基于數據挖掘的楊秉秀治療不孕癥臨證思路及用藥規律研究

徐慧 ，肖海鵬 ，徐瑩 ，譚雅莉 ，喬江

1.湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412000；2.湖南中醫藥高等專科學校第一附屬醫院，湖南 株洲 412000；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

不孕癥是指女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕；或曾有過妊娠，未避孕而又1年未再受孕[1]。世界衛生組織將不孕癥列為影響人類生活和健康的三大主要疾病之一[2]。不孕癥發病率逐年升高，目前發病率為8%～12%[3]。其病因錯綜復雜，為婦科常見難治病之一，嚴重危害育齡期女性的生殖健康。楊秉秀教授是全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、湖南省名中醫，從事婦科臨床60余年，在治療婦科疾病方面積累了豐富的臨床經驗，尤其在不孕不育癥的研究領域造詣頗深，療效顯著。本研究采集楊教授臨床驗案，通過數據挖掘技術結合專家訪談，探討楊教授辨治不孕癥的臨證思路及用藥規律，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選取2010年1月－2019年1月湖南中醫藥大學第一附屬醫院楊秉秀教授專家門診治療的168例不孕癥患者的病歷，涉及處方1 186首，平均診次7.06次。

1.2 納入標準

①符合不孕癥診斷標準[1]；②年齡20～45歲；③經楊教授診斷治療，臨床資料記錄完整，至少有1次復診，通過復診、隨訪證實成功受孕的醫案。

1.3 排除標準

①女性先天性生理缺陷、畸形導致不孕者；②因男方因素導致不孕者；③病歷書寫不完整、缺失診療重要信息、中藥處方書寫不完整者。

1.4 數據規范與錄入

將納入醫案中涉及的癥狀、病因診斷、月經分期、方藥等數據進行規范化處理。參考2020年版《中華人民共和國藥典》[4]及《中藥學》[5]對中藥名稱、性味、功效分類進行規范，如“熟地”規范為“熟地黃”，“仙靈脾”規范為“淫羊藿”，“旱蓮草”規范為“墨旱蓮”等；病因診斷按《不孕癥診斷指南》[6]分類。采用Excel2019建立醫案數據庫，數據錄入由專人負責，采取雙人錄入法，以確保數據準確性。

1.5 數據挖掘

運用SPSS Clementine12.0軟件，通過頻數分析篩選出高頻次藥物，采用Apriori算法對藥物進行關聯規則分析，設置最小支持度為20%、最小置信度為85%。

2 結果

2.1 病因分布情況

168例不孕癥患者中單純排卵障礙性不孕74例（44.05%），主要原因為多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、高泌乳素血癥；單純盆腔因素性不孕41例（24.40%），主要原因為輸卵管因素、盆腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥；排卵障礙、盆腔多因素合并不孕53例（31.55%）。其中排卵障礙性不孕涉及處方644首，盆腔因素性不孕涉及處方542首。

2.2 用藥頻次和功效分類

1 186 首處方共涉及中藥163味，累計頻次20 358，平均每張處方17.16味藥。使用頻率>15%的高頻中藥52味，累計頻次16 610，占總頻次的81.59%。使用頻次最高的為補虛藥20味，7 071次（34.73%），均數（頻次/處方總數）為5.96；其次為活血化瘀藥18味，5 945次（29.20%），均數為5.01；再次為理氣藥7味，1 726次（8.48%），利水滲濕藥2味，684次（3.36%），均數分別為1.45和0.58。結合專家訪談，楊教授使用赤芍、皂角刺、劉寄奴、石見穿、路路通主要取其活血化瘀的功效，歸屬于活血化瘀藥；使用柴胡、合歡皮主要取其疏肝理氣的功效，歸屬于理氣藥。見表1。

表1 1 186首楊秉秀治療不孕癥處方中52味高頻藥物功效分類（頻率>15%）

2.3 不同病因不孕癥支持度前20位藥物及功效分類

排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中補虛藥13味、活血化瘀藥4味、利水滲濕藥2味、理氣藥1味；盆腔因素性不孕支持度前20位藥物中活血化瘀藥8味、清熱藥4味、理氣藥3味、補虛藥2味、利水滲濕藥2味、解表藥1味。結果見表2～表5。

表2 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥物

表5 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥物功效分類

2.4 不同病因不孕癥藥物關聯規則分析

二聯藥物關聯結果顯示，排卵障礙性不孕的藥對多為補虛藥與補虛藥的配伍，少部分為活血化瘀藥的配伍；盆腔因素性不孕藥對多為活血化瘀藥與活血化瘀藥、清熱利濕藥的配伍。可見，楊教授治療排卵障礙性不孕重在扶正補虛，益氣溫陽、滋陰養血，兼活血化瘀、健脾滲濕；治療盆腔因素性不孕重在祛邪治標，活血化瘀、清熱利濕。

排卵障礙性不孕常用黃芪+黨參益氣，鹿角霜+菟絲子溫陽，女貞子+墨旱蓮滋陰，枸杞子+菟絲子、鹿角霜+枸杞子、白芍+菟絲子補腎滋陰溫陽，甘草+菟絲子、山藥+菟絲子、黨參+鹿角霜益氣健脾、補腎溫陽，川芎+當歸、熟地黃+當歸、川芎+熟地黃、赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁養血活血，黃芪+茯苓、山藥+茯苓、黨參+茯苓益氣健脾化濕。見表6。

表3 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥物

表6 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥對

表4 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥物功效分類

盆腔因素性不孕常用赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁、三棱+莪術、丹參+三棱、丹參+莪術活血調經、破血消癥，丹參+紅藤、丹參+敗醬草、赤芍+紅藤、赤芍+敗醬草、桃仁+紅藤、桃仁+敗醬草活血行瘀、清熱解毒、消癰排膿，紅藤+敗醬草、黃芩+白芷清熱解毒、消癰排膿，黃芪+丹參、黃芪+赤芍益氣活血化瘀，黃芪+紅藤、黃芪+敗醬草益氣清熱解毒，薏苡仁+茯苓利水滲濕。見表7。

表7 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥對

3 討論

3.1 種子首重調經，助孕分期調周

規律的月經是孕育的首要條件，楊教授強調種子首重調經，經水不調則不能成胎。《女科要旨》云：“婦人無子，皆由經水不調……種子之法，即在于調經之中。”高頻藥主要為楊教授常用的調經自擬方（促卵泡湯、助孕方、促黃體方、加味桃紅四物湯）的核心藥物。卵泡期治以益腎滋陰養血，常用促卵泡湯（黃芪、黨參、當歸、熟地黃、川芎、白芍、山藥、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、阿膠、續斷、鹿角霜、砂仁、佛手）加減治療；排卵期治以疏肝補腎、行氣通絡，常用助孕方（柴胡、白芍、菟絲子、茺蔚子、紫河車、砂仁、甘草）加減；黃體期治以補腎益氣溫陽，常用促黃體方（黃芪、黨參、山藥、茯苓、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、阿膠、制何首烏、鹿角霜、淫羊藿、丹參、雞血藤、佛手、烏藥、甘草）加減；月經期活血調經，常用加味桃紅四物湯（桃仁、紅花、當歸、熟地黃、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、益母草、澤蘭、雞血藤、香附、烏藥）因勢利導，引經下行。階段性、周期性、序貫式用藥，順應氣血盈虧、陰陽消長變化的節律，適時分期調治[7]，月經按期來潮方能攝精受孕。

3.2 益氣養血、補腎健脾以治其本

52味高頻用藥中補虛藥20味，占主導地位，其中具有補腎功效的藥物14味，提示正虛是不孕癥發病之本，正虛之中以腎虛為主。排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中補虛藥13味，具有補腎功效的藥物8味，提示排卵障礙性不孕主要責之于腎虛。

女子以血為本，孕育以腎為根，高頻藥物包含圣愈湯、四物湯、四君子湯、八珍湯、滋血湯、二至丸、小營煎、毓麟珠、歸腎丸9首方劑的核心藥物，可見楊教授治療不孕癥重視益氣養血、補腎健脾，精血充足，胞宮方能受孕育胎，正如《傅青主女科》所言：“夫婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精……精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”

楊教授常用黃芪、甘草、黨參、太子參、山藥益氣健脾，以助氣血化生，當歸、熟地黃、白芍、阿膠、何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、阿膠、何首烏等養血滋陰，菟絲子、鹿角霜、淫羊藿、川續斷、巴戟天、肉蓯蓉等溫腎助陽，達到血旺經調，精氣充盛。

3.3 活血化瘀、疏肝理氣、化痰祛濕、清熱利濕治其標

52味高頻藥物中活血化瘀藥18味，僅次于補虛藥，再次是理氣藥、利水滲濕藥、清熱藥、化痰藥、化濕藥。排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中有4味活血化瘀藥，盆腔因素性不孕支持度前20位藥物中有8味活血化瘀藥。楊教授強調，瘀滯胞宮是不孕癥的重要病機，寒、熱、虛、實、流產、手術、經期、產后余血未凈等均可導致瘀積胞宮，治療應調暢沖任氣血，先治其標，辨證治療不同原因所致之“瘀”，如氣滯血瘀用行氣活血化瘀法，痰濕瘀滯用化痰除濕逐瘀法，濕熱瘀阻用清熱利濕散瘀法，寒凝血瘀用溫經散寒祛瘀法。活血化瘀藥中楊教授喜用丹參，62.98%的處方均使用丹參，因女子以血為本，一味丹參，功同四物，既可養血又可活血。

高頻藥物包含桃紅四物湯、三棱丸、開郁種玉湯、逍遙散、二陳湯、六君子湯、澤蘭湯、啟宮丸8首方劑的核心藥物，提示瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通是不孕癥之標。

盆腔因素性不孕支持度前20位藥物主要為楊教授自擬婦炎方（黃芪、黨參、丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術、紅藤、敗醬草、黃芩、白芷、金銀花、甘草）。常用丹參、赤芍、桃仁、川芎、三棱、莪術、益母草、澤蘭、血竭、水蛭等活血通絡；紅藤、敗醬草、黃芩、白芷、金銀花、虎杖、茯苓、薏苡仁等祛除瘀血濕熱，消除局部瘀滯，使病灶血流通暢，促進炎癥組織的消退與修復。

3.4 善用藥對

排卵障礙性不孕常用20組藥對均是高頻單味藥的配伍，其中13組為補虛藥配伍。支持度最高的藥對是枸杞子+菟絲子，支持度達51.681%。楊教授治療不孕癥常用子類藥物，取類比象，有“以子補子、種子得子”之意。枸杞子、菟絲子是五子衍宗丸、左歸丸的核心藥物，菟絲子性平、味辛甘，不溫不燥，益精髓、堅筋骨，為補肝、腎、脾要藥，補而不峻；枸杞子味甘，入腎、肝二經，補肝益腎、強陰固精。二藥相須為用，以補腎益精、陰陽并補。

針對陰陽兩虛，常用枸杞子+菟絲子、鹿角霜+枸杞子；針對腎陽不足，常用鹿角霜+菟絲子；針對陰血不足，常用藥對為女貞子+墨旱蓮、川芎+當歸、熟地黃+當歸、白芍+當歸，即以二至丸補腎滋陰，四物湯養血調經。

盆腔因素性不孕常用20組藥對中，6組為活血化瘀藥的配伍，可見瘀血是盆腔因素性不孕的重要病理因素。針對胞絡瘀阻，輕則選用赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁，重則選用丹參+三棱、丹參+莪術、三棱+莪術破血逐瘀；針對氣滯血瘀常用香附+丹參行氣活血。薏苡仁+茯苓健脾利濕，紅藤+敗醬草、黃芩+白芷清熱利濕，此外亦有益氣藥與活血化瘀藥、清熱藥的配伍，提示盆腔因素性不孕用藥需要攻補兼施。

3.5 專家訪談

與楊教授進行深度訪談，將數據挖掘的定量研究和深度訪談的定性研究結合。楊教授認為，不孕癥診治關鍵是明確病因，衷中參西，須結合婦科檢查及相關檢查，如輸卵管通暢檢查、B超、宮腔鏡、腹腔鏡、染色體、內分泌測定等[8]，分清主次矛盾，病證相參，有的放矢，以提高療效，縮短病程。不孕癥的核心病機以脾腎虧虛、氣血不足為其本，瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通是其標。

不孕癥的病因復雜，任何影響排卵、受精、著床的因素都可導致不孕，女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面[6]。

排卵障礙性不孕中以多囊卵巢綜合征最為常見，其病機以脾腎虧虛為本，痰瘀互結、氣滯濕阻為標，治療一方面益氣健脾補腎以長養卵子，促進卵子成熟；一方面活血化瘀、化痰祛濕、軟堅消癥，攻補兼施，達到促使卵子破裂、排出的目的[9-10]。卵巢儲備功能下降、卵巢早衰者，以腎精不足、陰血虧虛為主要病機，“精不足者，補之以味”，常在四二五合方基礎上加龜甲膠、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品補腎填精、滋陰養血；高泌乳素血癥治療多以丹梔逍遙散合四逆散加炒麥芽、山楂、川牛膝加減，以疏肝清熱、退乳通經。

盆腔因素性不孕中以輸卵管阻塞因素多見，病機主要為肝經瘀阻、胞脈壅滯，常用丹參、赤芍、桃仁、紅花、路路通、皂角刺、王不留行、劉寄奴、荔枝核疏肝理氣、活血化瘀、疏通胞絡，排卵期加羌活、木香、牛膝之類，以促進輸卵管通暢，配合中藥保留灌腸、外敷，內外兼治，待胞脈暢通后，再予補腎填精，調沖以助孕育[11-13]。子宮肌瘤、子宮肌腺癥治療宗《內經》“結者散之，留者攻之”之旨，常用丹參、赤芍、桃仁、乳香、沒藥、三棱、莪術活血化瘀消癥；神曲、雞內金、土貝母、劉寄奴、鱉甲、牡蠣、石見穿化痰軟堅散結，配合益氣養血、健脾化濕，攻補兼施，使癥瘕得消而正氣不傷[14]。卵巢囊腫者常選加土茯苓、土貝母、澤蘭、澤瀉、路路通等除濕消痰散結。

難治性不孕癥往往排卵障礙、盆腔因素等多種病因并存，證候錯綜復雜、虛實夾雜，臨證要分清主次，一般先治其標，掃除障礙，疏通胞脈，后治其本；或攻補兼施，標本兼顧。除中藥治療外，指導患者選擇恰當的受孕時機，調暢情志、調整生活方式也非常重要。

4 結語

綜上，本研究通過數據挖掘結合專家訪談得出楊秉秀教授對不孕癥的病性、病機、治法、臨證思路及用藥規律。不孕癥多為本虛標實、虛實夾雜之證，本虛以脾腎虧虛、氣血不足為主，標實多為瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通。在治法上當虛實異治，虛證者當益氣養血、補腎健脾治其本；實證者當活血化瘀、疏肝理氣、化痰除濕、清熱利濕治其標。不同類別的不孕癥治法有所不同，排卵障礙性不孕治療偏重扶正補虛，兼活血化瘀、健脾滲濕；盆腔因素性不孕治療偏重祛邪治標，活血化瘀、清熱利濕。