烏茴止痛方治療慢性前列腺炎的用藥經驗

曾銀，韓強，王任遠，趙明，高慶和*，郭軍

1首都醫科大學附屬北京中醫醫院男科,北京 100010；2中國中醫科學院西苑醫院男科,北京 100091

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是男科常見病、疑難病，主要表現為男性盆腔區域超過3個月的疼痛不適和排尿異常，常具有持續性、難治性和部位多變性等特點［1-2］。中醫學認為“淋證”“寒疝”“腹痛”等病癥與CP相近。目前，西醫治療CP多選用抗菌藥物或α受體阻滯劑類藥物，如左氧氟沙星、坦索羅辛等。中醫治療從濕熱論治者多，如八正散等，而從寒論治者少［3-5］。郭軍教授根據臨床經驗總結出寒凝肝脈兼瘀阻也是CP的重要病機，創制了烏茴止痛方進行針對性治療，并在臨床上取得了良好療效［6］。

1 烏茴止痛方溯源

1.1 理論溯源

《素問·舉痛論》［7］曰：“寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛?！泵{肋與少腹都是肝經循行的部位，尤其是CP的表現部位常在少腹處，寒氣入侵肝經致氣血瘀滯，少腹和會陰等部位不通則痛，從而導致寒凝肝脈、兼夾瘀阻。而《素問·舉痛論》［7］又進一步提出“得炅則痛立止”的治療思路，“炅”即“熱”之義，亦為“溫暖”，故以暖肝溫腎活血為法，化用有暖肝溫腎、行氣散寒之功的天臺烏藥散［8］和活血止痛、柔肝緩急之效的芍藥甘草湯［9］而創制出了烏茴止痛方。

1.2 方劑溯源

烏茴止痛方源于經典名方天臺烏藥散和芍藥甘草湯。天臺烏藥散見于《醫學發明》［10］，由烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子、巴豆組成，具有暖肝溫腎、行氣散寒之功，常用于治療少腹引控睪丸而痛、小腸疝氣、偏墜腫脹、少腹疼痛等癥狀。少腹或睪丸處疼痛是CP最常見的表現之一，往往也是讓患者最痛苦的癥狀［2］，因此，天臺烏藥散成為烏茴止痛方的主要來源。但郭軍教授認為，方中木香、檳榔雖有行氣止痛之效，但直走胃腸，有別于肝經循行部位，故去之不用；川楝子、巴豆為有毒峻猛之品，故不用或慎用；高良姜溫通行氣，但不走少腹，故以肉桂代之。芍藥甘草湯來源于中醫經典著作《傷寒論》，雖僅由芍藥、甘草兩味藥物組成，但藥簡效宏，在中醫診療中應用甚廣，尤其是治療疼痛性疾病［9，11］。

2 烏茴止痛方方解

烏茴止痛方由烏藥、小茴香、肉桂、青皮、延胡索、當歸、紅花、白芍、生甘草組成，具有暖肝溫腎、活血止痛之功效。郭軍教授對方中每一味藥都有自己獨特的認識，君臣佐使配伍分析如下。

2.1 君藥——烏藥、小茴香

烏藥入足厥陰，為肝經之藥?！端幤坊x》［12］論述其功效“氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯，甚于香附。外解表而理肌，內寬中而順氣。以之散寒氣，則客寒冷痛自除?！笨梢娖渥吒谓?，行氣分之魄力，而“客寒冷痛”正與《素問·舉痛論》中的“寒氣客于脈中”同義，客寒冷痛往往來勢兇猛，必用雄渾之力方能藥到病除。因此，郭軍教授就借烏藥之“氣雄性溫，故快氣宣通”之勢暖肝散寒、行氣止痛?，F代藥理學研究［13］也證實烏藥中的生物堿對多種疾病具有抗炎鎮痛之效。CP患者常情志不舒、心身失調［14］，而寒凝肝脈本身也易導致肝氣郁滯，而烏藥尚有行氣解郁之效，因此，應用烏藥順氣開郁常收意外之功。

小茴香味辛，性溫，入肝、腎等經，具有理氣止痛之效，常用于治療寒疝腹痛、睪丸偏墜、胃腹冷痛等癥?！侗静輩R言》［15］稱其為“溫中快氣之藥”，并曰“善主一切諸氣，小腹弦氣、膀胱水氣、陰頹疝氣、陰汗濕氣、陰子冷氣、陰腫水氣、陰脹滯氣。其溫中散寒，立行諸氣?！惫娊淌谡J為，小腹、膀胱部位的疼痛或不適等均為CP常見癥狀，這說明小茴香可有效地治療CP患者?！侗静輩R言》［15］更稱其為“乃小腹少腹至陰之分之要品也”，可見其重要性。同時，小茴香除行氣止痛外，還可溫腎散寒，《方劑學》（第1版）認為以小茴香為君藥的三層茴香丸具有溫腎祛寒、消疝止痛之效［16］。有研究證實小茴香揮發油能通過抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達而發揮消炎解痛的作用［17］。

烏藥、小茴香二藥，可暖肝行氣、散寒止痛，氣勢雄渾，行肝經，散寒凝，止客痛，乃治療寒凝肝脈兼瘀阻證之首要之選，故立為君藥。

2.2 臣藥——延胡索、紅花

延胡索可活血散瘀、理氣止痛?！侗静菥V目》［18］記載其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，如《嚴用和醫學全書》［19］中重輯嚴氏濟生方提到延胡索散可“活血行氣，調經止痛。主治婦人室女，七情傷感，遂使氣與血并，心腹作痛，或連腰脅，上下攻刺，經候不調，一切血氣疼痛。”雖為治療女性疾病，但活血行氣的治療思路是一致的，尤其是寒凝肝脈兼瘀阻本身就是寒氣侵入肝經血脈而導致“氣與血并”。延胡索、茴香合用可治療小兒盤腸氣痛，雖古方是治小兒，但郭軍教授常用來治療CP中出現的小腹拘緊發脹，此與盤腸氣痛表現類似，而延胡索在此也可協助君藥小茴香。

紅花入心、肝二經，可活血通經、祛瘀止痛。早在《金匱要略》［20］便利用此藥泡酒治腹中血氣刺痛，后世在桃紅四物湯、復元活血湯、身痛逐瘀湯等多方中運用此藥，可見其活血止痛之良效?，F代藥理學研究［21］提示紅花黃色素可拮抗血小板活化因子受體蛋白具有消炎和鎮痛的作用。此外，紅花可與過氧化物酶體增生物激活受體γ（peroxisome proliferative activated receptor，PPARγ）、前列腺素內過氧化物合成酶1（prostaglandin endoperoxide synthase 1，PTGS1）等靶點蛋白發生作用，這提示紅花可能是抗炎藥物新的研究方向。郭軍教授認為，紅花為花類藥物，具有輕清向上的作用，可反佐方中諸沉降之品的藥味，使烏茴止痛方更加平衡。

延胡索、紅花可行氣化瘀、活血止痛，共為臣藥，二藥合用可主治寒凝肝脈兼瘀阻證，同時協助君藥發揮行氣止痛之效。

2.3 佐藥——當歸、白芍、青皮、肉桂

當歸性溫，可補血活血、調經止痛。王好古在《湯液本草》［22］中言其“治血通用。能除血刺痛，以甘故能和血，辛溫以潤內寒”，能活血又能補血，正如《本草綱目》引《日華子本草》言其“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖。”可去宛陳 、祛瘀養血，是血分藥中的全能選手。白芍性涼，味苦酸，可養血柔肝、緩中止痛，《神農本草經》［23］記載：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛?！北砻靼咨质侵窝痔弁吹囊??！兜崮媳静荨罚?4］言其“瀉脾熱，止腹疼，止水瀉，收肝氣逆疼，調養心肝脾經血，舒經降氣，止肝氣疼痛?！眲t更加說明白芍對肝經、肝氣的作用。郭軍教授將當歸、白芍作為佐藥其用有二，一是佐延胡索、紅花，直達血分，協助解決瘀阻問題，同時當歸、白芍祛瘀養血，邪去正復［25］；二是其收斂之性可反佐烏藥、小茴香辛溫走散太過，避免過度耗傷正氣。此外，《神農本草經》［23］中記載了白芍除止痛外，尚有“利小便”之功，有助于改善CP患者排尿異常。

《湯液本草》［22］中記載了青皮：“足厥陰經引經藥，又入手少陽經?！笨芍苯幼饔糜诟谓浀难胁课唬韪纹茪?，散結消痰。正如《本草綱目》［18］中：“治胸膈氣逆，脅痛，小腹疝氣，消乳腫，疏肝膽，瀉肺氣。”小便時出現牽涉痛、拘緊痛是CP患者常見的表現，《方氏脈癥正宗》［26］以青皮為君藥，配伍胡蘆巴、當歸、川芎、小茴香等藥治“疝氣沖筑，小便牽強作痛”。肉桂歸肝、腎經，可補火助陽、散寒止痛。郭軍教授更看重其補火助陽之功，寒凝肝脈兼瘀阻患者雖病位在足厥陰肝經，但木乃水所生，因此，使用肉桂有母子相生之義?！皩崉t瀉其子，虛則補其母”，看似寒凝肝脈兼瘀阻為實證，但肝脈能被寒邪所犯，則說明肝經氣血不足，腎陽不夠，未及時溫化，方被寒傷。因此，采用肉桂溫補腎陽能起到暖其母而溫其子的效果。同時肉桂對秋冬季的寒冷性腹痛具有重要作用，正如李時珍在《本草綱目》［18］所說：“秋冬冷氣腹痛，非此不除?！鼻嗥た勺魹跛?、小茴香行氣之勢，肉桂可佐其溫熱之力，如暖肝煎等之所用。

2.4 使藥——生甘草

《藥品化義》［12］記載生甘草：“涼而瀉火、消癰腫、去尿管痛”，尤其是甘草梢瀉火解毒、利尿通淋，可治小便短少、尿道疼痛。然而，目前醫院較少配有此藥，故用生甘草代替，也能取得相似療效。此外，甘草與白芍配伍成芍藥甘草湯，可緩急止痛。甘草生用除調和諸藥外，還可清熱解毒，緩方中余之溫燥。

3 烏茴止痛方化裁

烏茴止痛方一般用量為烏藥15g、小茴香10g、肉桂6g、青皮6g、延胡索10g、當歸9g、紅花10g、白芍15g、生甘草10g。此方可較好地治療寒凝肝脈兼瘀阻型CP患者，但臨床疾病千變萬化，非一方一藥所能全。因此，郭軍教授常根據患者不同兼夾證進行化裁。

3.1 寒重型

臨床上常有CP患者遇寒癥狀加重，尤其是冬日，常覺小腹、陰部明顯發涼，加衣保暖不能緩解，甚至一遇冷就腹瀉，脈弦緊或沉弦，舌淡。若遇此類情況，郭軍教授常加大肉桂用量至10g，或加用附子。附子辛甘大熱，其性走而不守，能通行十二經，可回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪?！侗静菥V目》［18］言其能治“三陰傷寒，陰毒寒疝，中寒中風”，如《嚴用和醫學全書》［19］重輯嚴氏濟生方中玄附湯配伍木香、延胡索治“七疝，心腹冷痛，腸鳴氣走，身寒白汗，大腑滑泄”等。其中“身寒白汗，大腑滑泄”即上文所說的加衣保暖不解其寒，遇冷即瀉之。郭軍教授強調，附子雖能迅速散寒止痛，但本身有毒，應用炮制品，并從小劑量開始使用，如黑順片3～5g起用。除附子以外，川椒、吳茱萸等也可酌情使用。

3.2 腎虛型

CP本身纏綿難愈，又因此類患者勞累過度或手淫過多，導致夾雜腎虛。此類患者常見勃起不佳、腰酸腿軟、陰囊松塌等。郭軍教授常選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等藥分別治之。《神農本草經》［23］中記載淫羊藿“主陰痿絕傷，莖中痛。利小便，益氣力，強志。”其除補腎外，可治尿道疼痛、小便不利等癥狀，但應注意“莖中痛”“利小便”應是寒性癥狀，陰虛內熱、濕熱下注所致者應慎用。巴戟天、肉蓯蓉與淫羊藿效果類似，但有其獨特之處，如《名醫別錄》［27］記載巴戟天“療頭面游風，小腹及陰中相引痛，下氣，補五勞，益精?！毕啾纫蜣娇芍巍扒o中痛”“利小便”，巴戟天的治療部位偏向小腹。肉蓯蓉治療則更為全面，《神農本草經》［23］認為其可“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣，婦人癥瘕?！薄睹t別錄》［26］則認為其可“除膀胱邪氣”，即寒熱邪氣時肉蓯蓉均可治療CP，此外肉蓯蓉補腎填精作用較強，對于腎陰不足或腎精虧虛者更適用。

3.3 濕熱型

前列腺位于人體下焦，易聚濕化熱，患者雖受寒邪，但仍可能兼有濕熱，因此郭軍教授常用黃柏、白花蛇舌草、龍膽草等藥進行治療［28-29］。若陰囊潮濕發熱，伴有口苦、苔黃膩者，可去肉桂，加龍膽草以祛下焦濕熱；尿道灼熱者，可減小茴香用量。濕熱在心者選用淡竹葉、焦梔子，以清熱利濕，引熱而出；在膀胱者選用瞿麥、萹蓄以清熱利濕、活血通經。滴白是CP早期征象，若滴白屬濕熱者，可減小茴香、肉桂用量，加綿萆薢。

4 典型病案

王某，男，26歲。因“小腹、會陰不適伴尿頻”，于2017年10月19日初診。自訴3年前出現小腹、會陰不適，時有針刺感，尿頻，上述癥狀遇冷加重，尿道口時有灼熱感，平素手淫較多，于當地醫院就診檢查示CP，予左氧氟沙星、八正散等治療，但效果不理想，后于多地間斷治療，癥狀時好時壞。近日天氣轉涼，自覺癥狀加重，故來就診?？滔掳Y見：小腹、會陰時有刺痛，尿頻，遇冷加重，尿道口偶有灼熱感，無尿急、不盡，晨勃欠佳，納眠可，大便黏滯，舌淡苔白膩，脈沉弦。查體：陰囊潮濕，未觸及精索靜脈曲張、附睪囊腫等。

西醫診斷：CP；中醫診斷：精濁，寒凝肝脈，瘀阻兼濕熱。處方：烏藥15g、小茴香6g、肉桂3g、青皮6g、延胡索10g、當歸9g、紅花10g、白芍15g、生甘草10g、炒白術15g、瞿麥10g、萹蓄10g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者于2018年10月26日再次就診，訴小腹、會陰刺痛，尿頻，尿道口偶有灼熱感較前明顯改善，遇冷亦能較好抵抗，晨勃欠佳，納眠可，陰囊潮濕、大便黏滯減輕，舌淡苔稍膩，脈沉弦轉緩?；颊逤P相關癥狀明顯改善，但仍有晨勃差，考慮其勃起不堅，加肉蓯蓉15g。7劑，煎服法同前。

三診：2018年11月2日，患者訴疼痛不適、尿頻基本消失，無尿道口灼熱感、陰囊潮濕，晨勃亦改善。舌淡苔薄白，脈沉緩。考慮患者諸癥減輕，脈亦轉緩，苔亦不膩、陰囊潮濕消失，說明下焦濕熱尚可，故去瞿麥、萹蓄，再服7劑鞏固，煎服法同前。

按語：小腹、會陰屬足厥陰肝經所過之處，刺痛為血瘀，遇冷加重為寒，脈沉弦為沉在里，弦在肝，可判斷為寒凝肝脈兼瘀阻，因此用烏茴止痛方水到渠成。但該患者復雜之處在于其尚有尿道口灼熱感、大便黏滯、苔白膩，此乃濕熱聚于下焦。因此，郭軍教授減小茴香、肉桂用量，加瞿麥、萹蓄清熱利濕、活血通經，此二藥性專下焦膀胱，不影響全方溫通之性。炒白術健脾祛濕，可改善全身水濕狀態?；颊唠m平素手淫較多，晨勃欠佳，但初診時濕熱較重，不宜過補，因此二診待濕熱去半再加肉蓯蓉補潤，而非淫羊藿、巴戟天過度助陽。三診濕熱已去，因此去瞿麥、萹蓄，避免傷陽。

5 總結

目前，臨床從濕熱論治CP者較多，而忽視了寒邪導致CP的病因病機，因此部分因寒致病的患者病情纏綿，數年甚至十數年不愈。郭軍教授認為從寒論治，尤其要深刻理解寒邪與足厥陰肝經在CP中的關聯，通過辨證論治有效治療CP。因此，根據寒凝肝脈兼瘀阻的病因病機綜合天臺烏藥散和芍藥甘草湯，并增加活血化瘀之藥，創制出了烏茴止痛方，在臨床上獨樹一幟。但CP癥狀繁復，病因病機十分復雜，臨床上應隨證化裁，方能保證療效。