探索醫保控費下的公立醫院成本管理方法

李洪波

在“醫療保險”控費的大背景下，醫療費用的控制成為公立醫院必須高度關注的問題。公立醫院要根據自身的實際發展情況，進行全面地考慮，以在構建現代醫院管理體系的基礎上，構建一套成本核算體系，從而更好地進行成本控制，進而為醫院的運營和發展打下堅實的基礎。然而，公立醫院是我國醫療機構的主要組成部分，在醫療保障控制費用中肩負重任。因此，對公立醫院的醫療保險費進行有效的管理已成為一個迫切需要解決的課題。

什么是醫保控費

醫保的支付方式主要有總額預付費和單病種付費兩種。醫保控費是指醫院對各種疾病所做的一種定額工作，例如，醫院要按照病情的輕重，將費用劃分為不同的價格階梯，然后由醫保進行報銷。按照我國有關政策，明確提出了要加強對醫療保障工作的支持，并提出要建立以院長為核心的醫保管理委員會，從而完善醫療保障制度。醫療保障制度包括醫院、行政部門和科室三個方面。總體的建設內容要與醫保管理工作結合起來，同時也要把它和醫療行政部門分開。

當前我國醫保存在的問題

支付方式不合理 目前，我國的醫保報銷模式主要有兩種：第一種是提前支付方式，即根據服務過程中的每一個項目的費用總額來支付，第二種是根據總額預算、病情輕重、護工的費用總和來進行后續的支付。總額預算是目前臨床上最常用的一種支付方式，對超出預算成本的費用，醫保機構不予賠償，這就是醫院的損失。這種支付方式有其自身的優勢，如：能夠有效地控制醫院的醫療成本，提高其服務品質，但在實施中也存在著一些缺陷，給醫院帶來了一些消極的影響，同時也會按照醫保的支付標準來調整服務。就目前情況來看，這種付費模式尚未得到社會各界的普遍認同，已成為制約醫院健康發展的重要因素。

醫保基金結余吃緊 由于我國的人口老齡化程度越來越高，醫療技術水平也在不斷提高，因此，在醫療技術改革的基礎上，醫療費用也隨之上漲，且許多地區的醫療機構結余非常緊張，這使得醫保基金處于入不敷出的狀態。這就要求醫療保險控制費用，它不僅是醫院生存和發展的必由之路，也是醫院生存和發展的根本。

公立醫院成本管理的意義

公立醫院是我國最大的公共衛生機構，其服務水平高，資源豐富。但由于歷史的原因以及不健全的管理體制，使得公立醫院蒙受了巨額的經濟損失，從而造成了高額的醫療成本。通過對公立醫療機構進行成本管理，實現了資源的最優分配，從而減少了醫療費用，進而提升了服務的品質，同時也增加了居民對醫療服務的信任度和滿意度。而對醫保基金而言，進行費用管理則是完成醫保保費收入目標的一項重要措施。

公立醫院成本變化趨勢

人力成本增加 隨著我國經濟的發展，人力資源的價格不斷上漲，這對我國公立醫院的成本管理產生了很大的影響，同時也加大了醫療費用的管理難度。我國公共醫療費用的增長是其中最為引人注目的一項。

管理成本增加 管理成本是醫院在經營活動中采取的各種管理手段所產生的費用。例如，信息化的建設，臨床路徑的實施，護理的服務等等，這些都是要計入管理費用的。無論是術后的感控管理，還是術后的預約管理，都將使醫院的管理費用上升。

材料成本增加 在醫院使用的橡膠輸液管、輸氧管、各種導管等都是材料成本。醫院里的很多東西都是一次性的，像是手術袋、各種吸引器等等。一次性的耗材比較昂貴，這就導致了醫院的耗材成本上漲，故對耗材的管理也是十分必要的。

高成本物品取代低成本 傳統的針型膠帶通常都是從一塊大膠帶上撕下的，這類膠帶的價格相對便宜，而大多數手術用具都是一次性的。另外，由于測試方向的不同，測試儀器的費用也各不相同。在測試費用中，試劑的費用占比較高，而植入材料的費用也相對較高，這使得測試費用整體上升。

我國公立醫院成本控制的內容

公立醫院的成本可以分為兩大類，第一類是運營成本，包括：人工費用、行政費用、物資消耗費用。第二類是患者的花費。患者的成本費用是不可控制的，但也要根據具體的情況和項目內容來支付，如果這個過程中，在醫院的消費超過了真實的費用，那么這個過程中發生的費用，也要納入醫院的成本范圍。

當前，我國公立醫院改革的目標主要有：藥品累積、費用上漲、檢驗標準和服務費用四個方面。病人所付的錢也被算在服務的范疇內，而這些錢中有很多都變成了醫療費。我國公立醫院的成本管理主要包括人工成本、材料成本與試劑成本，然后是藥品成本、平均成本與重復費用，最后才是資產成本。

醫保控費背景下醫院合理控制成本的主要措施

為解決以上問題，醫保部門已給出了醫療保險賠付等有效對策。醫保監督支出可以有效地降低不合理費用的產生，遏制資源浪費，對有限的醫保基金進行控制，同時可保證病人的個人負擔在可承受的范圍之內，使病人可以接受。對于公立醫院來說，“醫保控費”的主要目的不在于控制醫療費用，而在于對有限的醫療基金進行合理的使用，提高醫療保險的使用效率，同時加強醫院的抵御風險的能力，盡可能地減少一切損失。

在我國醫療保險制度改革的背景下，醫療機構必須對自己的醫療費用進行合理的管理，才能走上健康的軌道。在對醫療機構的成本控制進行優化時，必須以嚴格、精確的成本管理為前提，從而才能持續地減少費用，同時，也要強化醫院的管理制度。在醫院管理中，要根據自身的實際情況，綜合考慮其正常運作所需要的費用，并采用先進的經營方式，以減少工程造價。目前，在我國的公立醫院中，比較普遍地采用了以下幾種方式來控制成本：

DRG付費方式 DRG支付方式是由國外首先提出的，后來在許多國家得到了推廣，也為許多國家的衛生主管部門所熟悉和探索。這種付費模式可以激發醫療機構的積極性，并減少醫療費用，改善療效，從而減少病人的住院天數。DRG既是一種管理手段，又是一種客觀的醫療質量分析手段，能有效地管理與評估醫療質量，從而有助于提高醫院的績效管理水平，進而加速改革發展。這種付費模式既能減少患者的就醫成本，又能在醫院的經營過程中起到重要作用，且具有很強的表現力。

降低采購成本 醫療設備是一種特殊的設備，與市面上的其它設備相比，它具有很強的專業性。在醫療器械領域，由于存在著不對稱的市場信息，需要構建供應鏈系統來有效地為公立醫院節約資金，并控制成本，以減輕融資壓力。在供應鏈層面上，要對技術進行優化、創新，并對采購中出現的問題進行及時的梳理，以提高采購的效率，從而減少二次費用的產生。醫療機構的采購方式的優化依賴于科技的進步，對于醫院而言，如何有效地控制采購費用，是提升其采購效益的關鍵，而供應鏈的優化則是其發展的必由之路。

信息化建設工作 醫藥衛生體制改革的一個重要方向是信息化建設。在網絡環境下，要進一步加強醫院的信息化建設，使之適應目前的實際需要和發展的需要。在醫院進行信息化建設的同時，還可以作為一種成本控制的重要方式，并使醫院在成本控制方面得到更大的提高，從而使工作過程更加簡單、更加有效。進而為醫院提供更好的決策支持，同時還能對風險進行嚴密的控制。

在醫保控費的工作中，醫院信息化建設的主要內容包括了醫院的各種成本標準和處方行為，同時還可以為醫院的改革工作提供數據支持，并根據員工的工作結果制定相應的獎懲制度。在信息化建設的同時，也可以對那些做得比較好的醫院給予一定的獎勵，以提高整體的成本控制水平，一旦出現問題，就會被發現，情節嚴重的，甚至會被吊銷資質。醫院信息系統的建立為醫護人員提供了便利，同時也增加了患者的舒適感、滿意度，進而提升了醫療服務的品質。

建立管理機構，落實管理任務 在行政成本上，單憑財政部門是不能達到相應的要求的。要解決這一問題，必須建立一個專門的機構，以達到成本控制的目的。要建立合理的經費管理組織，需綜合實施各項費用控制措施，并對各項費用實行問責制，與此同時制訂獎懲辦法。

直接比例法的應用 直接比例法的應用不僅是對醫療費用進行控制的最直接手段，而且是對醫療費用進行有效控制的重要手段。這些方法經常被用來控制藥物的價格。新“醫改”實施后，將藥品銷售收入納入成本核算，因而制定合理的控制比例及對應金額是十分必要的。

精細化管理 為了更好地控制費用，公立醫院必須改進其經營管理。通過對衛生服務的分析與組織，可以找出存在的問題與浪費。要指出的是，精細化管理并非是為了減少服務品質，而是對服務手段與流程進行優化，以提升病人的醫療品質。

規范醫療行為 在公立醫院里，存在著許多不合法的現象，這些現象造成了不必要的成本上升。為此，必須加強對醫療工作的規范化管理，需從醫療程序、規范醫療行為和質量監管三個方面入手。這樣既能避免不必要的醫療開支，又能保證市民的健康需要。

自我管理 公立醫院的成本控制不能完全依賴于外部的監管與規范。公立醫院應主動行使其自主權，改善其內部管理，并運用信息化手段、ERP等管理軟件，從而對其進行全方位的管理，進而以達到降低浪費、提升效益的目的。

提高醫務人員成本管理的認識，做好成本核算工作 在醫療保險控費的大背景下，既需要財會人員的專業知識與能力，又需要全體職工強化成本管控與經營意識。其一，要認識到醫院各方面的成本管理對于醫院的長期發展具有十分重要的作用，且要積極、主動地參與到日常的成本管理工作中來，從而促進全體職工樹立以人為本的管理思想。其二，在醫院的日常財務管理中，要強化內部的成本核算，使其更好地利用成本和資本，并制定出相應的收費規則，積極地對所建設的收費標準進行總結，從而把它融入到醫療服務系統之中，進而確保醫院的收費過程標準化。其三，加強對醫院核算工作的監督與控制，并促進醫院的各項收入“全入賬、細致化入賬”，以杜絕壞賬的發生，從而防止醫院多收費、亂收費。最后，要實現資金的統一管理，目前的資金的發放要按照規定的程序來進行，且在醫院的發展和經營中，要根據具體的資金預算，從而合理地安排和分配資金。

合理制定控費計劃步驟 在醫保控費背景下，醫院合理控制成本的主要措施之一是合理制定控費計劃，制定控費計劃需要遵循以下步驟：第一，收集相關數據：醫院需要收集近年來醫保基金使用情況、患者就診數據、醫療費用構成等信息，這些數據將為制定控費計劃提供基礎。第二，分析現狀和問題：對收集到的數據進行分析，了解醫院在醫保基金使用中存在的問題，如醫療費用增長過快、支付方式不合理等。第三，制定控費目標：根據分析結果，明確控費目標，如降低醫療費用增長速度、優化支付結構等，同時，要將控費目標分解為具體的指標，如每床日費用、人均住院費用等。第四，制定控費策略：針對現有問題，制定相應的控費策略，這些策略包括規范醫療行為、優化資源配置、實施臨床路徑管理等。第五，制定實施方案：根據控費策略，制定具體的實施方案，其包括責任分工、時間表、考核指標等，且實施方案應詳細、具體，以便于各部門和科室按照要求執行。通過以上步驟，醫院可以合理制定醫保控費計劃，有效控制成本，提高醫療服務質量和效率，實現醫保基金的合理使用。

科學推進控費手段 為了降低成本，改善醫療服務質量，必須強化公立醫院的成本管理。由于公立醫院具有非營利性、社會性等特點，很多公立醫院在進行費用管理時，往往采取嚴厲的行政手段，雖然這樣做可以在短時間內達到一定的削減效果，但這些做法違背了市場經濟發展的基本原則，使得醫療服務計劃的執行變得困難，同時也影響了醫護人員的工作積極性。因此，除了運用行政和制度的方法來強化成本控制之外，還應該更多地重視經濟手段和市場導向的作用，而不僅僅是單純地把精力放在醫院耗材的消耗上，還要強化與醫療服務的收費方式、總額等方面的協調和交流，從而讓成本控制工作在一個比較平穩、積極的氛圍下進行，進而提升成本控制工作的質量。

優化控費治理體系，提高控費具體質量 政府財政部門不但要負責控制支出，而且要執行各項醫療衛生計劃及醫療服務。為此，構建并優化企業的成本管理系統是十分必要的。要構建成本控制系統，既要強化醫院成本管理，又要強化內部審計、獎懲等配套機制。另外，在評價過程中，除了要關注費用控制的效果，還應將病人、家屬、社會支持等外部環境因素納入考量。搞好成本控制，既是降低成本，又是調整醫療服務結構，從而改善醫院內部管理，進而提高整體服務水平。

總而言之，費用控制是一項較為系統化的工作，所有的工作都離不開費用控制。因此，每個環節都必須引起有關部門的重視，并加以關注，共同努力，從而把項目的造價控制工作做好，進而醫院才能健康的發展，才能立于不敗之地。