卒中后認(rèn)知障礙臨床診療實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)

劉彩燕，程安琪，徐蔚海

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的一個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的臨床綜合征，包括TIA、出血性卒中和缺血性卒中[1-2]。PSCI是多種病因造成的，臨床異質(zhì)性很強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化評(píng)估和針對(duì)性治療非常重要，這些特點(diǎn)給臨床診療提出了挑戰(zhàn)。

1 卒中后認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估

PSCI的最大特點(diǎn)是認(rèn)知域受損因損害部位而異且不成比例地影響整個(gè)大腦網(wǎng)絡(luò)，因此PSCI需要全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估診斷認(rèn)知損害領(lǐng)域和程度，包括整體認(rèn)知功能評(píng)估、各認(rèn)知域（執(zhí)行功能、注意與處理速度、記憶功能、語(yǔ)言功能和視空間功能）評(píng)估、情緒評(píng)估和功能評(píng)估，其中認(rèn)知域評(píng)估需要關(guān)注PSCI常見(jiàn)的注意與處理速度及執(zhí)行功能損害[3]，具體可參考加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）中5 min、30 min和1 h版本[4]。遠(yuǎn)程認(rèn)知評(píng)估雖有較高的靈敏度但特異度較低[5]。卒中患者常出現(xiàn)失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，因此PSCI神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估需不同于一般的成套評(píng)估，以避免低估患者的認(rèn)知水平。如右半球受損可導(dǎo)致視空間功能受損，左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死可導(dǎo)致失語(yǔ)，兩者的損害會(huì)導(dǎo)致絕大多數(shù)需要使用到視覺(jué)和語(yǔ)言的其他認(rèn)知域損害被高估，降低認(rèn)知障礙的診斷閾值，使標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試失效[6]，尤其是對(duì)于右半球受損或左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死的患者，對(duì)這兩類認(rèn)知域損害的評(píng)估可相對(duì)衡量對(duì)其他認(rèn)知域的影響程度并有助于患者家居安全和駕駛安全的管理，如語(yǔ)言功能受損嚴(yán)重可使用基于圖形的、無(wú)需語(yǔ)言的牛津認(rèn)知篩查量表（Oxford cognitive screen，OCS）或老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）等[7]。考慮到卒中后抑郁或焦慮的患者比例均高達(dá)30%[8-10]，這些負(fù)面情緒（包括抑郁、焦慮、譫妄、疲勞和冷漠）的存在可能導(dǎo)致結(jié)果高估了卒中本身對(duì)認(rèn)知障礙造成的損害，因此情緒相關(guān)的評(píng)估是必要的。

PCSI的認(rèn)知軌跡有別于神經(jīng)系統(tǒng)變性病認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，卒中急性期和卒中后認(rèn)知功能可在短期內(nèi)迅速一過(guò)性減退，而在卒中后3～6個(gè)月時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，此時(shí)認(rèn)知功能障礙開(kāi)始凸顯，因此PSCI診斷需要在卒中后3～6個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估來(lái)最終確定[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)20%的輕度PSCI患者可在2年內(nèi)完全恢復(fù)[13]，但也有研究發(fā)現(xiàn)PSCI患病率在卒中發(fā)生后3個(gè)月和第14年仍保持22%不變[14]，因此PSCI患者需要在6個(gè)月后定期隨訪認(rèn)知功能。

2 卒中后認(rèn)知障礙病因的復(fù)雜性

PSCI的病因，除了需要明確卒中的病因外，其他全身性因素、卒中后精神情緒改變以及已存在的腦病理改變都需要全面考慮。早期識(shí)別一些可逆性因素，及時(shí)處理，可以讓患者獲益，改善或維持認(rèn)知水平，如卒中后譫妄、卒中后抑郁、甲狀腺功能異常、維生素B12缺乏[15]、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、鎮(zhèn)靜和抗膽堿能藥物使用、視力和聽(tīng)力損害等。另外評(píng)估腦儲(chǔ)備相關(guān)的已存在的腦病理改變，如腦小血管病和神經(jīng)系統(tǒng)變性病，對(duì)于明確認(rèn)知障礙的臨床分類、判定認(rèn)知預(yù)后非常有意義。腦小血管病負(fù)荷可通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，有研究表明腦小血管病簡(jiǎn)易評(píng)分（包括微出血、腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)高信號(hào)）預(yù)測(cè)血管性癡呆的ROC曲線的AUC高達(dá)0.85[16]。具有腦血管疾病病理的認(rèn)知障礙患者中高達(dá)85%的患者合并阿爾茨海默病病理改變[17]，這類混合型癡呆患者的記憶功能損害較單純PSCI患者更明顯，認(rèn)知功能會(huì)進(jìn)行性下降。

雖然PSCI的診斷最終需在卒中3個(gè)月后評(píng)估確定，但并不意味著疾病管理在診斷之后再進(jìn)行。患者在急性期出現(xiàn)認(rèn)知障礙通過(guò)電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染指標(biāo)、排便情況、疼痛和藥物使用情況鑒別除外了卒中后譫妄，影像學(xué)上若發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵部位損害，如左側(cè)額顳葉、左側(cè)丘腦和右側(cè)頂葉損害[18]，合并明顯的腦小血管病和神經(jīng)退行性疾病特征[19-21]，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的慢性腦梗死和腦積水[22]，即可啟動(dòng)PSCI早期干預(yù)。

3 卒中后認(rèn)知障礙的治療

病因及對(duì)癥治療、藥物和非藥物治療對(duì)于PSCI患者都很重要。病因治療，即卒中二級(jí)預(yù)防，可避免卒中復(fù)發(fā)的再次打擊[23-25]，包括血壓、血糖[26]、血脂管理，生活方式和依從性管理（戒煙、戒酒和地中海飲食）[27]，抗血小板治療和心房顫動(dòng)患者抗凝治療，高同型半胱氨酸血癥患者維生素B和葉酸的補(bǔ)充等，但強(qiáng)化治療缺乏循證證據(jù)支持[1，5]，并且需要防止強(qiáng)化降壓降糖和過(guò)度抗血小板聚集抗凝調(diào)脂對(duì)缺血性卒中和淀粉樣腦血管病患者帶來(lái)的缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)，此外，卒中其他病因的治療也不應(yīng)忽略。對(duì)癥治療的目標(biāo)是改善生活質(zhì)量，包括對(duì)卒中后抑郁和睡眠障礙的干預(yù)等，需要多學(xué)科參與管理。目前沒(méi)有專門針對(duì)PSCI的特效藥物，研究表明降壓、降糖或調(diào)脂藥物對(duì)PSCI的認(rèn)知功能沒(méi)有顯著改善作用，如阿爾茨海默病治療常用的膽堿能抑制劑[28]、美金剛[29]、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑在治療PSCI方面有一定循證證據(jù)，但可能歸功于混合型癡呆的存在。多巴胺激動(dòng)劑和司來(lái)吉蘭對(duì)PSCI的注意力有改善作用[30-31]，其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、硝酸酯類、中藥被發(fā)現(xiàn)對(duì)PSCI的認(rèn)知功能有改善作用[32-35]，但同時(shí)需要注意多重用藥對(duì)患者尤其是老年患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。非藥物治療，包括鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)和康復(fù)作業(yè)治療[36]、虛擬現(xiàn)實(shí)下有氧鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練[37]、數(shù)字化認(rèn)知功能訓(xùn)練[38]、經(jīng)顱磁或電刺激[39]、遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)[40]、針灸[41]，也都有PCSI相關(guān)的研究。

4 結(jié)語(yǔ)

PSCI是臨床異質(zhì)性很強(qiáng)的一組綜合征。在臨床需要避免因卒中所致的失語(yǔ)、失用和失認(rèn)對(duì)其他認(rèn)知域損害評(píng)估的干擾。病因診斷方面，需要考慮避免其他病因所致的認(rèn)知障礙，特別是可治性因素以及已存在的腦病理改變，如腦小血管病和神經(jīng)系統(tǒng)變性病。治療方面，除了病因治療，還需要關(guān)注可以提高患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)的對(duì)癥治療。

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