肺”（《素問·陰陽應象大論篇》），肺玄府不固，致風襲入里，又肺主氣、朝百脈、主治節，肺玄府功能失司，致全身氣血津液宣通失調，營衛不和。《素問·六微旨大論篇》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有。”氣機不暢，入胃之飲，上輸于脾受阻，水谷精微不能外達周身臟腑，營養頭面孔竅，又因“衛出于下焦”（《靈樞·營衛生會》），脾腎功能大損，先后天之本皆傷。脾虛不能升清，腎虛不能固攝精微，則見蛋白尿。“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨”（《靈樞·經脈》），“風邪入于少陰則尿血”（《諸病源候論》），風過玄府入里，侵犯腎絡，導致血尿。玄府是人體津液輸布要道，其功能正常，則肺宣發肅降、通調水道，脾運化水谷，腎與膀胱蒸騰氣化，使周身津液循環有序；若玄府郁閉，則水液運化失司，外溢肌膚則水腫。IgA腎病多正虛，外風入里潛伏于內，成為伏邪、伏風，并與他邪相合，以致病情反復。此時玄府久郁，水液內停，化為濕邪，兼合伏風，濕邪化熱，《醫貫·郁病論》有“氣郁而濕滯，濕滯而成熱”，臨床可見大便黏膩、口苦、苔黃膩等。風邪入絡，腎絡不和，久病入絡；玄府郁閉，氣機郁滯，血行不暢，停而為瘀。濕熱、血瘀作為病理因素，又加重玄府郁閉。

IgA腎病的病理特征是以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區的沉積，以腎小球系膜增生為基本組織學改變。《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》云：“舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也。”IgA腎病患者處于血液高凝高黏、血液流變性異常、微循環障礙狀態[11]。圖像分析研究發現，腎單位毛細血管內血漿蛋白和紅細胞淤積、毛細血管床減少等病變存在于IgA腎病整個過程，是病情持續進展的重要因素[12]。玄府是氣升降出入的形態學基礎，氣分陰陽，而離子有陰、陽離子之別，因此離子通道傳遞生物電信號維持靜息電位的機制與陰陽平衡有不謀而合之處[13]。IgA腎病的腎組織內電壓依賴性鈣離子通道和高通透性鈣離子激活鉀通道的mRNA表達異常，2種通道蛋白的mRNA表達異常與腎小球組織病理損害呈一定程度正相關[14]。足細胞足突間構成的裂孔隔膜結構與玄府孔門似結構相似；足細胞選擇性濾過作用與玄府通利開闔特性相似；足細胞濾過功能與玄府流通氣血津液功能相似；足細胞損傷主要表現為蛋白尿及水腫，與玄府不固而精微下泄、玄府郁閉而水液停滯浮腫相似[15]。IgA腎病補體系統激活誘導系膜細胞產生炎癥因子，通過腎小球濾過作用到達足細胞，使足細胞與基底膜的黏附減弱而發生剝離脫落，同時足細胞受損發生表型改變而凋亡，兩者均導致足細胞數目減少，裂隙膜破壞，因而產生蛋白尿[16]。玄府的流通氣液功能與水通道蛋白介導水跨膜轉運以調節細胞外液流動有相似之處[10]。研究發現，水通道蛋白1在IgA腎病腎組織腎小球內過表達[17]。陸鵬等[18]提出“腎玄府-絡脈”觀點，認為腎玄府-絡脈結構遍及腎系，調節腎系精、血、津液的升降出入，腎小球濾過屏障所屬結構、生理特性、病變與玄府-絡脈內涵相匹配。又腎玄府連接腎絡，是“氣液出行之腠道紋理”，其開闔有度可調控機體全身水液代謝，達到“氣液宣通”狀態；若玄府閉塞，則津血滲灌受阻[19]。

3 臨證運用

玄府郁閉，百病由生，治宜開通，可立補虛固玄、祛風開玄、除濕開玄、化瘀開玄之法。所謂“正虛之處，便是容邪之處也”（《訂正仲景全書金匱要略注》），通過補虛固玄，補益肺脾腎，使玄府開闔正常，玄府闔則護衛機體，外邪不易入侵，玄府開則邪有出路，難以形成有形實邪；祛風開玄，乃針對外風宜散，祛風解表，使邪外出。伏風深藏，治宜透托，扶正兼祛邪，對濕熱、血瘀，治當祛除、化解，恢復玄府功能。除濕開玄，當開玄泄熱、除濕復通、清利濕熱、利竅開玄，使氣機通暢，水液恢復正常循環，緩解水腫等。化瘀開玄，即以活血化瘀之品，使玄府郁結散除，恢復氣血周流，改善血液高凝狀態、血液流變學紊亂及微循環障礙。

固玄多用補益之品，開玄多以辛味之品，“辛熱之藥，能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”（《素問玄機原病式》）。辛味藥具有發汗解表、清熱解毒等作用，如“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表、走經絡，大能表散風邪，祛除寒毒”（《本草正》），其辛溫發散、輕揚發散，入肺、膀胱經，善開通體表玄府郁結閉塞；川芎為“血中氣藥”，具有辛香走竄、宣通開發之性，輕靈透徹，上行下達，貫通內外，其藥性正宜開通玄府[20]。又風藥性升、散、透、竄、燥、動，可宣通玄府，具有調節臟腑、通經活絡、行氣通津等功效。“藤蔓之屬，皆可通經入絡，善治風疾”（《本草便讀》），藤類藥既引諸藥深入經脈，直達病所，增加益氣通絡之功，又可發揮其祛風通絡、活血散結之功。花類藥質地輕薄，氣芳香，稟輕靈宣透之性，上行下達，徹內徹外，具有開通之性，無微不至，可助玄府通達閉郁、調節氣機、協調氣血陰陽。另外，“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”（《臨證指南醫案》），蟲類藥走竄之力迅猛，具有化痰消結、疏逐搜剔等特性，善入絡脈，循行氣血，是疏通玄府之閉塞不可或缺之品。

4 典型病例

患者，男，38歲，2019年5月17日初診。2015年7月查“尿蛋白+++，潛血++，24 h尿蛋白定量2.1 g”，行腎穿刺，病理診斷為“IgA腎病”。刻下：平素乏力，易感冒，動則汗出，腰酸，小便泡沫明顯，無浮腫，大便黏膩，納寐可，舌黯紅，苔黃膩，脈細澀。證屬肺脾腎虛，兼濕熱血瘀。治法：祛風固表、補益脾腎、清熱祛濕、活血化瘀。處方：黨參15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，麩炒白術15 g，防風9 g，川芎15 g，桂枝9 g，薏苡根30 g，石韋15 g，澤蘭15 g，鬼箭羽15 g，青風藤9 g，蠶繭殼9 g，金櫻子15 g，芡實15 g，茜草根15 g，九香蟲9 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年6月12日二診：復查“尿蛋白++，潛血+，24 h尿蛋白定量1.8 g”。汗出緩解，小便泡沫減少，舌質黯紅，苔薄黃，脈細澀。守方去茜草根，加雞血藤15 g、丹參15 g。繼服14劑。

2019年7月20日三診：復查“尿蛋白+，潛血 -，24 h尿蛋白定量1.2 g”。小便泡沫明顯減少，乏力緩解，腰酸減輕，大便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。守方去防風、川芎、石韋、澤蘭、鬼箭羽，加杜仲15 g、牛膝15 g。繼服14劑后復查“尿蛋白 -，潛血 -，24 h尿蛋白定量0.3 g”。患者訴無明顯不適，遂停藥。囑慎起居，避風寒，調情志，節飲食。隨訪半年未復發。

按：本案患者以乏力、泡沫尿為主癥，伴易感冒、汗出、腰酸等，結合舌脈，辨為肺脾腎虛，兼濕熱血瘀。肺玄府不固，感受外邪，易感冒，腠理開則汗出；脾虛運化不利，精微無以達四肢周身則乏力，精氣下陷，故見蛋白尿；腎虛不固，亦可致蛋白尿，“腰為腎之府”（《素問·脈要精微論篇》），故腰酸。玄府郁閉，氣血循環受阻，濕從中生，日久化熱，則舌質黃膩；久病入絡，瘀血形成，故舌質黯、脈細澀。治當祛風固表以祛邪外出，補益脾腎以固先后天之本，佐以清熱解毒、利水祛濕、活血化瘀、通經活絡。藥用黨參、山藥、山萸肉、茯苓、黃芪補肺脾腎、益氣固精，麩炒白術、防風、川芎、桂枝祛風解表、宣通玄府，薏苡根、石韋清利濕熱利水濕，澤蘭消腫利水、活血散瘀，鬼箭羽破血散瘀通絡，青風藤祛風除濕，蠶繭殼祛風清熱，金櫻子、芡實健脾益腎固精，茜草根涼血止血，九香蟲行氣活血，雞血藤、丹參加大涼血活血化瘀、祛風通絡之力，杜仲、牛膝補腎固本以善后。全方共奏補通共用、固開玄府之效。

5 結語

臨床上，IgA腎病的病程長，預后不良，西醫對癥治療效果不佳，尤其激素、免疫抑制劑等不良反應明顯。中醫辨證論治療效顯著。上述基于玄府學說，認為玄府不固、臟腑虛損，風邪入里，伏邪致其遷延，日久形成有形濕熱、血瘀病理產物，玄府郁閉。故以宣通玄府為主要治則，立補虛固玄、祛風開玄、除濕開玄、化瘀開玄之法。選用補益肺脾腎之品，聯合風藤蟲類藥物，以緩解血尿、蛋白尿、水腫、乏力等，隨證加減，可獲滿意療效。