一期全髖關節置換術中的區域神經阻滯：美國髖關節和膝關節外科醫生協會、美國區域麻醉和疼痛醫學學會、美國骨科醫師學會、髖關節學會和膝關節學會的臨床實踐指南解讀

李皓桓

指南名稱:Regional Nerve Blocks in Primary Total Hip Arthroplasty:The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons,American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,American Academy of Orthopaedic Surgeons,Hip Society,and Knee Society

指南制定機構：美國賓夕法尼亞州費城托馬斯杰斐遜大學羅斯曼骨科研究所；美國密蘇里州圣路易斯市華盛頓大學骨外科；美國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所麻醉科；美國弗吉尼亞州亞歷山大市安德森骨科研究所；美國密西西比大學骨外科；美國印第安納大學骨外科；美國伊利諾伊州芝加哥拉什大學醫學中心麻醉科；美國伊利諾伊州芝加哥拉什大學醫學中心骨外科。

發表年份：2022年9月

發表雜志：The Journal of Arthroplasty

2022年9月美國髖關節與膝關節外科醫師協會(AAHKS)、美國骨科醫師學會(AAOS)、髖關節學會、膝關節學會和美國局部麻醉與疼痛醫學學會(ASRA) 共同合作，制訂了關于在一期全髖關節置換術(THA) 中使用區域神經阻滯的循證指南。制訂此項指南的目的是通過采用多學科、循證的方法分析區域神經阻滯在一期THA術中應用的有效性和安全性相關問題。

本指南重點關注了2個重要指引問題的系統性評價和薈萃分析結果，并指出了未來的研究方向。

指引問題1：對于接受一期THA的病人，圍手術期應用區域神經阻滯是否會影響術后疼痛、阿片類藥物消耗和(或)并發癥的發生。

與會委員共同回顧了8項高質量的隨機臨床試驗，這些試驗是評估髂筋膜間室、腰叢神經和腰方肌區域神經阻滯在減少一期THA術后疼痛和(或)阿片類藥物消耗方面的有效性的最佳可用證據[1-8]。盡管在一期THA后的隨機臨床試驗研究了位于其他區域的神經阻滯，但由于證據有限且缺乏臨床相關性，工作組剔除了關于這些替代區域內(如股神經阻滯或坐骨神經阻滯)應用神經阻滯的研究數據。此外，區域神經阻滯類型之間的唯一比較是單項高質量隨機臨床試驗，該試驗比較了髂筋膜間室和腰叢神經阻滯在減少一期THA術后疼痛和(或)阿片類藥物消耗的效果[9]。由于結果報告和報道結果的時間點不一致[10-13]，本次指南的制訂，延續了先前的臨床實踐指南制訂標準，排除了上述文獻。

相關文獻中，有5項高質量研究涉及到單次髂筋膜間室阻滯，2項高質量研究研究了單次腰叢神經阻滯，一項研究關注了單次腰方肌阻滯[1-8]。對每種區域神經阻滯的定性分析一致表明，所有3種區域神經阻滯對術后疼痛和阿片類藥物都非常顯著地減少了消耗[1-8]。盡管在區域神經阻滯和對照組之間的不良事件發生率方面并無顯著差異，但報道的重點還是討論了與阿片類藥物使用相關的不良事件(例如惡心/嘔吐、瘙癢、嗜睡和呼吸抑制)[1-8]。腰叢神經阻滯和腰方肌阻滯在技術上要求較高，被認為是“深層阻滯”(deep blocks)，它受到了與椎管內麻醉相同的抗凝限制[14]。此外，上述兩種阻滯方式由于需留置導管在硬膜外或鞘內空間，可能會導致雙向擴散，需要給予術后監測[14]。相比而言，髂筋膜間室阻滯則是一種技術需求較低的手術，無上述安全問題的顧慮，并不被視為是“深層阻滯”[14]。

基于與阻滯相關的成本增加，特別是考慮到近年來在THA口服藥物和關節周圍局部麻醉的有效多模式鎮痛方面所取得的進步，工作組下調了對髂筋膜間室、腰叢神經和腰方肌阻滯的推薦強度。此外，缺乏關于腰叢神經和腰方肌阻滯的不良事件的適當報告也是降低對其推薦強度的另一緣由。盡管工作組主張報告針對神經阻滯的不良事件，但相對較小的樣本量并不足以能夠準確地反映這些不良事件的真實發生頻率。

在一期THA的臨床相關區域神經阻滯的研究方面，只有1項高質量的隨機臨床試驗進行了神經阻滯之間的比較[9]。在比較髂筋膜間室和腰叢神經阻滯時發現，在術后疼痛和阿片類藥物消耗指標并沒有顯著差異[9]。因此，由于腰叢神經阻滯增加了風險和提高了技術要求，但并未帶來任何額外的收益；在進行一期THA術后區域神經阻滯時，工作組更傾向于使用髂筋膜間室阻滯。

指南適中的推薦了阻滯麻醉的應用，認為單次髂筋膜間室阻滯可以減少術后疼痛和阿片類藥物消耗，而不會增加一期THA后的不良事件；適中的認定單次腰叢神經阻滯可減輕一期THA后疼痛和阿片類藥物的消耗，并有限的認定單次腰方肌阻滯可減少一期THA后疼痛和阿片類藥物消耗，但醫務人員在采用上述2種技術的同時，技術提供者應考慮到技術難度要求和對病人進行密切監測的安全性問題?；趯未西慕钅らg室或腰叢神經阻滯在一期THA術后疼痛或阿片類藥物消耗方面的考慮，指南中等程度認定并不存在區別，醫方應評估與每個區域神經阻滯相關的不同風險。

指引問題2：對于接受一期THA的病人，圍手術期行區域神經阻滯、關節周圍局麻藥浸潤或這些方法的組合在術后疼痛、阿片類藥物消耗和/或并發癥方面是否存在差異。

關于一期THA的臨床相關區域神經阻滯應用，一項高質量隨機臨床試驗比較了髂筋膜間室阻滯和關節周圍局麻藥浸潤效果差異，一項高質量隨機臨床試驗比較了腰叢神經阻滯和關節周圍局麻藥浸潤的差異[15-16]。這2項隨機臨床試驗均表明：在術后疼痛和阿片類藥物消耗方面，關節周圍局麻藥浸潤相當于髂筋膜間室或腰叢神經阻滯[15-16]。在一期THA術中采用區域神經阻滯之前，醫生應首先考慮關節周圍局麻藥浸潤，與此方式相比，局部神經阻滯在產生的額外成本和風險方面存在劣勢。因此，指南建議，在一期THA術后使用關節周圍局麻浸潤，而并非常規使用區域神經阻滯。若病人的情況確實需要應用局部神經阻滯，則建議使用髂筋膜間室阻滯。

適中認定在一期THA術后阿片類藥物的使用中，單次髂筋膜間室阻滯或關節周圍局麻藥浸潤沒有區別；在一期THA術后疼痛或阿片類藥物消耗方面，單次腰叢神經阻滯或關節周圍局麻藥浸潤也不存在區別。

未來研究方向

由于存在文獻的局限性和需要更多高質量的研究，基于目前證據，仍無法就單個區域神經阻滯之間以及區域神經阻滯與關節周圍局麻藥浸潤之間的比較提出更為強有力的建議。指南建議，未來應就關于區域神經阻滯治療一期THA的研究，重點補充相關區域神經阻滯之間的文獻比較，以及區域神經阻滯與關節周圍局麻藥浸潤之間的比較。此外，還建議在未來區域神經阻滯研究中報道不良事件，將特定于麻醉程序的事件也予以包括在內，以便更好地評估與每個程序相關的風險。