基于“氣虛生毒”理論辨治胃癌前病變探析

王 威，高慧娟，譚 麗，馮興中

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038；2.清華大學玉泉醫院，北京 100040)

在中國，胃癌發病率和死亡率均高居所有癌癥類型的第3位，每年因胃腸道腫瘤死亡的人數約占癌癥相關死亡人數的45%，防治負擔極重[1-2]。胃癌發病一般遵循慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生、腸型胃癌的經典Correa 級聯模式，其中胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer, PLGC)指在慢性萎縮性胃炎基礎上合并的腸上皮化生和上皮內瘤變[3]，是胃癌發生的必經階段。積極干預PLGC對胃癌的二級預防具有重要意義。但由于發病機制暫不明確，現代醫學目前尚無有效截斷或者逆轉PLGC的治療手段，而中醫藥治療本病具有一定的優勢[4]。

根據發病表現，PLGC屬中醫學“痞滿”“胃脘痛”范疇，本病辨治主要包括4類觀點[5-8]。①三焦失暢論：三焦樞機不利，氣血水運行不暢，治宜疏利三焦；②腎虛論：命火不溫脾陽，腎陰失濟胃陰，治以補益腎脾；③癌毒論：脾虛為本，癌毒為關鍵病理因素，注重托里透毒；④虛瘀毒論：脾胃虧虛為本，瘀、熱、毒為標。“氣虛生毒”理論主要指由于機體元氣虧虛，氣化失常，導致臟腑功能失調，氣血運行紊亂，痰、濕、熱、瘀等病理產物搏結，郁化為毒邪而致病的病理過程[9]。該理論與PLGC的發病過程相契合，應用益氣解毒法辨治本病可獲良效。

1 氣虛生毒理論源流

1.1 “百病生于氣”的疾病觀 《素問·舉痛論》提出“百病生于氣”的疾病觀：氣為人體生命的原動力，氣機或氣化失常則臟腑經絡活動失調、精氣血津液運化失司，導致百病叢生。“百病生于氣”的疾病觀是對疾病發病和病理機制的高度凝練，體現中醫象思維的獨特視角，基于此，臨證首當“調氣治百病”，探察氣機之順逆虛實，調方遣藥，旨在協調氣的升降出入運動和氣化功能，恢復機體的穩態及自組織能力[10]。

1.2 “虛氣留滯”理論 “虛氣留滯”又名“虛氣流滯”，首見于宋代楊士瀛《仁齋直指方論》：“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當以溫藥和之”，意指痞滿病源于脾氣虧虛，病理產物郁滯。王永炎正式提出“虛氣留滯”理論，認為機體元氣虧虛，氣血失和，氣機升降失司，導致氣滯、血瘀、痰凝、濕著及經絡阻滯，極易引發多種進行性疾病[11]。研究[12-14]發現，帕金森病、缺血性心臟病及糖尿病腎病等多種慢性疾病的發生均呈現出“虛氣留滯”的病理特點。

1.3 “氣虛生毒”理論 近年來，隨著生產生活節奏、社會心理和飲食結構的改變，諸多慢性疾病在“留滯”的基礎上呈現出毒損臟腑經絡的病理特點，馮興中由此提出“氣虛生毒”學說，其思想內核在于：受情志、飲食、外邪等因素影響日久，耗傷機體元氣，臟腑氣化功能失常，氣血津液運行受阻，導致痰、濕、瘀等的郁滯，受機體內外環境因素影響，病理產物蘊結日久則從化為內毒，侵襲臟腑經絡而傷人致病[15]。內毒既是機體氣化失宜，氣血津液在特定條件下產生的病理產物，同時也是導致疾病進展的病理因素。毒邪致病具有廣泛性、從化性、善變性、趨內性、裹挾性和頑固性等特點。因此，在補益虛體的基礎上針對毒邪特點施以不同解毒法對于各類內傷性疾病具備普遍適用性[16]。

2 氣虛生毒是PLGC的病機關鍵

2.1 脾虛為PLGC發病之本 PLGC病位在胃，但根源在脾。《黃帝內經素問吳注·卷六》：“脾為坤土，有母萬物之象。”脾居于中焦，乃陰中之至陰，主運化，脾氣為中氣之本，脾升胃降有序則氣血津液流轉為安。PLGC患者多存在長期嗜食肥甘厚味、辛辣酒醇、腌制食物及三餐不規律的病史，受工作、學習壓力所迫，很多患者長期焦慮抑郁，以上因素或直接損及脾土，或肝郁氣滯，化火犯土，導致脾氣大傷，運化失司，氣血生化乏源，表現為精神萎頓、倦怠乏力、納食不馨、面色萎黃、自汗、脈象沉弱等一派虛象，而胃鏡下病理常表現為黏膜蒼白萎縮、變薄,固有腺體減少等。此外，PLGC與年齡、幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染等因素密切相關[17]。年老體弱，陰陽失調，則臟腑功能減退，脾胃漸衰；中氣虧虛，則Hp等邪氣乘虛而入。總之，脾氣虧損，中土運化無力，是PLGC的發病基礎。

2.2 留滯為PLGC發病之標 《證治準繩·雜病》言：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”元氣虧虛則極易留滯，導致氣、血、津液的停滯，表現為氣滯、濕著、痰聚、熱積、瘀滯。脾虛不升則胃氣失于通降，氣滯于胃腑，癥見脘腹脹悶，攻竄作痛，善太息，脈弦；脾氣久傷，運化轉輸水谷精微無力，則恣生內濕，濕邪膠著困脾，癥見腹脹納呆，胃脘隱痛，大便溏薄，脈滑等；脾為生痰之源，脾運不力，津液停滯，凝煉為痰，痰阻中焦，癥見胃脘滿悶，嘔惡眩暈，咽中塞阻，舌苔厚膩等；濕邪相聚則易從陽化熱，濕熱相搏，黏滯中焦，癥見納呆厭食，肢體困倦，口苦，舌苔黃膩等。PLGC中后期，或氣虛血運無力，或氣滯血行滯阻，或痰濕阻絡，脈絡不暢，導致血瘀內生，阻于胃絡，癥見胃脘刺痛拒按，食少，舌紫黯有瘀斑等，胃鏡下表現為胃黏膜血管透見。而血瘀狀態下血液黏稠，導致腺體萎縮、化生、增生等也是PLGC進展的重要危險因素[18]。氣滯、濕著、痰聚、熱積、血瘀等錯綜復雜，互相膠結，構成PLGC的基本病理因素，而“留滯”與“虛氣”同見，形成PLGC虛實夾雜的發病特點。

2.3 滯久化毒為PLGC發病的核心病理過程 “癌毒學說”為周仲瑛提出的腫瘤發病理論，其認為癌毒為機體在內外環境的作用下，臟腑功能失調日久形成的病邪，癌毒是導致腫瘤發生的特異性致病因子[19]。“癌毒”主要指內生之毒，其具備病理產物和致病因素的雙重性質，是惡性腫瘤發生的先決條件[20]。

在經典Correa級聯模式中，PLGC為慢性萎縮性胃炎向胃癌轉化的關鍵一環[3]，諸多內毒的產生是PLGC發病進展的關鍵，而癌毒留滯胃腑是PLGC進展為胃癌的病機核心。氣虛生毒理論認為：氣化過程的正常運轉是機體生命的保障，氣化有序則體內物質與能量代謝得宜，而臟腑之氣的充實是精、氣、神生成轉化的基礎，元氣及臟腑之氣衰弱則氣化失職，推動無力，極易導致機體新陳代謝的衰弱和排毒抗邪能力的下降，進而導致內毒的產生[15]。在PLGC發病的中后期，氣滯、濕著、痰聚、郁熱及血瘀等病理因素長期積滯蘊結，導致氣血失和，陰陽失衡，脾土損傷日久，諸邪則極易從化為濕毒、痰毒、熱毒、瘀毒等內毒，諸毒犯胃，表現各異，導致PLGC病變多端。此外，毒邪蓄積日久，在內外因的共同作用下則易質變為癌毒，癌毒具有猛烈性、頑固性、難消性和致癌性的顯著特點[20]。癌毒戕害臟腑經絡，進一步耗傷氣血津液，而與痰、濕、熱、瘀等毒搏結于胃腸，則導致胃癌的發生，形成了機體整體氣耗正虛而局部毒聚邪實的病理狀態，癌毒于臟器及血管定植，即形成轉移。由于內生諸毒長期侵擾脾胃，故本病呈現出病程長、易反復的特點。PLGC早期以標實為主，多由痰、熱、濕毒所致；對于中后期PLGC，患者脾胃久傷，兼夾瘀毒等，故表現為虛實夾雜之象；而至晚期，由于醫者失治、誤治或患者調護不佳，諸邪異化而內生癌毒，日久則發為胃癌，治療難度極大。

3 基于“氣虛生毒”理論辨治PLGC

3.1 以益氣培元為治療根基 對于PLGC患者而言，應當首先培補元氣，固護脾氣，扶助胃氣，協調氣機升降，改善機體的低代謝狀態。方選四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯、生脈散等。脾為氣機升降之樞，故常以大量黃芪、黨參為基礎方，代表方劑為健脾和胃方，藥物組成為黃芪、太子參、白術、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、蒼術、黃柏、懷牛膝、生薏苡仁，其中黃芪用量為30～120 g。研究[21]表明，黃芪可有效改善PLGC患者胃黏膜的血液供應，促進胃黏膜屏障的修復。黃芪性溫，故應配伍北豆根、黃芩等品，防止化火灼傷上焦。此外，應根據其他臟腑之氣虛損的情況分別施以清補肺氣、滋養肝氣、培補腎氣等法，達到扶助正氣的目的。總之，脾虛與PLGC的發病、進展和預后密切相關，益氣培元法應作為基礎治療貫穿于PLGC的治療全程。

3.2 靈活運用解毒之法 由于PLGC諸毒致病特點各異，臨證當辨析病因、病性及病位的不同，辨析濕、熱、痰、瘀、癌毒的特點，在補虛的基礎上，辨證予以解毒、排毒之法[15]。

3.2.1 利解濕毒 濕毒多見于PLGC早期，患者多以濕盛為就診首發表現，臨證可辨證施予平胃散、五苓散、實脾散等方以利解濕毒。胃脘脹滿者，可加柴胡、佛手、香櫞、枳殼等行氣消脹；胃痛明顯者可加川楝子、延胡索、醋青皮等通滯止痛。濕毒為陰邪，易損傷脾陽，故臨證之時當輔以溫藥顧護脾陽。

3.2.2 清化痰毒 痰毒多見于PLGC早中期，痰毒阻于中焦，當以清化為法，方選二陳湯、溫膽湯、清金化痰湯等加減。痰毒壅盛的PLGC患者常有惡心嘔吐，可加砂仁、半夏、吳茱萸、干姜等和胃止嘔，而眩暈明顯者加鉤藤、天麻、白蒺藜等祛除風痰。研究[22]發現，從痰論治PLGC可抑制胃癌增殖和血管內生長因子D表達。痰毒致病廣泛，變化多端，臨證之時當審時度勢，隨證施治，靈活運用化痰、排痰、涌痰等法。

3.2.3 清解熱毒 熱毒多見于PLGC早中期，熱毒或由肝郁化火，或為痰濕感邪聚化，熱毒熾盛，耗陰動血，當以清解熱毒為治則，方用黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、左金丸、清胃散、清營湯等透解熱毒。此時若有腹脹滿、大便硬、脈滑實等表現，可予承氣類方清解腑實。清熱之劑多為寒涼之品，臨證應酌情滋補陰液，同時應注意辨別陰盛格陽或真寒假熱之證，避免誤治。此外，PLGC患者脾胃久虛，故遣方應力求精簡，同時囑咐患者采用少量頻服、不拘于餐前餐后的服藥方法，減輕脾胃負擔。

3.2.4 通化瘀毒 血行不暢，瘀滯日久，即化為瘀毒，其多見于PLGC中晚期。瘀毒致病病位固定，病證繁多，治療當以通化為法，靈活運用活血化瘀藥，根據兼證選用少腹逐瘀湯、補陽還五湯、大黃牡丹皮湯等方加減。研究[23]表明,通化瘀毒法可改善胃黏膜血流,減輕黏膜炎癥反應,促進黏膜修復與腺體再生,進而抑制或阻斷PLGC進展。PLGC瘀毒壅盛者常表現為胃脘刺痛，固定難移，夜間加重，因此針對瘀毒結深者，可選用全蝎、地龍、水蛭、地龍等攻逐走竄、通經達絡、行氣止痛。此外，逐瘀之藥多耗血傷正，故臨證應配伍益氣養血之品，使瘀祛而正不傷。

3.2.5 攻除癌毒 癌毒多見于PLGC中晚期，癌毒致病隱匿，常兼夾上述諸毒，且上皮內瘤變等癌前病變易奪脾胃精微而自養，加劇脾胃虛損，故應在培補脾元、修復胃體的基礎上施予攻毒之法，可在辨證的基礎上選用守宮、半枝蓮、白花蛇舌草、山慈姑、腫節風、蟲等抗胃癌中藥靶向攻解癌毒。癌毒乃諸毒演化而來，頑固且難以根除，故攻毒之藥量過小則無力抗毒，應適宜增加藥量。此外，胃鏡是判斷慢性萎縮性胃炎向胃癌轉化的重要手段，癌毒的產生和進展與PLGC胃黏膜腺體的萎縮和腸化生的進展具有一致性[7]，因此可通過胃鏡輔助判斷癌毒進展情況，施以不同程度的攻癌之法，延緩甚至逆轉疾病發展。同時，由于Hp感染屬胃癌Ⅰ類致癌原，因此應在辨證的攻癌治療同時，配合基礎、規范、足療程的四聯抗Hp療法，并定期監測。

3.3 注重調肝理氣，暢達氣機升降 肝與脾胃關系密切，PLGC之病多變生于肝，若肝失疏泄，氣機郁滯則脾失健運，表現為胸悶太息、情志抑郁、腹脹納呆、腸鳴泄瀉等肝郁脾虛證候。因此，治療時當注重調肝，暢達氣機。臨床常以四逆散、旋覆代赭湯、柴胡疏肝散等為基礎加減治療PLGC。此外，可采用情志相勝、言語疏導、移情怡性等多種中醫特色情志療法，減緩患者對疾病的焦慮恐懼情緒。

4 小結

綜上，基于“氣虛生毒”理論，脾元虛損為PLGC發病的病理基礎，而氣虛留滯化毒為疾病進展和癌瘤形成的病機核心。因此，臨證之時應以益氣培元為基礎，靈活應用利濕、化痰、清熱、化瘀、攻癌等解毒排毒之法。

PLGC屬臨床難治病，病程遷延，變化多端，而基于“氣虛生毒”理論探討PLGC的病機與治療是基于脾胃生理、病理特點，動態把握能量信息的消長與轉化的過程，體現中醫學“天人合一”的整體觀和變幻有序的辨證觀。目前中醫藥治療PLGC的機制尚未明確，從“氣虛生毒”的角度出發可能成為新的研究切入點。