基于PDCA循環的分層次臨床實訓課程體系設計

周偉強　李萌　吳媛媛

［摘 要］ 隨著“院院合一”工作的穩步推進，作為附屬醫院應轉變教學管理身份，本著為學生負責、為臨床服務的原則，通過臨床技能實訓課程體系的構建，課程內容、學生類別分層次設計，不僅使得課程內容的安排科學化、標準化、系統化，而且培養了學生的自主學習能力，提高了學生的學習積極性，促進了臨床帶教能力水平的提升。課程體系的優化，避免了課程在全員范圍內重復開展，進一步優化了課程資源配置，提高了實訓中心設施的使用效率。基于PDCA循環理論的課程體系改進，使得臨床技能實訓課程體系趨于完備。

［關鍵詞］ 臨床技能；實訓；課程體系設計

［基金項目］ 2021年度安徽中醫藥大學校級質量工程教學管理研究項目“基于PDCA循環的分層次臨床技能實訓課程體系設計的研究”（2021zlgcfy018）

［作者簡介］ 周偉強（1990—），男，安徽阜陽人，碩士，安徽中醫藥大學第一附屬醫院/安徽省中醫院中級經濟師，主要從事臨床技能實訓中心管理和繼續醫學教學管理研究；李 萌（1991—），女，安徽合肥人，碩士，安徽中醫藥大學第一附屬醫院/安徽省中醫院中級會計師，主要從事醫院經濟管理研究；吳媛媛（1978—），女，安徽馬鞍山人，學士，安徽中醫藥大學第一附屬醫院/安徽省中醫院副主任護師，主要從事實訓教學管理研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）07-0157-04［收稿日期］ 2022-05-31

引言

教育部等六部門在《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中提出：“全面提高臨床醫學人才培養質量，為衛生計生事業發展和提高人民健康水平提供堅實的人才保障。”［1］國務院辦公廳在《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》中指出，我國醫學教育還存在人才培養結構亟須優化、培養質量亟待提高、醫藥創新能力有待提升等問題，落實立德樹人根本任務，把醫學教育擺在關系教育和衛生健康事業優先發展的重要地位［2］。醫學生的教育問題越來越突出，而臨床技能實訓課程是醫學生從醫學理論走向臨床實踐的橋梁，是學生將理論知識轉化為臨床實踐的必經之路，當前實訓課程體系結構分散、中醫臨床思維培養不足、職業素養教育薄弱等是現行中醫類臨床實踐技能課程體系普遍存在的弊端［3］。

近年來，我院“院院合一”工作正在穩步推進中，作為國家級中醫學臨床技能實訓中心、高校附屬教學醫院的臨床技能實訓中心，不僅需要承擔本科生實訓課程、實習生培訓、規培生與研究生培訓，還要承擔本院職工培訓以及國家級、省級、校級等大型培訓和考核任務，教學任務繁重。由于教學層次、目標不同，需要有針對性地開展教學活動。既往的培訓和考核在時間分布上相對集中，一方面增加了教師及工作人員的工作負荷，另一方面培訓過程無法兼顧培訓任務量的完成與培訓質量的提升。基于以上考慮，引出基于PDCA循環的分層次臨床技能實訓課程體系設計的研究。

一、基于PDCA循環的分層次臨床技能實訓課程體系設計目的

（一）有利于調動學生的積極性，激發教師的教學熱情

現在學生的積極性普遍不高，從以往的課堂參與度可以看出，一方面學生對課程的認識不足，學習熱情不高；另一方面教師的教學手段單一，缺乏吸引力。采用基于PDCA循環的分層次臨床技能實訓課程體系，不僅有利于調動學生的積極性，培養學生主動學習的意識，培養以崗位勝任力為導向的臨床醫生，而且有利于激發臨床一線教職工的教學熱情，教師在實訓教學中嘗試多種教學手段，讓學生在課程中的參與度得以提升，為提升教學質量打下了基礎。

（二）因材施教

結合學生的個人學習情況，使所有學生都能學到大綱要求的基礎課程，使學有余力的學生能夠學到高階課程，因材施教，達到教學資源的優化配置和教學質量的提升。

（三）課程體系將培訓化整為零

充分考慮學生學習的理論課、上課時間以及帶教教師臨床工作等因素，實訓中心定期開展課程，學生自主選擇上課時間，以個人或班級為單位預約課程，使得醫療與教學兼顧，減輕帶教教師的工作壓力。同時，當教師在臨床帶教過程中發現學生的技能需要加強時，可由教師發起申請，有針對性地開展項目培訓。

（四）培訓工作常態化

理順實訓中心的培訓工作內容，形成常態化工作機制，使得其高效運轉，發揮最大輻射效應。

二、臨床技能實訓課程體系設計

臨床技能實訓課程體系的設計，不僅要遵循醫學教育的客觀規律，而且要因材施教，滿足學生對技能學習的需要，旨在提高醫學生臨床操作、綜合臨床思維和解決臨床實際問題等三方面的能力［4］。因此，在以崗位勝任力為導向的教學理念的指導下，筆者提出分層次的課程設計思路是對維度分層次。雖然每個層次學生的學習目標不同，但教學內容之間存在層層遞進的關系，即由淺入深、由理論到實訓再到實踐的遞進關系，同時，不同層次的培訓和考核執行統一的進階標準，這種標準化推動著課程一體化的形成。

（一）基于PDCA循環

引用PDCA循環理論，按照計劃—培訓—考核—反饋（雙向）—指導—再培訓的循環設計，根據學生已接受臨床醫學操作培訓內容的差異，將學生分為不同的層次，并制訂培訓計劃，學生完成某一層次培訓，并通過考核，經過綜合評估，授權學生申請更高一層次的培訓，從而使得臨床技能實訓課程形成了一個完整的PDCA動態閉合循環，實現了階梯形前進和螺旋式攀升［5］。

（二）基于信息化建設

將信息化技術、人工智能技術引入臨床實訓課程體系，創造性地進行實踐教學活動，開展多元化的實驗教學、考核、評價模式改革，對于醫學實驗實訓教學起著至關重要的作用［6-7］。借助信息化建設，將工作人員從機械的事務性工作中解脫出來，轉變成創新型、服務型管理人員，通過信息化數據的挖掘、分析，發現現有培訓課程體系的問題并找出解決辦法，使得實訓教學改革更加科學化。

1.建立學生資料庫，具有培訓項目記錄、錄制考核視頻、成績反饋、成績單匯總、成績分析等功能。

2.繪制臨床技能層次流程圖，課程指導標準化流程（如申請腔鏡技能，必須在外科縫合打結、膿腫切開等技能通過考核，且成績達到進階層次后，方可提出申請）。

3.課程申報—排課—登記—考核系統。培訓全程記錄在系統中，省去成績錄入與統計等煩瑣、機械的事務性工作。課前通知授課教師上課內容、時間與地點等，以免耽誤課程進度。

4.建立教師資料庫，不僅可以用于培訓排班、教師工作量統計（可按月、季度、年度統計），而且根據教師結構，有計劃地發展、培養教師，達到不斷優化教師隊伍的目的。

5.師生溝通互動平臺、課程信息發布平臺。打破空間界限，拉近教師與學生之間的距離，學生的疑問能夠得到及時解答。

（三）分層次設計理念

分層次設計包括課程內容、學生、師資隊伍、考試成績等維度，根據分層次的情況進行分層次教學，不僅可以嚴格把控學生的培訓質量，培育出有崗位勝任能力的學生，而且可以提高教師的臨床帶教能力［8］。

1.課程內容分層次。根據操作的難易程度、是否需要教學設備、是否為侵入性操作等，將實訓課程內容分為：基礎課程（無侵入性操作）、儀器設備使用類課程、侵入性操作、虛擬仿真操作、能力應用課程、高階培訓課程等六類。其中，前三類為基礎性操作課程，為醫學生臨床實習階段必須實踐的項目；后三類為提升課程，目的是提升學生的臨床綜合素質。（1）基礎課程（無侵入性操作）：醫學生必須掌握的技能且不需要使用特殊設備，不以專業劃分的基本操作，而且是臨床實踐過程中常用的技能，如中藥識別、體格檢查、外科洗手、穿手術衣、戴手套、無菌技術、防護技術等。（2）儀器設備使用類課程：醫學生必須掌握的技能且在培訓過程中使用特殊設備，需要反復練習的技能，如心肺復蘇、電除顫、心電圖、舌診、脈診、推拿手法等。（3）侵入性操作：需要使用特殊設備且對設備有一定的損壞方可完成的操作，如針灸、拔罐、穿刺、靜脈輸液、外科縫合打結、膿腫切開、氣管插管等。（4）虛擬仿真操作：需要操作大型設備且有專人指導，為特殊科室的必備技能，如腔鏡等虛擬仿真技術。（5）能力應用課程：臨床上應用最為普遍且最為重要的，需要反復練習的課程，如基礎生命支持（發放培訓合格證書）、中醫四診技能、中醫臨床辯證思維訓練、接診能力、浸入式醫患溝通等［9-11］。（6）高階培訓課程：學生應有理論知識、臨床經驗的積累，不同教學手段的使用，可激發學生主動思考的能力，解決臨床中的疑難病癥，如以問題為導向的課程PBL、以案例為基礎的課程CBL、疑難病例多學科討論等。基于學生的課程壓力，后三類課程可延伸到臨床輪轉期間。

2.學生分層次。根據學生既往接受臨床技能培訓的情況，將學生分成不同的層級，按照層級進入課程體系的不同節點，從而開始課程體系的PDCA循環。（1）本科生：主要是在校醫學生，以三、四、五年級學生為主，有一定的臨床理論知識，無臨床技能操作基礎，而且按照教學大綱的需要，需進入臨床實習的學生。（2）研究生與住培學生：經過高校本科教學、技能培訓、臨床實習等環節，具有一定的技能操作基礎，但操作熟練程度因人而異。（3）進修生：學生分布較廣，地域、年齡層次、專業方向、職稱類別不同，所需要學習的技能也不同。應將進修期分成技能操作培訓與考核、臨床進修兩部分。（4）本院職工：該人群主要是有一定的技能操作基礎、臨床經驗不足的年輕醫師，經過標準化培訓，可作為新鮮血液注入我院的師資隊伍。

3.師資隊伍分層次。（1）低年資主治醫師或優秀醫師：經過項目培訓，具有一定的臨床實踐經驗，主要負責實習生、低年級規培醫師的基礎技能培訓任務，指導學生操作，不斷提高帶教教師的操作熟練度，這是達到教學相長的最快速、最有效、最可行的途徑。（2）高年資主治醫師或副主任醫師：不管是理論知識或技能操作，還是臨床實踐經驗，都比較豐富，具有創新思維，能夠根據實際問題，給出合理的解決方案，主要負責高年級規培醫師、進修醫師、本院職工的培訓任務，將操作技能轉化為臨床實際應用。（3）主任醫師：理論知識、技能操作、臨床實踐經驗都比較豐富，而且具有權威性，主要負責課程的革新、評價指標的修訂、競賽選手的培訓、師資的培訓要求等。

4.考試成績分層次。（1）基礎層（60～69分）：滿足實訓課程大綱的基礎要求，符合學生結束課程的最低需要。（2）過渡層（70～85分）：可自行復習考試內容，再約一次考核（僅一次復考機會，復考成績不作為學生年度評獎評優的依據，僅作為進階培訓的支撐，以及實訓課程成績的統計結果）。（3）進階層（86分及以上）：可直接申請高一級培訓，且作為競賽選拔的參考依據，選拔儲備人才。

三、可能存在的問題與解決方案

（一）可能存在的問題

1.執行過程中學生和教師的積極性不高。學生在意的是是否通過考核，僅有部分學生會在乎分數有多高。教師在考核過程中，存在評分尺度不一的問題，可能會打擊學生的積極性。臨床與教學兼顧，使得教師負荷較大，反復的“刷分”操作，降低了教師的熱情。

2.分層次的合理性有待進一步論證，尤其是師資隊伍的分層次，考慮到培訓學生的數量、臨床工作等因素，師資力量相對緊張，無法兼顧教學的質與量。教師的分層次是單純以職稱作為衡量標準，應該從多方面考量。

3.分層次的應用范圍小。現有的課程成績按照項目比例換算成綜合得分，是學生年度評獎評優的一部分，且所占比例較小，各項目的真實成績無法體現，進而無法與學校教學質量評估相結合。對學生分層次，存在與整個培訓項目的時間、輪轉計劃等相沖突的問題。

4.信息化平臺與數據庫建設及其運行與維護的工作量比較大。信息系統的構建與運行維護，學生的個人信息維護、更新，異常數據的處理，等等，需要專職人員來處理，而且按照PDCA循環設計的課程體系，將會加大實訓中心的使用及帶教教師的工作量，會進一步加重數據庫的運行與維護。

（二）解決方案

1.完善規章制度，明確學生與教師權、責、利的關系。現有的制度體系不能支持教學活動的有序展開是最大的問題，沒有可以依據的標準，導致很多活動的開展受到束縛。

2.制定過程評價、終末評價等評價機制，明確評價指標及其權重。根據評價結果以及教師、學生對培訓項目和教學方法的偏好等，制訂培訓調整方案，及時反饋，確保問題能得到解決［12-13］。

3.分層次應用范圍的改革與推廣，以實際培訓質量及教師、學生的反饋等數據為基礎，不斷修正分層次的標準，力爭分層次更加科學、更加合理。借助實訓中心平臺，尋找承接各級各類培訓考核任務的機會，推廣實訓課程體系［14］。

4.借助現有的課程管理平臺，與軟件開發企業溝通，逐步調整平臺架構，使其滿足課程體系。信息化手段的運用，可以進一步減輕工作人員的壓力，合理分配教學資源，以達到教學資源配置的最優化。

參考文獻

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［2］國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見：國辦發〔2020〕34號［A/OL］.（2020-09-17）［2022-05-05］.http：//www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/moe_1777/moe_1778/202009/t20200923_490164.html.

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Design of Hierarchical Clinical Skills Training Course System Based on PDCA Cycle

ZHOU Wei-qiang， LI Meng， WU Yuan-yuan

（Clinical Teaching Office， The First Affiliated Hospital of Anhui University of? Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230031， China）

Abstract： With the steady progress of “hospital academy integration”， as an affiliated hospital， it is necessary to change the identity of teaching management， based on the principle of being responsible for the students and serving the clinic， through the construction of the clinical skill training course system， and classifying the course content and students to make the arrangement of the course content scientific， standardized and systematic， cultivate students autonomous learning ability， improve their learning enthusiasm， and promote the level of clinical teaching ability. The optimization of the curriculum system avoids curriculum being repeated within the scope of the whole staff， optimizes the allocation of curriculum resources and improves the efficiency of the facilities of the training center. The improvement of the curriculum system based on PDCA cycle theory makes the clinical skill training curriculum system tend to be complete.

Key words： clinical skills; practical training; course system design