重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦的圍術(shù)期麻醉搶救處理探討

王仕紅 李云龍 王華

胎盤早剝是一種非常嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,胎盤早剝面超過1/2為重度胎盤早剝,不但會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡或新生兒窒息死亡,還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC,并發(fā)產(chǎn)婦多功能臟器衰竭,若發(fā)現(xiàn)不及時(shí),處理不果斷,就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局。胎盤早剝國外發(fā)生率為1%～2%,國內(nèi)為0.46%～2.1%。胎盤早剝并DIC的情況比較少見,但一旦合并DIC,病情兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速,死亡率高,若處理不當(dāng)或不及時(shí)均可危及母嬰生命［1-3］。2013年1月～2018年12月東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(原東莞市大嶺山醫(yī)院)收治的 6例重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦全部治愈,無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。為了探討重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦的圍術(shù)期麻醉搶救處理方法和效果,本研究進(jìn)行回顧性歸納分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2018年12月東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(原東莞市大嶺山醫(yī)院)住院產(chǎn)婦10461例,年齡15～46歲,其中剖宮產(chǎn)3338例(31.91%)、順產(chǎn)7123例(68.09%)；胎盤早剝79例(0.76%),其中重度胎盤早剝(Ⅲ度)25例(0.24%)、重度胎盤早剝并發(fā)DIC產(chǎn)婦6例(0.06%)。對其中6例重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦的圍術(shù)期麻醉搶救處理進(jìn)行研究分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合重度胎盤早剝和DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 胎盤早剝的分級 胎盤早剝根據(jù)病情嚴(yán)重程度通常分為3度。Ⅰ度：分娩期多見,胎盤剝離面積小,產(chǎn)婦無腹痛或腹痛輕微。腹部檢查子宮大小與妊娠周數(shù)相符,質(zhì)軟、胎位清楚、胎心率正常。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤總面積的1/3左右,突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛,少量陰道流血,腹部檢查子宮大于妊娠周數(shù),胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇期、胎位清楚、胎心尚存在。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤總面積的1/2,產(chǎn)婦有出血性休克,子宮強(qiáng)制性收縮,觸診呈板狀腹、胎位不清、胎心消失等。

1.2.2 DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①存在容易誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)性疾病,如創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科、惡性腫瘤及大型手術(shù)等1項(xiàng)以上。②有以下臨床表現(xiàn)2項(xiàng)以上：a.全身多發(fā)性出血傾向；b.無法用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；c.全身多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征,如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等主要臟器急性功能不全；d.抗凝藥物治療有效。③實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上：a.血小板進(jìn)行性下降或者＜100×109/L；b.纖維蛋白原進(jìn)行性下降或者＜1.5 g/L,或纖維蛋白原＞4.0 g/L；c.魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽性或纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)＞20 mg/L 或D-二聚體升高(陽性)；d.凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或者延長＞3 s或呈動(dòng)態(tài)變化或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長＞10 s以上；e.外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%；f.血沉＜10 mm/h；g.疑難或其他特殊患者,可考慮行抗凝血酶及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測定。

1.3 方法 采用回顧性歸納分析研究方法。6例重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦均采用MDT模式,快速超前干預(yù),多措并舉的規(guī)范化搶救處理方法。

1.4 觀察指標(biāo) 評估術(shù)前,記錄術(shù)中情況,術(shù)后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)前評估：重度胎盤早剝ASA分級Ⅲ級25例,其中死胎3例。術(shù)中情況：重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦6例,其中死胎3例。術(shù)后隨訪：6例重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦全部治愈,無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

胎盤早剝剖宮產(chǎn)合并 DIC病情兇險(xiǎn),死亡率高,若處理不當(dāng)可危及母嬰生命。麻醉處理有它的特殊性,需要MDT模式,共同協(xié)商處理,盡快去除引起DIC的病因、補(bǔ)充凝血因子和改善循環(huán)、呼吸功能等措施,積極糾正低血容量、低血壓、凝血功能、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等病理情況,盡力搶救生命［3,4］。

MDT模式彰顯了在疑難危重病救治過程的重要作用。婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、血庫、超聲科、兒科等科室應(yīng)緊密合作,體現(xiàn)醫(yī)院良好的大環(huán)境,相關(guān)科室高超的急救水平和高危產(chǎn)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。該院推行了以精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)為主要內(nèi)容的MDT模式,來本院治療的疑難危重患者能轉(zhuǎn)危為安是MDT發(fā)揮了大作用。術(shù)前,產(chǎn)科、外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)等進(jìn)行疑難病例術(shù)前會(huì)診與討論。結(jié)合患者的年齡、既往史、病情、身體狀況,MDT進(jìn)一步明確診斷,制定出科學(xué)合理、規(guī)范的最佳治療方案以及完善的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中,手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士默契配合,安全順暢快捷。術(shù)后,護(hù)理團(tuán)隊(duì)高度重視,制定周密護(hù)理計(jì)劃,實(shí)施專科護(hù)理。在MDT過程中,各個(gè)相關(guān)科室盡可能多的推廣應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)的理念和技術(shù)。該醫(yī)院推行MDT模式以來,在疑難危重病救治過程中,有效整合醫(yī)院各科室診療技術(shù)優(yōu)勢,強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、優(yōu)勢互補(bǔ),保證了麻醉手術(shù)的安全性與成功率,使疑難危重患者得到更為科學(xué)、及時(shí)、全面、優(yōu)化的救治。

整個(gè)救治規(guī)范有序、各方人員訓(xùn)練有素,婦產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)診斷識別病情；手術(shù)室開通綠色通道,提前做好術(shù)前、麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備。待患者到達(dá)手術(shù)室后,護(hù)士及時(shí)為手術(shù)和麻醉醫(yī)生提供協(xié)助(取物品、器械、設(shè)備、藥品、對血等)；麻醉醫(yī)生快速干練,最短時(shí)間完成全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管；婦產(chǎn)科醫(yī)生果敢決策,快速手術(shù)止血；麻醉醫(yī)生臨危不亂,監(jiān)測、輸血輸液、糾酸補(bǔ)鈣、防治DIC［5,6］。

對產(chǎn)科大出血的急救復(fù)蘇要點(diǎn)工作做的全面到位。快速確診、建立有效快速靜脈通道和呼吸通路、迅速穩(wěn)定生命體征、迅速取得血源,并且無間斷性的血庫成分血液制品持續(xù)支持。婦產(chǎn)科醫(yī)生快速止血,術(shù)中醫(yī)生護(hù)士采用綜合措施超前救治,避免產(chǎn)生低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙形成的死亡三角。整個(gè)救治措施快速準(zhǔn)確到位,為患者贏得新生［4-6］。

急救過程中具體要做到如下8個(gè)方面。

3.1 突出一個(gè)“快”字 即早發(fā)現(xiàn)、早診斷,開通綠色通道快速正確搶救處理是防止胎盤早剝誘發(fā)DIC的關(guān)鍵。

3.2 選擇氣管插管全身麻醉 氣管插管全身麻醉不僅安全快捷,并且能有效保障患者的呼吸、循環(huán)功能,為后續(xù)的搶救處理、器官保護(hù)、臟器功能恢復(fù)等打好基礎(chǔ)。

3.3 手術(shù)干預(yù),盡快終止妊娠 胎盤早剝?nèi)菀渍T發(fā)DIC,應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠,手術(shù)干預(yù)如宮腔填塞、宮腔球囊壓迫止血、B-Lynch縫合、選擇性動(dòng)脈栓塞、結(jié)扎等,必要時(shí)子宮切除,這是改善和搶救胎盤早剝所致DIC的重要環(huán)節(jié)［7-9］。本組研究對象由于搶救處理及時(shí)無一例切除子宮。

3.4 糾正低血容量 快速輸液、輸血、降低麻醉深度減輕麻醉抑制、使用激素提高應(yīng)激反應(yīng)以及血管活性藥的綜合運(yùn)用,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,維持心、腎、肺、腦等有效組織灌注,從而保護(hù)主要臟器。

3.5 防治DIC 早期輸入紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等可改善凝血功能,有效防治胎盤早剝并發(fā)DIC。血紅蛋白(Hb)＜80 g/L需要輸紅細(xì)胞；凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長超過正常的1.5倍需要輸新鮮冰凍血漿；纖維蛋白原為80～100 mg/ml需要輸冷沉淀；血小板＜50×109/L需要輸血小板［8,9］。

3.6 加強(qiáng)呼吸管理 機(jī)械通氣以小潮氣量和最佳呼氣末正壓(PEEP)保護(hù)性肺通氣策略,有預(yù)防肺損傷的作用,改善氧合功能,糾正低氧血癥。

3.7 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 糾酸補(bǔ)鈣、應(yīng)用血管活性藥、縮宮素和激素等穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、提高應(yīng)激、促進(jìn)宮縮［10］。

3.8 有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺置管 監(jiān)測生命體征、生化指標(biāo)有助于重度胎盤早剝合并DIC產(chǎn)婦的圍術(shù)期診斷、搶救、處理。

綜上所述,MDT模式,快速超前干預(yù),多措并舉的規(guī)范化搶救處理方法,可提高胎盤早剝產(chǎn)婦手術(shù)安全。