寶石CT前處置流程的優化對胃癌術前T分期的應用效果分析

摘 要：探討寶石CT前處置流程的優化對胃癌術前T分期的應用效果。選取甘肅省武威腫瘤醫院消化內鏡中心經電子纖維胃鏡檢查，病理證實為胃癌的患者176例，通過合理的前處置流程，行計算機X線斷層成像（CT）腹部平掃及多期動態增強掃描，系統分析影像學分期結果和胃癌腫塊影像學特征。以最終手術病理為標準，176例患者影像學分期中，T1、T2、T3、T4的準確率為89.36%、93.28%、96.57%、95.62%。在胃癌術前影像T分期中，寶石CT平掃及多期增強檢查，并施以合理的前處置流程，準確率較高，是臨床診斷和診療的重要依據。

關鍵詞：寶石CT；前處置流程；胃癌；T分期

中圖分類號：R735.2

胃癌是異質性和侵襲性非常強的惡性腫瘤，其發病率和死亡率在我國各種惡性腫瘤中位居前列，男性患者患病率較高，多發年齡在50歲以上。隨著精準醫學的發展，胃癌的精準TNM分期對治療方式的選擇有著至關重要的作用，對胃癌患者個體化治療及預后顯得尤為重要。目前臨床上有了更多新的胃癌診斷的醫學影像檢查技術，其主要包括：能量CT、CT灌注成像、IVIM、PET/CT、PET/MR等。但CT檢查依舊是胃癌治療前的重要檢查手段之一。隨著后64排CT的不斷發展和圖像分析軟件的開發，尤其以GE公司寶石能譜CT問世后，利用能譜CT分析工具對圖像進行分析，可通過多平面重建（MPR）及CT仿真內窺鏡技術觀察癌腫相關情況，并用能譜分析軟件獲得能譜曲線，利用能譜曲線斜率的變化等參數可對胃癌術前T分期做出精確評估。

胃癌患者增強CT檢查的成功率受多種因素影響，諸如檢查前與患者耐心的溝通、良好的呼吸訓練、胃腔充盈劑的合理選擇、低張藥物的注射、不同位置胃癌體位的選擇等。因患者緊張恐慌和呼吸訓練欠佳導致的患者在檢查過程中屏氣較差、屏氣不足，及胃鏡腔充盈欠佳導致的胃壁擴張不好等均對CT圖像質量有較大影響，會影響術前精準影像分期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省武威腫瘤醫院消化內鏡中心行胃鏡檢查，活檢病理證實為胃癌的患者176例，男103例，女73例，年齡38～72歲。

1.2 檢查前處置流程

患者檢查前禁食4 h以上。檢查前15～20 min口服800～1 000 mL溫開水，檢查前即刻在檢查床上口服200～300 mL溫開水。在口服溫開水前10 min推注山莨菪堿10 mg，以減緩胃腸蠕動。在患者平臥于檢查床后，詳細告知并訓練呼吸指令，屏氣較差的患者可安排家屬做好輻射防護后，在旁邊做輔助屏氣。醫護人員應共同完成此流程，以增加患者對順利完成檢查的信心。檢查前應詳細評估患者相關情況，并指導患者飲水和做屏氣訓練。

1.3 掃描參數

管電壓100～120" kV，自動管電流技術，螺距0.984：1，轉速0.6～0.8s/周，層厚與層間隔均為5 mm。采用標準重建算法或軟組織重建算法。于患者前臂靜脈團注碘對比劑（根據患者實際情況選擇，濃度300～370" mg/mL）、注射流速3～4 mL/s，對比劑用量60～85 mL。多期動態增強掃描，動脈期采用動脈智能追蹤掃描技術，門靜脈期在動脈期掃描結束后延遲30～35 s進行掃描，部分合并肝臟病變的患者應按實際情況掃描延遲期。

2 結果

按照 AJCC 胃癌第 8 版 TNM 分期指南176例患者CT影像學T分期中，T1期13例，T2期41例，T3期69例，T4期53例。與最終手術病理對照，176例患者影像學分期中，" T1、T2、T3、T4的準確率為89.36%、93.28%、96.57%、95.62%。

3 討論

3.1 能譜CT檢查在胃癌術前T分期的優勢

CT已成為胃癌術前分期的首選檢查手段，對準確判斷胃癌T分期具有重要意義[1]。寶石能譜CT技術（GSI技術）指在掃描過程中通過2種不同kVp射線的瞬時切換完成能譜成像，不但具有傳統CT的功能之外，還可以完成多參數成像，完成CT功能成像。

3.2 胃癌CT檢查流程的規范化使用

3.2.1 檢查前與患者的有效溝通

絕大多數胃癌患者對增強CT檢查存在疑惑，并對檢查有著非常明顯的恐懼。因而，在增強CT檢查前詳細告知患者需要準備和注意的事項、增強CT檢查技術的成熟性、檢查的目的及配合完成檢查的重要性，可讓患者在檢查過程中積極配合，從而得到高質量的CT圖像，以便于更好地用于數據分析，提高胃癌術前T分期的精準評估。王哲雋[2]的研究表明， 通過CICARE 標準化溝通模式可以將在溝通中難以進行量化的事物采用標準化以及流程化的方式來進行，從而使醫護人員和患者之間的溝通更加有效。因此，檢查醫生與患者之間有效的溝通是胃癌術前T分期精準評估的第一步，也是非常重要的一步。

3.2.2 胃腔充盈劑的合理使用

絕大多數胃癌患者的胃壁僵硬、擴張受限；充盈劑可使胃黏膜展平、肌層拉伸變薄，擴大腫瘤和正常胃壁的厚度對比，以便于更好判斷病變的相關情況。因此在檢查中，胃腔的充分擴張可有效提高術前影像學T分期的準確率。胃腔充盈劑在臨床檢查中主要包括水和氣體。水充盈方式多以檢查前15～20 min服用800～1 200 mL溫開水，使胃腔擴張、充盈。氣充盈法方式則是檢查前即刻在檢查床上吞服產氣粉10 g ，產氣粉可使胃腔內產生大量氣體，使胃腔擴張、充盈。2種充盈方式都存在一定的局限性。其中水充盈方式存在的局限性包括：飲水時會混入氣體導致胃腔內氣液平面而產生偽影，影響CT圖像的觀察；部分胃癌患者因腫塊較大導致胃腔狹窄，常難以口服大量溫開水，老年患者居多；水充盈劑容易受重力因素影響，仰臥位掃描時常積聚在背側，常導致遠端胃腔充盈欠佳。而氣充盈方式的局限性主要在于氣體流動性較大、較液體存留困難，患者噯氣容易導致胃腔充盈失敗，因此在檢查前應充分與患者溝通，以保證檢查成功。部分患者因胃壁彌漫性增厚及或賁門區域胃壁增厚嚴重，因此在實際檢查過程中需多次分段口服水對比劑，以避免患者出現因大量飲水造成的嘔吐，使患者在較為安全、舒適的情況下完成飲水，保證胃腔的充分充盈。在臨床檢查中，可根據檢查需要和患者實際情況在檢查前給予不同的充盈劑充盈胃腔。在充盈劑的選擇對胃癌術前T分期的影響中，相關研究表明，水充盈方式與氣充盈方式除了對 T４期胃癌，氣充盈方式特異性稍高于水充盈方式外，2種充盈方式對胃癌總的 T 分期準確性無明顯差異[3-6]。臨床醫生可根據患者實際情況綜合判斷，繼而更加精準地制定臨床治療決策，更加準確地判斷患者預后情況。

3.2.3 檢查前低張藥物的使用

在腹部CT檢查前應用低張藥物主要有2個目的：第一，有效降低胃壁張力，增加胃壁的柔軟度和順應性，有助充盈劑持續充填及充分充盈；第二，抑制胃壁蠕動和括約肌開放，有利于充盈劑在胃腔內穩定存留而不至于快速排空[7]。腹部增強CT檢查常用的低張藥物為山莨菪堿，一般常在口服充盈劑前15～20 min肌注山莨菪堿10 mg。

3.2.4 規范化的呼吸訓練

呼吸運動對腹部CT檢查效果較為明顯，若患者在檢查過程中未按照呼吸指令進行相應的屏氣，可能導致 CT 圖像質量較差，以冠狀位、矢狀位邊緣形成階梯狀偽影常見。在具體掃描過程中，部分患者可能會因緊張導致對呼吸指令的誤判，也有部分患者屏氣不足或較差，這些都需要檢查前的詳細溝通和反復訓練。對于屏氣不足或較差的患者可在檢查前安排家屬在旁邊輔助屏氣，但要做好輻射防護工作。

3.2.5 體位的選擇

部分胃竇癌患者按照規范飲用水對比劑后，在常規仰臥位胃部增強CT檢查時，CT圖像顯示胃竇區域胃腔充盈欠佳，胃壁擴張較差，對診斷造成誤判。根據重力因素，在胃竇癌患者增強CT檢查時，在常規仰臥位動脈期、靜脈期增強CT檢查后，指導患者再次飲用200～300 mL水對比劑，并囑咐患者取右側臥位，行延遲期增強CT掃描。常規體位聯合右側臥位增強CT檢查，胃竇區域胃腔充盈良好，且胃壁擴張好，可有效改善圖像質量，并明顯提高胃竇癌患者術前精準T分期準確率。因樣本量較少，尚未提供準確數據，但該方法的使用在胃竇癌患者增強CT檢查中效果良好，值得不斷推廣。

目前臨床上主要是依靠影像學檢查、電子纖維內鏡檢查、病理檢查作為胃癌治療前分期的重要方法。影像學檢查最為方便及普及，以增強CT檢查居多，為臨床評估胃癌分期提供重要信息；隨著后64排CT技術的快速發展和圖像分析軟件的不斷更新，尤其以GE公司寶石能譜CT問世后，利用能譜CT分析工具對圖像進行分析，可觀察胃壁的增厚情況、癌腫的浸潤深度、強化的方式及程度、周圍浸潤轉移情況，并用能譜分析軟件獲得能譜曲線，利用能譜曲線斜率的變化等參數可對胃癌術前T分期做出精確評估，滿足臨床治療前評估、手術方案的制訂及預后療效的評估[8-10]。術前多期動態增強聯合胃周血管CTA檢查對外科手術卻至關重要，尤其是腹腔干及其主要分支的正常走形及解剖變異。

淋巴結轉移是胃癌最常見的轉移形式，準確的術前淋巴結轉移預測對臨床決策和改善預后至關重要。胃癌術前淋巴結轉移的評估對影像診斷醫生來說一直是個挑戰，多期動態增強CT是目前應用最廣泛的胃癌淋巴結轉移術前評估方法，CT圖像評價淋巴結狀況主要依靠形態學特征，但因定義淋巴結轉移的具體測量標準存在較大爭議，因此判斷淋巴結轉移的敏感性差，準確性不高。美國癌癥聯合會（AJCC）第八版分期中N3a和N3b被當做2個獨立組分期規劃。AJCC胃癌TNM分期第八版明確將遠隔（非區域）淋巴結的轉移定義為M1，而不屬于N分期，包括胰頭后、腸系膜上靜脈旁、腹主動脈旁及腹膜后淋巴結。

除淋巴結統轉移外，胃癌細胞還可以通過血液系統轉移，轉移到肝臟、肺臟、骨髓、腦等部位；當腫瘤長大時，可以向周圍的臟器浸潤，如胰腺、肝臟、十二指腸韌帶、橫結腸等；晚期胃癌患者胃穿孔后，胃部腫瘤可以播散種植到腹腔臟器，如網膜、腹膜、卵巢等。

越來越多的研究表明，諸如碘濃度（IC）等功能參數與胃癌的生物學特點及轉移風險之間存在著聯系。盡管胃癌患者的死亡率持續下降，但其預后仍然很差，近年來，靶向藥物或免疫療法，已成為高風險患者的新的治療選擇方案。因此，改善手術后胃癌患者的危險分層對于預測長期生存結果和進一步的治療計劃顯得尤為重要。目前因基于解剖學的TNM分期作為評估個體患者生存的預測工具的用途有限，無法滿足臨床要求，成為胃癌個體化精準診療的瓶頸之一。主要原因在于影像學方法的分辨率無法準確區分胃壁各組織分層，亦難以準確判斷癌腫浸潤的組織深度和邊界范圍。近年來，隨著人工智能深度學習和影像組學技術的進步，越來越多的研究將希望寄托在機器分析能力的提高上，尤其紋理分析在像素級別的微觀特征提取，有可能為胃癌分期帶來新的突破。需要更好地預后模型來準確預測生存結果和識別預后不良的患者，以進行量身定制的治療。

在絕大多數可切除性進展期胃癌患者的治療中，新輔助化療聯合胃癌根治術是患者標準治療方案，在新輔助化療應用前后能譜增強CT對影像分期和再分期的比較中有較好的應用價值，可為新輔助化療后的進一步治療提供有效的依據。部分患者在手術切除腫塊后出現復發情況和淋巴結轉移等情況，多期動態增強CT可詳細評估相關情況，以對術后放化療提供可靠臨床依據。

胃癌在我國惡性腫瘤中的發病率和死亡率位居前列，嚴重影響居民身體健康。目前，胃癌的臨床治療方式較多，主要包括手術切除（包括外科手術切除和經內鏡下黏膜剝離切除等）、放化療、靶向治療、免疫治療等，一般以多種方式聯合治療為主，但胃癌根治術仍是首選治療方法。準確的術前分期評估對于治療方案的制定、預后情況的判斷具有非常重要的意義。在實際檢查過程中，胃壁在未充盈狀態下由于張力高且存在蠕動波，黏膜皺襞迂曲皺縮，從而導致無法對病變做出明確判斷。規范合理的前處置流程，包括檢查前與患者的有效溝通、胃腔充盈劑的合理使用、低張藥物的使用、規范化的呼吸訓練等；使胃腔充盈充分、黏膜褶皺充分擴張、肌層張力降低、胃腸蠕動減小，有利于癌腫和癌腫對周圍浸潤情況的顯示，可有效提高臨床分期評價水平。

參考文獻：

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