公立醫院成本核算的現狀分析及改進策略

文/張鎣凈 （煙臺毓璜頂醫院）

引言：在新一輪醫改推動下，越來越多的成熟成本管理理論被應用到了醫院成本管理體系上，進一步豐富擴展了成本理論邊界，為公立醫院的成本核算體系建設提供了更多的理論借鑒，有效預防醫院成本浪費，規范其成本支出行為。同時，對公立醫院進行成本核算，能夠實現醫療資源的科學配置，從過去粗放的運營狀態向精細化方向發展，提高醫院對外界宏觀大環境的適應能力，助力其實現可持續發展。

一、醫院成本核算基本內容

醫院成本主要是在其開展社會醫療服務時消耗的必要物質資料和勞動力價值，這是衡量醫院工作能力和工作質量的主要指標，同時也能夠反映出醫院的物料消耗情況、醫療設備是否得到充分應用、醫院運營經濟效果是否達到目標等。通過對醫院成本內容的綜合分析，發現其成本核算主要內容包括：人員經費（基本工資、績效工資、社會保障費、補助費、醫療費等）、衛生材料費、藥品費、無形資產攤銷、醫療風險基金、固定資產折舊以及其他支出項目[1]。

二、公立醫院成本核算的現狀分析

（一）醫用耗材及設備浪費嚴重

在公立醫院的成本管理中，醫用耗材浪費嚴重是影響成本核算準確性、加大成本控制難度的重要因素之一。一方面，醫用耗材種類多、品牌多，且同一材料的規格也不盡相同，在使用過程中的專業性較強，并且單一性明顯，不能被重復應用。我們從某公立醫院的醫用耗材成本變化趨勢圖（圖1）上可以看出，其醫用耗材逐年遞增，管理水平并未提高，浪費現象尤為嚴重。

圖1 某公立醫院2016年-2020年醫用耗材成本變化趨勢圖

另一方面，醫療設備管理工作不到位。公立醫院對醫療設備的不科學管理無形中加速了醫用耗材的浪費，直接提高了醫療費用的支出。從公立醫院的醫療設備管理上來看，采購時并未進行充分論證，尤其是大型醫療設備，沒有進行科室詢問和調查，對醫療設備缺乏動態管理機制，可能導致出現重復采購或漏采行為，這些都不利于成本核算的順利展開，再加上日常使用過程中存在的不規范行為，可能會縮短設備使用壽命，提高設備運營成本，引起成本核算的紊亂。

（二）成本核算方法待優化

為減輕成本核算壓力，部分公立醫院在進行成本分攤時，分攤指標較為單一，單純按照科室人員數量進行分攤，這直接降低了成本分攤的準確性。一方面，公立醫院的資金來源除了財政撥款外，還存在經營所得、自籌資金，但在進行成本核算時并未完全區分二者在醫院總資產中所占比例，難以進行準確成本分析。另一方面，DRG 病組成本核算不完善。DRG 病組核算是公立醫院近些年著重引進的項目，在應用方面還不成熟，但從實際運用情況上來看，其核算由病人所住科室進行，但如果存在轉科病例，其成本就無法在之前科室成本中體現，或會造成該科室成本重復核算或核算遺漏，不利于醫院準確分析科室DRG病組成本效益。

（三）成本核算信息化建設不足

公立醫院成本核算涉及廣泛，且數據量大，需要發揮現代先進信息技術的輔助作用，通過公立醫院的不斷努力，也形成了相應的成本核算和管控系統，就其日常運行來看，還存在諸多需要完善的地方。

其一，醫用耗材追溯管理不完善。現有信息系統上的耗材領用與使用存在脫軌，沒有形成可追溯管理的價值鏈條，耗材信息采集程度不夠，中間存在管理空洞，這就導致耗材周轉率不高，且可能反作用到醫院的采購上，致使其采購成本增大，信息局部周轉，采購、庫存管理、物流、領用反饋等無法形成全周期管理。其二，DRG 病組核算壓力大，系統自動化程度不足。上述對DRG 病組成本核算問題進行了簡單敘述，這里主要講述DRG 病組在成本核算系統中的難度。因為DRG 病組工作量大，且其日變化頻率大，系統自動化處理程度還有待提升，同時對數據的橫向、縱向對比也有待完善，且成本核算系統與其他系統間的對接深度不夠，信息交換滯后，無法第一時間獲得最新成本內容，大大降低了成本控制效率[2]。

（四）預算管理工作明顯不足

預算管理是抑制成本支出的重要手段，是成本核算的基本預測與參考，近些年醫藥價格和醫院費用支出均在上漲，公立醫院的預算管理也需要變動調整，簡單的小修小補根本無法發揮預算管理的約束作用，從公立醫院當前的預算管理工作來看，其多以上一年度預算基礎數據為參考，結合當地衛生行政機構的政策要求進行預算編制，沒有充分考慮市場上的諸多變動因素。尤其是自新型傳染性疾病開始以來，公立醫院的收支變化不穩定，在這種情況下，完全參考以往數據，只會導致醫院收支不合理行為繼續延續下去，最終反噬到預算管理上，直接降低預算管理權威性，無法對醫院的成本核算與控制起到積極作用。同時，公立醫院作為事業單位的一種表現形式，財政撥款預算收入占醫院總預算收入中的大頭，一定程度上也降低了公立醫院對預算管理工作的重視程度，無法彰顯預算管理真正價值。

三、公立醫院的成本核算改進策略

（一）強調醫用耗材及設備精細化管理

針對公立醫院醫用耗材浪費嚴重的問題，公立醫院可從實行動態化管理、進行成本效益評估等方面提高醫用耗材利用率，為成本核算提供直觀準確的數據。首先，啟用醫用耗材價值動態化管理。公立醫院醫用耗材盈利能力會伴隨其資產價值的減值而逐漸削弱，主要表現在折舊計提上，而對醫用耗材價值的動態管控，則需要從采購階段就進行優化，這也是后續庫存管理、耗材配置等環節的重要先驅工作。為避免醫院出現盲目采購、重復采購行為，其采購項目組在確定采購內容時，必須以現有的庫存量科室消耗量為參考，對需采購的醫用耗材和設備等進行科學論證，保證采購合理性和價值性，通過醫院耗材管理平臺、物流管理系統等的數據，反映耗材情況，并分析其使用和增長速度的合理性，確定具體采購內容后，建立相應的供應商評選記錄，對其耗材供應資質進行審核，確定長期合作對象，當然即便確定了長期供應商，也要進行半年度或年度資質審查。在后續驗收入庫階段，需嚴格掃碼入庫，動態更新物流系統數據，實時表現耗材狀態，包括領用和歸還等環節，提高醫用耗材的周轉率和使用率，也是控制成本增加的重要手段，為成本核算提供準確消耗數據[3]。

其次，對醫療設備使用情況進行成本效益評估。公立醫院的成本效益評估工作往往局限于經濟效益評估，但實際上成本效益評估與醫院的社會服務質量、社會效益等都息息相關，能夠為決策者提供真實的運營信息，使其科學籌劃，達到抑制成本費用過快增長的目的。醫院可從經濟效益指標、技術狀態指標以及社會效益指標等方面構建成本效益評價體系，確定權重系數，客觀評價公立醫院的成本情況，為成本核算提供數據基礎。

（二）優化醫院成本核算方法

成本核算方法選擇是否科學決定醫院成本核算是否準確，公立醫院必須選擇與自身經營規律、資產狀況深度契合的成本核算方法，才能保證醫院的成本核算質量，基于此基礎上開展醫院其他統籌規劃工作。首先，完善醫院成本分攤參數和分攤方法，進一步提高成本核算的準確性。例如，在對科室成本進行分攤時，可在原有三級分攤基礎上，增設四級分攤，將無法劃入到具體科室的公共區域成本內容歸集到公共成本中。

其次，積極探索DRG 分段核算，以此加強成本核算的完整性和準確性。公立醫院必須持續建設和完善DRG 智能化，以科室病人為中心，尤其是針對轉科的病人，必須以其住院科室進行DRG 分段核算，結合病組收入和成本情況與轉科科室間進行配比分攤，及時獲得虧損病例信息，并進行動態追溯，找準其根本原因，分析其是屬于政策性虧損還是運營性虧損，選擇合適的對策進行管理，如政策性虧損的DRG 病組，可通過降低虧損水平和占比進行優化；運營性虧損的DRG 病組，可通過實現盈利和限定時間進行優化。

（三）強調醫院成本信息系統建設

公立醫院每天都會產生大量的成本數據，要想及時傳遞有價值的成本信息，就必須借助以大數據、云計算等為代表的互聯網技術，發揮成本管理信息系統的載體作用，將歸集來的數據與醫療工作流程、臨床路徑等結合，達到持續改進工作質量的目的。

第一，醫院必須據實建立與自身情況深度契合的成本核算管理系統，強調從物資申領到使用等諸多關鍵流轉環節的追溯管理，實現系統數據的無差別傳遞。根據醫用耗材規格進行標準化管理，利用HIS 系統，明確醫用耗材的庫存量、單價以及基本的編碼、名稱等信息，實現掃碼查詢，并與系統中耗材使用的成本消耗進行連接，實現材料領用、歸還甚至是報廢的流程閉環管理，形成規范的耗材運用流程[4]。第二，持續更新建設醫院采購系統，根據成本核算系統中醫用耗材的數據反饋，找出耗材規律，科學控制庫存商品，尤其是保質期短、質量要求高的藥品，提高庫存周轉率，反芻到采購上，不斷提高科室成本基礎信息填報的準確性，利用現代信息技術加深科室部門間的合作交流，尤其是與財務科的溝通，保證成本數據的時效性，提高業務、財務的耦合度，充分挖掘業務成本數據對醫院臨床的應用價值，穩步推進公立醫院成本精細化核算發展進程。

（四）健全醫院預算管理機制

健全的預算管理機制能夠幫助公立醫院達到提前預測成本費用的目的，便于醫院控制成本支出，保證日常的經營效益，針對公立醫院預算管理中存在的問題，筆者建議從如下方面進行優化：

第一，保證預算管理與公立醫院目標的一致性，主要體現在預算編制上。預算編制是整個預算管理周期的先行工作，必須得到高度重視，獲得醫院高層、財務科室以及各職能部門的充分配合，以公立醫院發展目標為總指導，充分預測外界宏觀經濟市場的變化趨勢，結合現有醫療資源，反復衡量測算、不斷修訂形成。同時，負責預算編制工作的人員還要對年度國家醫療政策、醫療制度等充分關注，具備快速調整、修訂預算重心的能力，始終保證預算管理緊扣醫院戰略目標[5]。

第二，強調預算執行，并健全預算考核和激勵機制，發揮預算管理對成本支出的約束作用，輔助醫院不斷提高成本核算的準確性。醫院必須保證預算編制的剛性約束作用，嚴格按照目標預算執行，如若存在不可調節的預算超支行為，必須通過既定的預算調整程序，嚴禁出現不經過預算審批就進行成本支出的事項，一經發現，必須嚴懲。在設計預算考核體系時，必須做到兼顧醫院長短期目標、內外部評價、非財務指標與財務指標并行幾點基本要求，然而在實際設計中大多只考慮了其中部分要求。一方面，醫院可實行動靜結合的考評機制，對科室部門進行“有預算不超支、無預算不開支”的季度、月度甚至是周度考核，尤其關注考核過程，保證預算執行滿足預算目標的實現，例如臨床服務類科室預算考核，可將其服務質量考核與個人能力考核相結合，聯合平衡計分卡四維度，進一步細化其考核二級指標，提高預算考核的精確度，如表1 所示。

表1 臨床服務類科室預算考核指標及權重分布簡示（參考）

四、結束語

綜上，在新醫改政策和越來越多的民營醫院涌入醫療市場的雙重作用下，公立醫院看似堅不可摧，實際上也遭遇了越來越大的生存壓力，盡管公立醫院收入仍保持每年不斷增長的趨勢，但從成本角度來看，其漲幅遠超于收入增長速度。

通過本文對相關內容的闡述，發現公立醫院的成本核算還存在如下問題：醫用耗材浪費嚴重，加大成本支出；成本核算方法選取不科學，不利于成本歸集；現代化的成本核算手段缺失，成本核算準確性有待考察；醫院預算管理有待優化，其對成本的約束作用并不明顯。結合公立醫院實際經營，也從如下角度提出了成本核算優化建議：規范醫用耗材管理，從采購環節入手，保證醫用耗材存量和運用與醫院實際需求吻合，避免成本占用；優化醫院成本核算方法，強調成本分攤的準確性；積極利用現代信息技術，構建成本核算系統，加大與醫院其他資源管理系統的連接，實現成本數據交互處理；強調預算管理對成本支出的約束作用，保證預算管理剛性約束。公立醫院要想保證持續運轉，獲得經濟收益，實現持續發展，就必須正視自身成本問題，積極應對政策改革和環境變動，實現降本增效。未來關于公立醫院成本核算相關的理論和實踐只會越來越多，醫院必須不斷學習，堅持創新，革新成本核算之路。