DRG付費模式下公立醫院績效考核存在的問題及對策

朱國東

基于DRG的支付方式在提高醫院競爭能力的同時，也對醫療服務提供行為造成了直接的影響，會對醫療成本、服務質量、資源分配等造成約束與抑制。為改善公立醫院與醫療保險之間的緊張關系，本課題擬對我國公立醫院實行DRG付費模式的含義、實施DRG付費模式的作用和當前公立醫院在自身績效考核方面亟待完善的問題進行剖析和反思，并提供相應的解決對策，以期對我國公立醫院績效考核機制的進一步完善，促進我國公立醫院整體健康發展提供借鑒，從而起到推動我國公立醫院績效管理水平不斷提升的目的。

隨著“新醫改”的實施，我國居民醫保參保人數逐年增多，醫療費用也在持續增長，面臨著龐大而復雜的參保數據，按病種付費模式將成為未來大醫院結算的主流模式。DRG支付模式（（總住院費用）=（每位患者的平均住院費用/所有患者的平均住院成本）×醫院基礎費用×（基于疾病困難系數CMI）），即按照病人的病情分級，綜合考慮多個危險因素，制定相應的應對策略，并將病人分為多個診斷組，以DRG為基礎，對不同病種的病人開展服務質量評價。與傳統的收費模式相比，按DRG支付模式下的醫療費用超額和醫療費用結余，都要由醫院做好相應的處置，目的是為了激勵大型公立醫院主動降低醫療成本，提升醫療服務品質。但在現實生活中，許多醫院仍還在使用教傳統的付費模式和服務觀念，若不能對其進行正確的調整，勢必會對醫保制度的正常運行產生不利影響，所以，公立醫院應該對按DRG付費模式的實施給予足夠的重視，這樣才能保證醫保付費模式在醫院內的有效實施。

DRG的含義簡述

從實質來說，DRG就是一種將患者年齡、疾病診斷、并發癥發展，患者疾病診斷方式、群的建立和利用，以及資源轉化和消耗等分類的信息體系。從理論上講， DRG涵蓋了所有的急診住院病人，但是只有那些因為診斷、治療方法等原因導致的病人，才能納入DRG支付范圍。對于普通門診病人、康復病人、重癥病人、精神病病人，以及其他同類癥狀與相關醫療手段的病人，其治療效果與意愿消費效果存在很大差異。根據疾病的診斷、治療方法、并發癥及并發癥、患者的年齡、住院時間等因素是進行傳染病診斷組實施分組的原因。而按DRG支付標準則進行健康醫療保險的給付則是以DRG分類作為支付依據，并根據其類別特征，對各類別的付費對象進行合理劃分，并根據其打包價值對醫保機構實施評價性收費，并實施“超額自給、超額留存”的補償機制。醫院設備的利潤，是與它所付出的努力相聯系的。

公立醫院開展DRG付費模式的作用

提高醫院醫療綜合服務效能 隨著 DRG付費政策的頒布和實施，政府和病人對基層醫院的重視程度大大提高，并加大了基層醫療機構的資金投入，使基層醫院也能獲得超一流的設備儀器資源與專家資源，不僅提高了基層醫院的整體診療水平和設施配置使用能力，還提高了醫院的整體收入，拓展了業務的范圍和廣度。這也讓各大醫院減少了對基礎病的診治精力，將更多的精力用在研發和解決一些疑難雜癥的良好治療方法上，從而為人民的身體健康保駕護航。

推進分級診療體系推行完善 DRG付費制度的最大意義是使同一疾病在大型公立醫院和基層公立醫院實行同質化管理，使病情輕微的病人在基層醫院接受治療，而重癥病人在大型及其以上的公立醫院接受治療，從而更好地實施分級診療。這不僅可以緩解大醫院的醫療負擔，也可以提高基層醫院的經濟效益，減少病人的花費，讓病人得到更好的治療，從切實滿足少花錢、少花時間、治好病的民生需求。

提高醫療工作效率和衛生服務水平 按DRG 支付模式進行治療費用支付，可以在控制總額的基礎上，對醫保支付方式進行優化，根據疾病類型，采取不同的分值來確定支付的醫療費用限額，并且在支付比例上也會有差別，這使病人的醫療成本得到了顯著的減少，減輕了醫保工作的負擔，也符合了國家醫療制度改革的有關要求。醫院的工作人員從醫療費用的有關數據出發，對病人的診治信息進行了分析，并對其發展趨勢和形勢進行了分析，以此來評價醫療手段和方法的有效性、針對性和合理性，并對影響因素進行深入的分析，進而提出相應的改善措施，提高醫院的醫保工作的質量和效率。

DRG付費模式下公立醫院績效考核存在的問題探討

欠缺與醫保DRG付費模式相結合組織結構 在DRG付費的基礎上，公立醫院應對現行的住院費用支付組織結構進行變革，并注重不同部門之間的協作。但是，在目前階段，一些公立醫院仍然受到傳統住院費用支付管理方式的制約，仍以追求經濟效益和相關經濟指標為中心，沒有能夠按照DRG支付改革的要求，建立嚴密的DRG付費組織結構，同時也并未及時健全相應的工作制度，使得各個科室的醫護人員存在對DRG的績效考核認識還不夠深入。長期下去，將造成醫院內各部門“各自為政”的局面，不僅不能有效發揮出DRG付費模式的功能和作用，還會影響到醫院的正常運行。

成本監管控制意識低下 長期以來，我國公立醫院在發展過程中，常常忽略了成本管理，也沒有意識到成本控制的重要性，現有的成本會計體系也因存在對成本控制的認識不足而無法發揮其應有的效益和價值，無法真正實現降本增效的作用。對公立醫院實行成本核算管理，是能夠改善醫院整體衛生服務質量，最大限度地發揮醫院醫療資源作用的一種有效手段。但就當前來看，一些公立醫院仍存在著較嚴重的資源浪費現象，醫務人員在平時的工作中并沒有注意到如何節省費用而節約成本，導致成本管控效率低下，不利于醫院長久發展。

信息化技術使用和建設程度不夠 目前，醫院推行DRG付費的主要先決條件是信息化技術手段，這也是公立醫院成功開展績效管理考核的必備依據，在國務院和衛健委的有關文件中，也對各級醫療衛生單位提出了加強醫院信息平臺建設的要求。但是，按DRG支付模式需要的數據量更大，而且醫院的績效管理評估工作涉及的領域很廣，且所涉及到的運營部門也很多，包括所需要的指標也比較多，這就需要有真實、完整且詳細的數據作為支撐，這就給公立醫院的信息化建設提出了更高的要求。沒有科學、完整、有效的信息數據源，就不能對醫院DRG付費模式的落地和退關，以及醫院DRG付費管理進行科學的信息引導。

業績考核標準設置不合理 考慮到當前國內對DRG付費模式的研究和應用才處于起步階段，許多醫院當前仍然采用較為傳統的績效考核指標，如病床使用率、人院率、出院率，平均住院天數，以及死亡率和次費用等指標，與醫療保險付費方式的契合度不高。另外，部分公立醫院在對內部部門業績展開考核時，一般都是以總的經濟利益、工作量來衡量，而把扎實的技術水平、儀器設備和先進的技術方法等作為第二考慮。更重要的是，許多科室甚至都會存在故意不接收那些有難度病人的情況，以求降低平均住院時間，這就意味著，醫院已經失去了治病救人的實質開展目的和意義。

淺析公立醫院基于DRG付費模式更好進行績效考核的有效路路徑

按醫保DRG有關規定健全績效考核制度 績效管理是公立醫院各項工作的重要組成部分，因此，必須建立與之相適應的組織結構，才能更好地實施DRG費用支付方式。

（1）加強組織保證。公立醫院要根據自己的實際發展狀況，建立相應的領導小組，以負責全面統籌信息、醫保和醫務等多個部門的工作，投入足夠的人力、財力和物力，從而全面增強醫院醫保數據的收集、分析、整理、運用等效率。同時，各部門要認清自己的責任，提高對DRG付費模式的了解，從而更好地管理和控制不必要的費用。

（2）加大監管力度。為確保醫保支付改革的順利實施，公立醫院應該主動地改變自己的管理思想，在醫保管理部門設立一個監督小組，并通過一個監督系統來檢查醫療費用的收支平衡，這樣醫院才能根據醫院的發展實際，權衡好醫院的總體發展目標與發展利益，制定出最優的績效核算方案，從而實現按DRG支付方式革新發展的要求。

（3）提高雙向交流合作積極性。在DRG付費模式的實施下，相關管理者不能只憑一己之力掌握績效考核與管理的執行情況，否則很可能會造成績效考核計劃與現實脫節。因此，應積極采取通過開展團建或培訓會等活動，采取一對一、一對多的溝通交流方式，充分獲取醫護人員的意見和反饋，借助雙方績效的溝通與交流，提高雙向協作積極性，從而促進醫院績效考核系統的持續改進和完善。

提高全院職工對DRG付費下績效考核的認識 通過對公立醫院全體醫護人員進行基于DRG付費模式展開績效考核的認識，使其與醫院全體員工的績效考核掛鉤，有助于提高醫務人員對成本的認識，從而積極樹立正確、合理的成本理念。此外，公立醫院的基本優勢在于其公益性，在其長期經營過程中，得到了有關部門的大力扶持，而忽略了對經濟效益的衡量，有些費用的投入并不注重產出，導致了醫療機構的收支嚴重失衡，所以，應積極將DRG付費的費用計算與醫院醫護人員的績效考核充分聯系起來，只有這樣才能更好地發揮醫療費用合理控制的作用。

加快信息化進程 在DRG付費模式的合理運用基礎下，公立醫院和結合自身發展實際進一步細化統計資料，并將財務管理系統、HIS系統以及成本管理系統和病案管理系統等有機結合起來，建構與DRG付費模式相適應的信息化績效考核管理平臺。同時，通過對按DRG餅組住院費用的成本進行分析，可以對公立醫院的醫療部門、醫療輔助部門、醫療薄弱部門，以及盈利部門等進行導向，從而實現對醫療資源的合理分配，增強醫院的核心競爭能力。

除此之外，公立醫院還可通過按需付費的方式，增強績效分配的透明性、直觀性，增強績效評估的科學性、公平性、有效性。只有如此，才能更好地對公立醫院的成本進行管理和控制。同時，通過建立DRG付費方式下的醫院績效考核管理信息化平臺，將DRG付費模式推廣到醫療預算、臨床工作、成本管理、績效審計等多項工作中，還可實現積極提高公立醫院臨床路徑的規范化程度，提升成本管理水平，且這樣一來，不僅能減少患者在醫院的治療時間，還能增加醫院的收入。在此過程中，也要注重對按DRG分組的診療計劃進行優化，以提升醫療技術水平，提升醫院的管理效能與服務水平。

建立科學合理的績效考核指標體系 績效評價指標是公立醫院績效管理工作中最主要的組成部分，所以，公立醫院在選取業績效考核評價指標時，必須以保證醫療技術為基礎，合理引入與DGR有關的評價指標，如 DRG組費用、人組率和CMI等，以保證績效管理的有效和可行。首先，公立醫院應盡可能地選取動態的評價指標，并且擴展指標評價的范疇；另外，該考核指標還是實施績效管理的基本條件，對該指標進行完善，保證該指標的合理，這有助于有關部門對本單位的工作進行監督和評估，為管理層的決策提供更加強大的數據支持，以此來提升醫院的整體管理水平。在醫療保險制度改革的大背景下，醫院的業績評價指標要遵循公平、公正、公開的基本原則，而績效評價指標的設定也要以國家有關的法律和政策為基礎，不能違反，這樣才能更好地體現出醫院的實際運作情況。在遵守公平、公正、公開的原則的基礎上，也要遵守客觀性和普遍性的原則，要全面、真實地反映出醫院的經營狀況，使績效管理的價值得到最大程度的體現。

綜上所述，目前，在醫療保險承受巨大壓力的情況下， DRG付費模式已成為目前各公立醫院持續健康發展的主要方向。我國公立醫院實現普遍采用基于DRG支付方式的績效考核手段與方法，既是一種新的補償方式，也是一種對公立醫院績效評價的重要手段，同時還是一種很好的理論基礎。在DRG患者住院費用支付模式下，公立醫院更應該與新的情況相適應，積極按醫保DRG有關規定健全績效考核制度，全面提高全院職工對DRG付費下績效考核的認識的同時，不斷加快績效考核管理信息化進程，并建立科學合理的績效考核指標體系，通過績效考核方式方法的不斷創新和完善，達到節省醫療資源、提高醫院管理水平和資源使用效率的目的，從而推動醫院可持續發展。