公立醫院內部控制管理探究

劉洪梅

有效的內部控制管理建設能夠促進醫院合規化高效運行，達到防范經營風險的目的，保證醫院資產的安全、完整及有效利用，為各項方針和財經法規的貫徹執行提供重要保障。通過識別業務和經濟管理中的重大風險，并建立關鍵控制措施，能有效防范財務風險、管理風險及廉政風險。國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見中明確指出完善內部控制制度是提升公立醫院高質量發展新效能的重要措施之一。本文將分析內部控制的含義和作用，內部控制工作開展的現狀和問題，并提出公立醫院內部控制管理的實施方案。

內部控制的含義和作用

內部控制的含義 美國審計準則委員會（ASB）《審計準則公告》中指出：內部控制是在一定的環境下，單位為了提高經營效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達到既定管理目標，而在單位內部實施的各種制約和調節的組織、計劃、程序和方法。

內部控制的作用 內部控制的開展，需要醫院各部門的重視、配合、參與，整個實施和開展過程會付出一定的成本，如信息化建設、人力資源的投入。但如果不開展內部控制管理工作，沒有完善的規章制度和標準有效的流程化建設，醫院各項業務一定會出現效率低下，甚至會出現舞弊的風險。通過內部控制建設，醫院財務信息將更加真實、完整。通過信息化的風險控制手段，減少手工操作失誤風險，有效防范廉政風險，真正促進醫院提質增效。

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確指出，完善內控制度與健全運營管理體系、加強全面預算管理、健全績效評價機制是提升公立醫院高質量發展的新效能。通過加深業務部門對內控建設工作的認識，主動開展本端流程業務的專項自查，結合內部審計意見，識別出關鍵重大風險、關鍵流程，并以此為重點積極采取風險規避、風險對沖、風險補償機制等風險應對策略。充分運用審計監督部門的內部控制評價報告，持續開展全面的風險評估，不斷夯實內部控制薄弱環節。通過關鍵崗位輪崗制、加強財務內部授權審批控制，建立內部控制體系，提升預算管理、收入支出業務管理、合同管理、政府采購管理、資產管理、信息管理等業務管理的效能，實現防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險的作用。

公立醫院內部控制管理面臨的現狀和問題

內部控制管理理念不足或缺失 公立醫院相關管理人員多數是從醫務人員中選拔出來的，他們主要注重醫療業務的發展，缺乏足夠的經濟運營及財務管理知識，對內部控制的認識不強，忽視內部控制管理能起到提升醫療服務的質量和效率。內部控制環境整體薄弱，多數管理人員都認為內部控制管理僅僅是財務部門的事情，只需要做好資金安全性管理，單位有相關的管理制度就沒有問題。

內部控制體系不完善，缺乏相關的工作機制 多數醫院內部控制工作主要表現為財務部門在預算管理、資金資產管理方面開展的相關內控工作。黨政辦公室、院長辦公室、人力資源部、采購部、藥劑部等各類業務部門沒有充分參與進來，沒有形成日常檢查與專項檢查等內控工作機制。在開展風險評估時，對于互聯網醫院、科研項目等醫院發展創新及重點的項目管理控制不足，沒有全面評估相關的主要風險點、關鍵控制環節。針對高風險點也未能采取有效或長效的管控機制，沒有充分運用信息技術手段開展內控管理。由于公立醫院人員結構不穩定，一些關鍵重點崗位未嚴格執行輪崗制度，且部分崗位職責長期不明確，沒有流程責任人的概念，導致部分事項存在相互間的責任推諉，流程管理和控制執行不到位或無法執行。內控工作相關的監督考核與激勵評價機制不健全。

公立醫院內部控制管理的實施方案

內部控制管理準備及啟動階段實施方案 首先，需明確組織機構和職責。結合醫院最新的組織架構和人員設置情況，調整內部控制領導小組及工作小組成員方案，明確參與內部控制工作的相關部門職責。其次，確立內部控制工作考核機制。建議將相關部門開展內部控制工作的完成情況及質量情況納入部門績效考核指標。最后，搭建內部控制隊伍。組織各相關部門確定部門內控工作接口人員，內控接口人員需為部門業務骨干，輔助部門負責人開展部門的內控工作，并對部門內控接口人員開展內部控制工作培訓。然后開展內部控制工作啟動會。部署年度內部控制工作，結合各部門職責，討論并形成年度內部工作控制工作的目標及任務，實施計劃和內容。在準備和啟動階段還應充分開展賦能培訓。由醫院內部控制小組牽頭組織內部控制工作的賦能培訓，重點讓職工理解內部控制工作的意義，營造良好的內控環境，同時增強內控工作開展的能力。

內部控制管理組織開展階段實施方案 首先，組織醫院各部門對業務進行全面梳理，完善工作制度和流程圖。各部門需明確各類業務開展標準和范圍，規范流程，提質增效，對相關制度及時更新，確保業務活動有據可依，同時按標準模板規范制定流程圖。其次，組織各部門建立風險清單，各部門需梳理業務活動的主要風險點和關鍵環節、關鍵控制點及管控措施，重點關注影響資金資產安全的問題及關鍵權限是否分離，關鍵崗位是否輪崗，并按標準模板反饋風險清單，匯總各部門情況，編制內部控制手冊。內部控制手冊編制后可將手冊電子版上傳至醫院相關系統中（如辦公OA），以便于醫院職工查閱執行。再次，針對內部控制手冊面向職工開展賦能培訓。對單位相關人員就內控設計的基本理念、制衡方法、主要業務控制流程、具體操作要求等內容進行講解和培訓。下一步再開展流程制度遵從性測試，各部門是本部門內部控制建設和實施的責任主體，部門負責人及內控接口人員可考慮對本部門的重點業務月度開展制度和流程遵從性的檢查。最后，開展重點風險業務內部控制專項抽查，各部門是本部門內部控制建設和實施的責任主體，部門負責人及內控接口人員可考慮對本部門的重點風險業務一年內開展1-2項專項檢查。

內部控制管理問題整改和閉環方案 聚焦內部控制工作的目標定位，堅持邊學習、邊對照、邊檢視、邊整改，建立內控問題動態管理清單，實行臺賬式管理、項目化推進。針對內控檢查和風險評估中梳理的問題，建立的問題動態管理清單內容應包含整改部門、整改責任人、整改措施、問題閉環標準、問題閉環時間，確保問題管理落到實處。每月組織問題清單的動態更新，對于新發現的風險問題和隱患及時納入管理，對于已閉環的問題做好標識，確保清單的準確性和實時性。應建立問題清單的分類管理，可按照預算、收入支出、政府采購等不同業務分類，也可按風險程度進行分類，便于問題管理清晰化。建立定期匯報機制，可按月組織內控工作小組會議，由問題責任人對問題跟蹤管理的進度以及重難點問題進行匯報。

重大風險事件、內控問題需建立起長效管理機制。首先，應加強制度建設，促進科學管理，業務規范，通過建立內部控制管理修正機制，解決制度缺失、制度不規范的問題。根據單位編制的《內部控制手冊》中出現的風險點，逐步修訂院內相關制度，從采購業務、預算業務、收支業務、合同管理等方面對工作進行規范，建立起科學化、標準化、規范化和制度化的長效機制，切實做到工作有規范，檢查有依據，考核有標準。其次，要推進內部控制信息化平臺建設。針對識別的關鍵風險，通過信息化技術替代手工化操作，避免人為操作失誤風險，不斷優化單位的各類信息軟件，盡量實現內部控制關鍵控制點嵌入醫院信息系統；實現多系統標準化數據路徑，加強信息集成化建設，實現主要信息系統互聯互通、信息共享。以醫院的合同業務內部控制舉例，一是應健全合同管理制度，在制度中明確合同歸口管理部門及各參與部門崗位職責權限；二是應在醫院建立合同管理數字化信息平臺系統，一套規范、高效的合同全生命周期管理系統。該系統應嵌插合同準備、合同訂立、合同審批、合同執行進度管理、賬務付款管理等關鍵環節的控制功能。

編制年度內部控制報告 每年度應高度重視內部控制報告的填報工作由內部控制工作小組組織各相關部門研究總結內部控制工作開展情況。內部控制基本建設情況報告應包含：內部控制機構設置與運行情況；內部控制工作的組織實施情況；內部控制制度建設與執行情況；內部控制評價與監督情況。內部控制機構設置與運行情況應重點審視“三重一大”集體決策制度是否完備，是否有符合現代管理要求的公立醫院治理結構及內部組織架構，是否形成科學的決策機制、執行機制和監督機制，確保醫院管理目標的實現。內部控制工作的組織實施情況應重點總結是否設置內部控制領導小組及工作小組職責，工作職責是否明晰，是否建立了部門間的內部控制及溝通協調和聯動機制。內部控制制度建設與執行情況，應重點回溯是否有較為健全的財務管理、采購管理、資產管理、醫療管理、審計管理等方面的規章制度，執行是否有效；是否按照上級文件精神不斷完善內部控制制度。內部控制評價與監督情況應總結：現有內部控制評價標準；各內控建設部門根據全年內控工作開展情況；結合重點領域關鍵環節控制情況開展自評情況；審計部門在開展相關專項審計識別的問題和風險個數以及問題解決閉環情況。組織各部門以能夠反映內部控制工作基本事實的相關材料為支撐，按照財政部門發布的統一報告格式編制內部控制報告。通過內部控制報告的填寫，針對風險業務管控查漏補缺，充分發揮內部控制在提升單位內部治理水平、規范內部權力運行、促進依法行政、推進廉政建設中的重要作用。

內部控制工作的評價與監督 內部控制評價工作應明確牽頭實施部門，一般可為單位的審計部，各內控建設部門負責本部門內控評價工作，組織開展內部控制設計有效性評價和內部控制運行有效性評價，加強分析，推動整改。堅持問題導向，加強對內部控制重點、難點問題的分析及評價結果的應用。內控評價牽頭部門根據國家相關制度要求制定本單位內部控制評價標準。內控建設部門根據全年內控工作開展情況，結合重點領域關鍵環節控制情況，開展自評，審計部門對個別可能存在的內控缺陷進一步核實，最后匯總評價。評價內容可包括：一是對標制度，開展自查。內控建設部門對《公立醫院內部控制管理辦法》中關于風險評估需重點關注的內容進行自查，主要包括單位層面5大類別15項重點關注內容、業務層面12大類62項重點關注內容是否已嚴格按照各項規定嚴格執行，是否有需要持續完善的。二是評價風險識別是否全面，針對關鍵風險點是否建立有效的防控措施。可根據《公立醫院內部控制管理辦法》的相關要求，結合內部控制手冊中梳理的業務層面的風險點、關鍵環節、防控措施，評價單位是否存在重大內部控制缺陷。