《黃帝內經》清濁理論對脾胃病診療的指導意義

張雪萍,白興華

(北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

清濁是《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)提出的重要概念，在《內經》中被賦予廣泛的醫學含義，清濁也被認為類似氣血、陰陽，是中醫理論體系中一對“元概念”[1]。脾胃為“后天之本”，居于人體中焦，主導人一身氣機升降。清濁與脾胃的聯系自古以來多被探討，論述發揮頗廣，“脾主升清”“胃主降濁”也是中醫學重要的臟腑理論[2]。現就《內經》中清濁理論與脾胃的聯系進行系統性總結，并就清濁理論在脾胃病中的體現進行探討，希冀指導臨床實踐。

1 清濁與脾胃的生理聯系

1.1 清濁化生，根于中土 《內經》中清濁首先與人體生理病理相關聯。《素問·陰陽應象大論》認為“寒氣生濁，熱氣生清”“清陽為天，濁陰為地”。因此，在人體層面，“清”對應“天”“熱”，具有陽的性質，其質清輕，向上向外；“濁”對應“地”“寒”，具有陰的性質，其質重濁，向下向內。

《素問·靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃五行屬土，土性敦厚能生長萬物，因此脾胃為人體全身氣血化生之源。《類經·卷五》謂：“土得天地中和之氣，長養萬物。”胃受納腐熟水谷，飲食入胃，在胃中初步被消化；脾主運化，運為轉輸，化為消化吸收，胃中水谷依賴于脾的運化功能化為精微。《素問·太陰陽明論》記載：“脾者土也……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地。”水谷入胃，由脾胃化生為精、氣、血、津液長養全身。這些精氣血津液可分為清濁兩種不同性質，因此可以說這類清濁由脾胃化生而成。

《靈樞·陰陽清濁》云：“濁者有清，清者有濁。”清濁具有可分性，在參照系不同的情況下對立雙方的兩者相互轉化，經由脾胃化生的清濁可分為不同形式。

1.1.1 水谷精氣為清，生理實質為濁 一般認為，“氣”作為人體生命活動的動力來源，與“清”相應，與其對應的“濁”一般為人體內的實質性物質。《靈樞·動輸》云：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺”，此處的“清氣”與《素問·經脈別論》中“脾氣散精，上歸于肺”中的“精”同樣指代水谷運化吸收中的精氣，其質清輕，宣發向上。

與水谷精微之氣對應的生理實質包括水谷精微中稠厚的部分，即血、津、液等陰精物質。《素問·陰陽應象大論》云：“清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，此處的濁陰為性質稠厚、濡養五臟六腑的陰精物質。其中，血為水谷精微化生的重要物質，由水谷經脾胃受納運化，水谷精微上輸心肺形成。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”此處的“濁氣”入心為血，充養脈道。

“濁”還包括飲食消化吸收后剩余的糟粕，《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，明代吳昆《黃帝內經素問吳注·陰陽應象大論篇第五》對此注解為：“上竅，謂耳目鼻口。下竅，謂前陰后陰。”因此，“濁陰”是出于下竅的尿、糞等人體代謝產出的糟粕物質。

1.1.2 營為清，衛為濁 《靈樞·營衛生會》：“營衛者，精氣也。”營衛為脾胃所化生之精氣，是構成人體的基本物質。《黃帝內經太素》：“水谷化為津液，清氣猶如霧露，名營衛，行脈內外，無所滯礙，故曰大通。其沉濁者，名為糟粕。”認為營衛由水谷精微中清氣化生，而水谷中沉濁的物質化為糟粕。《靈樞·邪客》對營衛之氣分別進行解釋:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。”營行脈中，以滋養濡潤之性為主；衛行脈外，其性剽疾剛悍，有溫煦、衛外之效。可見，營衛雖同屬水谷清氣，而其性質迥異，因此營衛又有清濁之分。《靈樞·五亂》中形容“相順”狀態時描述：“營衛相隨，陰陽已知，清濁不相干”，可以看出“營衛”“清濁”是彼此對應的概念。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”營衛之氣稟于脾胃而生，且營氣屬清，衛氣屬濁。

1.2 脾胃升降，清濁交互 《素問·六微旨大論》云：“器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。”氣機升降是自然界普遍現象，也是維持人體正常生命活動的基礎。《素問·六微旨大論》謂：“言人者求之氣交”，即對人體而言，氣機升降在五臟六腑的運動功能中都有體現，而脾胃居于中焦，使上下水火既濟，更是一身氣機升降的樞紐。脾胃調控的人體氣機升降運動也影響了清濁的運動交互。

脾主升清，運化水谷精微以營養全身。《素問·厥論》云：“脾主為胃行其津液者也”，水谷精微由脾“灌溉四旁”而充養臟腑經絡、四肢百骸。脾以升為健，《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”“脾升清”的路徑為向上運輸精微于心肺，通過心肺功能作用將精微化生為氣血營養全身。

胃主降濁，促進陰精物質的輸布以及水液糟粕下行排出。一般情況下，胃所降之“濁”被認為是飲食水谷代謝后產生的糟粕物質。《素問·五藏別論》：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。”胃內腐熟的水谷通過胃的降濁功能，傳化至六腑，最終由大腸將食物殘渣排出體外。

濁還代表性質稠厚的陰精物質。《靈樞·陰陽清濁》曰:“受谷者濁。”《素問·陰陽應象大論》認為“濁陰歸地”，這類“濁”的性質趨下趨內，并由胃降而輸布，以溫潤、營養五臟六腑及人體下竅[3]。

在“脾升清，胃降濁”的總體升降趨勢下，人體內的清濁運動還存在著上下交互。《靈樞·陰陽清濁》：“濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行。”濁陰布散至五臟六腑時，需上行于心肺，但由于其本性下行，故濁氣中亦有可以上行的清氣，才可上行至咽喉。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“濁氣出于胃，走唇舌而為味”，可知胃中濁氣還可上通唇舌以感知食物的味道。而上行的清氣下行布散全身，也是基于“清中有濁”，能引清氣下行。《靈樞·陰陽清濁》曰：“諸陰皆清，足太陰獨受其濁。”《類經·血氣陰陽清濁》釋此句為：“足太陰，脾也。胃司受納水谷，而脾受其氣以為運化，所以獨受其濁，而為清中之濁也。”可知脾雖主升清，但受胃中濁氣，也可引清氣下行。因此，在脾胃的氣機升降調控下，“清濁”的運動變化并非相互割裂，而是存在著貫通與交互作用。

2 清濁與脾胃的病理聯系

2.1 脾胃功能失常影響清濁升降 脾胃功能狀態的變化會影響清濁的生成，并且脾胃氣機失常會影響清濁升降。《素問·調經論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。”脾胃失調會導致脾不升清，胃不降濁。

脾不升清，水谷清氣無從化生，清陽不升，上焦肢竅不得濡養，還可見視、味、嗅、聽等上竅功能減退。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄。”清氣不升，反出下竅，會引起泄瀉、完谷不化等癥。《素問·至真要大論》：“陽明之勝，清發于中”，認為“六氣相勝”、陽明為病時，陽明燥金為患，與之對應的清氣不在其位而成為病理邪氣侵犯中焦，會出現脅痛、溏泄等一系列病癥。

胃不降濁時，濁陰留積而易上擾。《素問·陰陽應象大論》曰：“濁氣在上，則生脹。”水谷消化吸收后的稠厚陰精部分不降反升，形成濁氣反擾上中二焦，會出現胸腹脹滿等癥。《素問·五臟別論》認為胃、大腸、小腸、三焦、膀胱“受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”。而當脾胃運化功能減退，體內廢濁糟粕久留不得排出，宿積于體內會造成痰濁、水飲、濕毒等新的病理產物出現。同時，胃氣不降，人體下竅不得濡養，司二便的功能也會出現異常，則會進一步造成人體內代謝產物的蓄積。六腑“瀉而不藏”的生理功能失衡，會影響飲食水谷攝入，使后天之精不能歸藏，清陽之氣無從敷布。

2.2 清濁失司，阻塞脾胃氣機 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣的升降出入是人體正常生理活動的基礎，而中焦脾胃為人體氣機的核心樞紐。李東垣在《脾胃論》中提出脾胃為臟腑升降沉浮樞機的觀點，認為脾胃功能的正常運行能夠維系人體氣機正常運轉，而葉天士指出“脾宜升則健，胃宜降則和”，只有氣的升降正常，脾胃才能發揮其正常功能。

2.2.1 清濁相干，脾胃氣亂 《靈樞·陰陽清濁》：“清濁相干，命曰亂氣。”“清濁相干”意為清濁之氣相互擾亂。《靈樞·五亂》：“清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。”對于“悗”字，黃元御所撰《素問懸解·五亂》解釋為：“悗者，氣亂而不清也”。可知清濁相干會進一步導致人體氣機失調。氣機紊亂會引起五臟六腑功能狀態失常，水火之機無從和濟，金木之軸無從升降，脾胃為氣的運行樞紐，故其最先受累。《靈樞·小針解》記有“濁氣在中”一病：“言寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也。”這是氣機不順暢、清濁升降失常而引起脾胃病的體現。另外，“飧泄”及“脹”之病也都是清濁升降失常而引起脾胃病的體現。

2.2.2 營衛失常，擾亂中土 營衛之氣由脾胃化生而成，因此營衛生化及運動失常也會引起脾胃病。《靈樞·營衛生會》：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端”，營衛之氣循行人體上下內外，通貫陰陽，其流通運轉能助臟腑發揮正常的生理功用。《靈樞·壽夭剛柔》言：“營之生病也，寒熱少氣，血上下行。衛之生病也，氣痛時來時去，怫愾賁響，風寒客于腸胃之中。”營衛失和則機體不耐受寒熱，風寒外邪直侵入里，引起脾胃病。反之，脾胃受損，水谷精微輸布失司，又會進一步影響營衛生化，形成惡性循環[4]。

3 清濁與脾胃疾病的診斷

脾胃為氣血生化之源，脾胃功能失調極易產生多種病理表現。清濁可體現在人體的各類病理表現中，包括患者面色、氣味、分泌物以及排泄物的狀態、脈象表現等。根據“以表知里、內外合參”的疾病判斷方法，可以根據清濁表現判斷脾胃病的狀態。

3.1 面色的清濁 清濁可以體現在患者面色變化上。《素問·陰陽應象大論》中記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分”，這里的清濁被認為主要指代面色的清濁[5]。人體清濁之氣通行上下，在病理上容易通過人體上部的頭面五官，尤其是面色體現出來，若清氣不升，則上竅不得滋養，會有面色萎黃、淡白無華等表現；若濁氣上擾，蒙蔽上竅，則容易出現頭面垢膩、如蒙油脂、面部皮疹、面色晦暗不明等癥狀。

《靈樞·五色》認為正常面色為“真色以致，病色不見，明堂潤澤以清”，其中以“清”形容常色，因此正常面色應當得到清氣滋養且無濁氣侵犯。《靈樞·五色》曰：“沉濁為內”，提示內臟病變可有面部晦濁的表現。《素問·六元正紀大論》記載“胃脘當心而痛”一病，根據該病病位以及“上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”的癥狀可以判斷該病與脾胃相關，并且該病出現“或為濁色，黃黑郁若”的癥狀，提示患者濁氣上泛并且面色黑黃晦暗。

3.2 氣味的清濁 《靈樞·口問》言：“口鼻者，氣之門戶也。”脾開竅于口，五味由口入胃，因此脾胃狀態能通過口中氣味得以體現[6]。《靈樞·陰陽清濁》言：“氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃。胃之清氣，上出于口；肺之濁氣，下注于經，內積于海。”《素問·邪氣臟腑病形》言：“十二經脈，三百六十五絡……其濁氣出于胃走唇舌而為味。”生理狀態下，胃內濁氣下行，清氣上出于口，表現為口中清爽無味；病理狀態下，濁氣上行于唇舌，出現口中異味等，濁氣無從代謝甚至會延及全身，表現為全身體味重、氣味穢濁。

3.3 分泌物及排泄物的清濁 脾胃掌管全身營養物質的傳化輸布，清濁還涉及分泌物及排泄物的狀態。《素問·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣。”此處“五藏濁氣”指代機體代謝產生的廢棄物。李東垣基于《內經》中脾胃清濁轉輸功能的理論提出：“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”因此，如果胃失調達，脾失健運，會由中焦運化失常而導致病理性的嘔吐物、排泄物、分泌物生成，可根據病理物質狀態判斷疾病病因、病機以及脾胃功能狀態。《素問·至真要大論》中有關于不同體液狀態的論述：“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”將代謝物“清冷”“渾濁”分別對應于寒熱性質的病證，同樣指導脾胃病辨證。脾胃熱性病癥中，胃火熾盛，實濁不降，會出現嘔吐酸臭穢濁之物的癥狀，熱邪熏蒸體液，迫津外出，患者往往還伴有發熱、汗多，并且由于火熱凝煉津液，所排汗液多黏膩，甚至出現汗出如油、黃汗等表現。臨床中還會見到該類脾胃熱性病癥患者顏面油膩、如敷膏脂，亦是由于火熱濁邪上蒙清竅，人體上部油脂受迫、分泌增多所致。而脾胃寒性病癥，胃氣上逆出現寒嘔，嘔吐物清稀無臭，脾中清氣下泄，又出現完谷不化、下利清谷的癥狀。

3.4 脈象的清濁 宋代崔嘉彥在《四言舉要》中提出脈之生成“資始于腎,資生于胃,陽中之陰,本乎營衛”。《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經。”脾胃運化水谷上注心肺，化生血液并充盈脈管，人體營衛之氣由脾胃化生，行于脈中脈外，鼓動脈氣，促使血脈正常搏動。因此，脾胃功能運轉直接關系脈象變化。

《靈樞·決氣》謂:“六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁。”脈體表現可分清濁，在后文中有與“血脈之清濁”所對應的解釋：“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛”，脈由脾胃所生之“濁氣”化生，因此可知血液虧少、脈體空虛之虛脈為“清”，而反之可以推導，邪氣阻滯、脈體滑實之實脈則為“濁”。

4 小結

《內經》中清濁理論與脾胃關系密切，兩者在人體層面相互關聯、相互影響。生理上，清濁之氣由中土脾胃運化生成，又由于脾胃調控人體氣機升降，而形成人體全身清濁之氣的運動流行、關聯交互；病理上，脾胃功能失調會造成清濁之氣化生受阻、升降運動失常，而清濁失司同樣也會阻塞脾胃氣機。正由于清濁與脾胃在人體具有緊密的雙向聯系，以及清濁對于中醫病機的概括作用，在脾胃病的診斷上，還可借由病理表現的清濁辨證分型，作為臨床診斷依據。

清濁是中醫學重要概念，應對其進行深入研究以闡明其科學內涵，明確清濁與不同脾胃病、脾胃病不同階段的對應關系，從而為脾胃病的診療提供更加精確的指導。