涉多家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)

陳龍業(yè) 牛曉煜

實踐中，患者時常因治療疾病的選擇或者醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診等情形，在多個醫(yī)療機構(gòu)就診后遭受損害。由此涉及多家醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任如何確定以及在訴訟程序中如何確定當(dāng)事人的問題。在法律上明確規(guī)定在多個醫(yī)療機構(gòu)共同侵權(quán)時各侵權(quán)主體應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，不僅使醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中更好地盡到注意義務(wù)，而且為患者受到損害時提供明確的救濟方式。①參見艾爾肯：《論我國醫(yī)療損害責(zé)任制度的修改與完善——以〈民法典·侵權(quán)責(zé)任編草案〉（三審稿）的規(guī)定為視角》，載《河北法學(xué)》2020年第1期。《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《醫(yī)療損害解釋》）第2條、第19條等在總結(jié)審判實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，依據(jù)《民事訴訟法》等法律，對這一問題作了規(guī)定。筆者根據(jù)《醫(yī)療損害解釋》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合《民法典》侵權(quán)責(zé)任編關(guān)于多數(shù)人侵權(quán)問題的規(guī)定，就多家醫(yī)療機構(gòu)過錯診療行為導(dǎo)致?lián)p害時有關(guān)賠償責(zé)任承擔(dān)的法律適用規(guī)則進行解讀。

一、多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任的一般規(guī)則

關(guān)于二人以上實施侵權(quán)行為的責(zé)任承擔(dān)問題，《民法典》第1168條規(guī)定了共同侵權(quán)的連帶責(zé)任，第1171條規(guī)定每個行為人的行為均足以造成全部損害的為連帶責(zé)任，第1172條規(guī)定能夠確定責(zé)任大小的為按份責(zé)任。由于社會生活的復(fù)雜性，上述規(guī)定情形在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中都可能發(fā)生。為便于體系化理解涉多家醫(yī)療機構(gòu)時的醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)問題，有必要首先對此做一闡述。

（一）共同侵權(quán)行為

《民法典》第1168條規(guī)定：“二人以上共同實施侵權(quán)行為，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。”學(xué)界一般認(rèn)為，共同侵權(quán)行為即是兩個以上的行為人基于主觀的關(guān)聯(lián)共同或者客觀的關(guān)聯(lián)共同，實施侵害行為，造成他人民事權(quán)益的損害，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任的侵權(quán)行為。共同侵權(quán)行為既包括主觀的共同侵權(quán)行為也包括客觀的共同侵權(quán)行為。①參見楊立新：《侵權(quán)法論》（下），人民法院出版社2013年版，第907頁。主觀的共同侵權(quán)行為，是指二個以上的行為人具有主觀的共同故意，共同實施侵害他人民事權(quán)益造成損害的行為。主觀的共同侵權(quán)行為的典型特征是主觀特征，即行為人之間具有意思聯(lián)絡(luò)。意思聯(lián)絡(luò)就是共同故意。數(shù)個行為人或者進行通謀，或者對他人故意實施侵害他人民事權(quán)益的行為明知并參加。所謂客觀的共同侵權(quán)行為，是指二個或者二個以上的行為人在主觀上不具有共同故意，但基于行為的關(guān)聯(lián)共同性，共同實施侵害他人民事權(quán)益，造成同一個損害結(jié)果的行為。客觀的共同侵權(quán)行為與主觀的共同侵權(quán)行為的基本區(qū)別在于，數(shù)個行為人在主觀上沒有共同故意，只是由于數(shù)人的行為結(jié)合在一起，造成了一個共同的損害結(jié)果，才把它確認(rèn)為共同侵權(quán)行為。“民法上之共同侵權(quán)行為與刑法上之共犯不同，茍各自之行為，客觀上有關(guān)聯(lián)共同，即為足矣。”②史尚寬：《債法總論》，中國政法大學(xué)出版社2000年版，第166頁。

（二）疊加的共同侵權(quán)行為

根據(jù)《民法典》第1171條之規(guī)定，二人以上分別實施侵權(quán)行為，如果每個行為人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害，行為人承擔(dān)連帶責(zé)任。有觀點將本條稱為并發(fā)的侵權(quán)行為，即無意思聯(lián)絡(luò)數(shù)人侵權(quán)在聚合（等價）因果關(guān)系情況下如何承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定。①參見最高人民法院民事審判第一庭編著：《最高人民法院關(guān)于道路交通損害賠償司法解釋理解與適用》，人民法院出版社2012年版，第172頁。學(xué)理上將此界定為疊加的共同侵權(quán)行為，是客觀的共同侵權(quán)行為的一種類型。此種侵權(quán)行為的行為人并沒有主觀上的意思聯(lián)絡(luò)，也沒有共同過失，而是分別實施侵權(quán)行為，造成了同一個損害后果，但每一個行為人的行為都足以造成全部損害。比如，前一個肇事司機將行人撞成致命傷后逃逸，后一個肇事司機將被侵權(quán)人軋死，兩個行為人的行為都足以造成被侵權(quán)人死亡的后果。在疊加的共同侵權(quán)行為中，每一個行為人對于損害的發(fā)生都具有全部的即100%的原因力，每個人都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。此類侵權(quán)行為的認(rèn)定涉及一個關(guān)鍵概念，即“同一損害”。立法機關(guān)對此解讀為，“同一損害”指數(shù)個侵權(quán)行為所造成的損害的性質(zhì)是相同的，都是身體傷害或者財產(chǎn)損失，并且損害內(nèi)容具有關(guān)聯(lián)性。②參見黃薇主編：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編釋義》，法律出版社2020年版，第26頁。從文義上講，同一損害似比同一性質(zhì)損害的范圍要求更為嚴(yán)格，這里強調(diào)的應(yīng)當(dāng)是損害的同一性，意即同一個損害，而非不同的損害。比如，甲的侵權(quán)行為造成了丙左腿受傷，乙的侵權(quán)行為也造成了丙左腿受傷，這是同一損害；如果乙的侵權(quán)行為造成的是丙右腿受傷，則甲、乙兩人的侵權(quán)行為造成的就不是同一損害，而是不同損害。當(dāng)然，這里的“同一損害”強調(diào)的是損害的同一性，而非損害的唯一性，有時其造成的損害范圍不僅限于人身損害還可能會有財產(chǎn)損害。所謂足以造成全部損害，是指每個加害行為都足以造成全部損害后果，即它們各自都構(gòu)成損害后果發(fā)生的充分原因。所謂充分原因，是指按照社會一般經(jīng)驗或者科學(xué)理論認(rèn)為可以單獨造成全部損害后果的發(fā)生。對充分原因的證明責(zé)任，由受害人負(fù)擔(dān)。聚合因果關(guān)系中對充分原因的確定，具有一定假設(shè)性，這是該項因果關(guān)系與替代因果關(guān)系相接近的地方。③參見最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組編著：《中國民法典適用大全：侵權(quán)責(zé)任卷（一）》，人民法院出版社2023年版，第123頁。

（三）分別侵權(quán)行為

分別侵權(quán)行為，有學(xué)者稱為無意思聯(lián)絡(luò)的數(shù)人侵權(quán)，④參見王利明：《侵權(quán)法歸責(zé)原則研究》，中國政法大學(xué)出版社1992年版，第293頁。是指數(shù)個行為人事先既沒有共同故意，也沒有共同過失，只是由于其各自的行為與損害后果之間客觀上的聯(lián)系，造成了同一個損害后果的侵權(quán)行為類型。⑤參見最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編理解與適用》，人民法院出版社2020年版，第83頁。與共同侵權(quán)行為相比較，分別侵權(quán)行為最顯著的特點是各行為人在主觀上沒有共同過錯，在他們之間，不存在主觀上的意思聯(lián)絡(luò)，也不可能事先預(yù)見自己的行為會與他人的行為發(fā)生結(jié)合時造成受害人的同一損害。他們之間既沒有共同故意，也沒有共同過失。基于這一點，將這種行為稱為無意思聯(lián)絡(luò)的數(shù)人侵權(quán)。在此種情形下，數(shù)人的行為不構(gòu)成引起損害發(fā)生的統(tǒng)一原因，各個行為對損害后果的發(fā)生分別產(chǎn)生作用。①參見張新寶：《侵權(quán)責(zé)任法原理》，中國人民大學(xué)出版社2005年版，第82頁。

此外，《民法典》第1170條還規(guī)定了共同危險行為的連帶責(zé)任，“二人以上實施危及他人人身、財產(chǎn)安全的行為，其中一人或者數(shù)人的行為造成他人損害，能夠確定具體侵權(quán)人的，由侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任；不能確定具體侵權(quán)人的，行為人承擔(dān)連帶責(zé)任”。在審判實踐中，患者在數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)就診受到損害，通常很難認(rèn)定構(gòu)成共同危險行為。

二、具體場景下患者在多個醫(yī)療機構(gòu)就診受到損害的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)

患者在多個醫(yī)療機構(gòu)就診受到損害的，依據(jù)《醫(yī)療損害解釋》第19條的規(guī)定，兩個以上醫(yī)療機構(gòu)的診療行為造成患者同一損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情況，依據(jù)《民法典》第1168條、第1171條和第1172條的規(guī)定，確定各醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的賠償責(zé)任。對此，需要注意以下問題：

（一）實踐中的具體場景

實踐中，患者在多個醫(yī)療機構(gòu)就診受到損害的場景主要有以下兩種情形：

其一，兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)共同開展某種疾病診治活動的，可能由一家醫(yī)院收治病人，多家醫(yī)院聯(lián)合開展治療，個別情況下可能存在兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合收治患者的情形。兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)共同診治行為對患者造成損害的，依據(jù)《民法典》第1168條的規(guī)定構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)共同診治在具體情形中表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的共同診療，其中體現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的替代責(zé)任，與上述的連帶責(zé)任并不沖突。同時，要排除醫(yī)師院外會診的情形。對此，《醫(yī)療損害解釋》第20條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)邀請本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對患者進行診療，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的，由邀請醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

其二，患者轉(zhuǎn)院后發(fā)生損害的，醫(yī)療機構(gòu)如何承擔(dān)責(zé)任的問題較為復(fù)雜。以患者轉(zhuǎn)一次院為例，這時損害后果是由前一個醫(yī)院所致還是后一個醫(yī)院所致，抑或是兩個醫(yī)院在損害后果的發(fā)生上均有作用，往往難以查清。如果經(jīng)鑒定只有一家醫(yī)院有診療過錯且與損害后果有因果關(guān)系，自然應(yīng)由該家醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在兩家醫(yī)院均有診療過錯且與損害后果有因果關(guān)系的情況下，則存在兩家醫(yī)院是否承擔(dān)連帶責(zé)任的問題。對此，在轉(zhuǎn)院的情況下，通常不存在共同侵權(quán)的問題，但可能存在符合《民法典》第1171條規(guī)定的“二人以上分別實施侵權(quán)行為造成同一損害，每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害”的情形，這時兩個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。反之，應(yīng)當(dāng)按照《民法典》第1172條的規(guī)定承擔(dān)按份責(zé)任。

（二）相應(yīng)的法律適用規(guī)則

針對上述情形，實務(wù)中涉及有關(guān)侵權(quán)責(zé)任的具體法律適用如下：

1.《民法典》第1168條規(guī)定的適用

關(guān)于共同侵權(quán)的構(gòu)成要件，適用前述的有關(guān)內(nèi)容。實踐中，兩個以上醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任的案件時有發(fā)生。例如，在宋某卿、劉某俠等訴河南省某總醫(yī)院、某某大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，審理法院認(rèn)為，宋某旗以頭頸胸背部出血疼痛為主訴在兩家醫(yī)院住院治療，此后宋某旗死亡，司法鑒定意見認(rèn)為兩家醫(yī)院在對宋某旗的診療過程中均存在一定的過錯，他們的過錯與宋某旗的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，建議共同承擔(dān)輕微責(zé)任，故法院依法對于因此給原告等五人造成的損害，判決兩家醫(yī)院共同承擔(dān)15%的賠償責(zé)任。①參見宋某卿、劉某俠等訴河南省某總醫(yī)院、某某大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，河南省鄭州市中級人民法院（2016）豫01民終8716號民事判決書。再如，在劉某寧訴北京市某醫(yī)院等醫(yī)療事故損害賠償糾紛案中，法院生效裁判認(rèn)為，兩家醫(yī)療機構(gòu)分別實施的過錯診療行為共同造成患者損害的，兩家醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任還是按份責(zé)任需要根據(jù)案件具體情況來判定。本案中，患者因患腫瘤到兩家醫(yī)療機構(gòu)治療，兩家醫(yī)療機構(gòu)僅在患者入院時粗測視力、視野，住院期間未再做視功能檢查，違反了診療常規(guī)，因此兩家醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為是造成患者損害的主要原因。患者的損害是由兩家醫(yī)療機構(gòu)共同的醫(yī)療過失造成的，此二者應(yīng)對患者的損害負(fù)連帶賠償責(zé)任。至于另外一家醫(yī)療機構(gòu)對于患者損害造成也存在過錯和一定原因力，但能夠區(qū)分責(zé)任大小，法院根據(jù)比較過錯原因力規(guī)則，在排除患者原有疾病的因素之外，酌情判決該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任。②參見劉某寧訴北京市某醫(yī)院等醫(yī)療事故損害賠償糾紛案，河南省鄭州市中級人民法院(2010)鄭民二終字第39號民事判決書。當(dāng)然，上述兩家醫(yī)療機構(gòu)連帶責(zé)任的承擔(dān)，也是在按照原因力規(guī)則扣除其他醫(yī)療機構(gòu)和患者自身原因后所承擔(dān)的連帶責(zé)任。

值得注意的是，目前無論理論界還是實務(wù)界對于數(shù)個侵權(quán)主體承擔(dān)分別侵權(quán)和共同侵權(quán)責(zé)任的區(qū)別，越來越難以涇渭分明。例如，《德國民法典》當(dāng)初規(guī)定共同侵權(quán)制度時，要求只有主觀上具有共同故意才能構(gòu)成共同侵權(quán)，除此之外，其他類型的數(shù)人侵權(quán)都屬于分別侵權(quán)。但是，隨著共同侵權(quán)制度的適用范圍不斷拓寬，一些國家和地區(qū)對共同侵權(quán)逐漸采用客觀說，將部分原屬于分別侵權(quán)范疇的無意思聯(lián)絡(luò)數(shù)人侵權(quán)納入共同侵權(quán)范疇，“共同”與“分別”的區(qū)別越來越模糊。①參見王勝明主編：《〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉條文釋義與立法背景》，人民法院出版社2010年版，第59頁。而這在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中表現(xiàn)得尤為明顯。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，由于診療行為作用于人體機理的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)本身的探索性，甚至仍然存在不少未知性等原因，數(shù)個診療行為與患者損害后果之間究竟是什么關(guān)系，彼此之間的結(jié)合程度或者原因力多大往往難以確定，即便通過鑒定也難以作出專業(yè)判斷。筆者認(rèn)為，對于這種情形，如果符合無意思聯(lián)絡(luò)的客觀共同侵權(quán)的要求的，即兩個過錯診療行為共同作用于患者并最終導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，則可以判決兩個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任，這里的共同作用應(yīng)當(dāng)既可以是某種物理反應(yīng)，也可以是某種化學(xué)反應(yīng)。但如果不符合共同侵權(quán)的構(gòu)成要件，僅是原因力大小難以區(qū)分，這時仍應(yīng)按照《民法典》第1172條的規(guī)定，判決該數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)之間平均承擔(dān)賠償責(zé)任，而不得判決他們之間承擔(dān)連帶責(zé)任。

2.《民法典》第1171條規(guī)定的適用

實務(wù)中適用《民法典》第1171條解決的糾紛相對較少，這與此種侵權(quán)行為本身就較為特殊有關(guān)。正因如此，更有必要準(zhǔn)確把握相關(guān)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成。

其一，實施過錯診療行為的醫(yī)療機構(gòu)的復(fù)數(shù)性，且數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)之間既沒有共同的故意，也不存在共同的過失。

其二，造成他人損害結(jié)果，且此種損害結(jié)果是同一的、不可分的。如果數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為造成了數(shù)個獨立的損害結(jié)果，則屬于數(shù)個獨立的侵權(quán)行為，不適用《民法典》第1171條的規(guī)定。當(dāng)然，這里必須要求每個診療過錯行為與患者所受損害之間存在因果關(guān)系，滿足獨立的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成。

其三，每個診療過錯行為都足以造成該損害后果的全部。即每個診療過錯行為都是構(gòu)成損害結(jié)果發(fā)生的充分原因。從因果關(guān)系角度考察，每個診療過錯行為均為發(fā)生損害后果的直接原因，具有造成損害后果的全部原因力。

滿足以上侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成后，該數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)依法對患者承擔(dān)連帶責(zé)任。至于如果行為人承擔(dān)的責(zé)任份額超出了其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的份額，可以向其他行為人追償，這是連帶責(zé)任人之間的責(zé)任分擔(dān)問題。②參見最高人民法院民事審判第一庭編著：《最高人民法院關(guān)于道路交通損害賠償司法解釋理解與適用》，人民法院出版社2012年版，第173頁。

3.《民法典》第1172條規(guī)定的適用

結(jié)合《民法典》第1172條的規(guī)定，在數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)致人損害案件中，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)按份責(zé)任的具體構(gòu)成要件為：

其一，數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為滿足相對獨立的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成。在主體上要求存在數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為導(dǎo)致患者損害，且數(shù)個責(zé)任主體之間并沒有意思聯(lián)絡(luò)，即不存在共同的故意或者過失，只是由于偶然的結(jié)合而導(dǎo)致了損害結(jié)果的發(fā)生，并且也不符合客觀行為結(jié)合導(dǎo)致同一損害的要求。

其二，造成同一損害結(jié)果。如上所述，這里的數(shù)個診療過錯行為實際上構(gòu)成了數(shù)個侵權(quán)行為，只是相互關(guān)聯(lián)下造成了患者的損害后果。因此，在此種案件情形下，如果某一醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與損害后果沒有因果關(guān)系，則當(dāng)然不能適用《民法典》第1172條的規(guī)定。

審判實踐中，在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)因過錯診療行為導(dǎo)致患者損害的案件中，法院傾向于判決醫(yī)療機構(gòu)間承擔(dān)按份責(zé)任。例如，在蔣某輝等訴江蘇省某醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，認(rèn)定鹽城某醫(yī)院和鹽城某婦保院存在醫(yī)療不規(guī)范的過錯行為，與患者黃某紅的死亡存在因果關(guān)系，且是患者黃某紅死亡的主要原因，并酌情認(rèn)定鹽城某醫(yī)院、鹽城某婦保院對蔣某輝等四人的損失承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，其中鹽城某醫(yī)院占70%，鹽城某婦保院占30%，江蘇省某醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯行為，對患者黃某紅的死亡不承擔(dān)賠償責(zé)任。①參見蔣某輝等訴江蘇省某醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，江蘇省南京市中級人民法院（2014）寧少民終字第11號民事判決書。再如，在張某某訴中國某某研究院某醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，二審法院認(rèn)為患者因病在前一醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院繼續(xù)治療。根據(jù)原審法院委托有關(guān)部門所做的鑒定，前醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中存在門診病歷書寫方面的缺陷，由于該缺陷，無法明確被鑒定人治療前狀態(tài)，對于是否存在用藥禁忌致該鑒定無依據(jù)判斷，故前醫(yī)院應(yīng)對此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。關(guān)于后醫(yī)院上訴請求判賠比例不當(dāng)?shù)闹鲝垼蛟瓕忚b定結(jié)論認(rèn)定其在對王某的診療過程中存在告知缺陷，原審法院根據(jù)法醫(yī)學(xué)參與度理論值B級確定由其承擔(dān)20%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)。②參見張某某訴中國某某研究院某醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，河南省洛陽市中級人民法院（2011）洛民終字第702號民事判決書。

需要注意的是，對于《民法典》第1172條的適用，必須要求各個診療過錯行為均不足以單獨導(dǎo)致患者同一損害結(jié)果的發(fā)生。在適用后果上，當(dāng)能夠確定數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)的過錯和原因力大小時，要根據(jù)過錯和原因力大小承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；在無法確定各自過錯和原因力大小的情況下，則要平均承擔(dān)相應(yīng)的按份責(zé)任。

對此，還要注意準(zhǔn)確合理把握對有關(guān)鑒定意見的審查和采信問題。由于診療行為本身的專業(yè)性、復(fù)雜性等因素，當(dāng)數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)分別實施診療行為造成患者同一損害時，能否區(qū)分它們的作用力大小或者原因力大小，或者每個診療過錯行為是否足以單獨導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，往往需要依靠鑒定意見作出的專業(yè)判斷。通常而言，對于鑒定意見，在當(dāng)事人無相反證據(jù)足以推翻的情況下，法院應(yīng)當(dāng)將其作為認(rèn)定案件事實和法律適用判斷的依據(jù)。當(dāng)然，法院應(yīng)當(dāng)對鑒定意見作必要審查，要立足于法律價值判斷作出相應(yīng)的裁判，不能“以鑒代審”。尤其是涉及連帶責(zé)任承擔(dān)的問題上，由于連帶責(zé)任畢竟是屬于對當(dāng)事人責(zé)任的一種加重，必須以法律明確規(guī)定的構(gòu)成要件為前提。而且，連帶責(zé)任的承擔(dān)屬于法律適用的范疇，并非鑒定意見所針對的事實問題，法院對于不符合法律明確規(guī)定需承擔(dān)連帶責(zé)任的情形，無論鑒定意見之內(nèi)容為何，均不能判決數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任。

三、多家醫(yī)療機構(gòu)作為共同被告或者第三人的確定問題

（一）多家醫(yī)院作為共同被告或者第三人的法律依據(jù)

患者在兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生損害后存在起訴全部醫(yī)療機構(gòu)或者僅起訴部分醫(yī)療機構(gòu)的情形。此時如何確定醫(yī)療機構(gòu)的訴訟主體地位，尤其是在起訴部分醫(yī)療機構(gòu)時，人民法院是否可以依職權(quán)追加其他醫(yī)療機構(gòu)為共同被告或者第三人的問題，在審判實踐中亟待統(tǒng)一。《醫(yī)療損害解釋》第2條規(guī)定：“患者因同一傷病在多個醫(yī)療機構(gòu)接受診療受到損害，起訴部分或者全部就診的醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)予受理。患者起訴部分就診的醫(yī)療機構(gòu)后，當(dāng)事人依法申請追加其他就診的醫(yī)療機構(gòu)為共同被告或者第三人的，應(yīng)予準(zhǔn)許。必要時，人民法院可以依法追加相關(guān)當(dāng)事人參加訴訟。”對此，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：

1.關(guān)于當(dāng)事人起訴多家醫(yī)療機構(gòu)的情形。由于這種情形發(fā)生在起訴階段，法院此時尚未作實體判斷，故患者請求將就診的醫(yī)療機構(gòu)列為共同被告的，本著對當(dāng)事人處分權(quán)的尊重，法院應(yīng)當(dāng)予以準(zhǔn)許。但是，這并不意味著只要當(dāng)事人起訴多家醫(yī)療機構(gòu)，法院就要受理，法院對此仍然要作必要審查，審查的依據(jù)是看其是否符合《民事訴訟法》第122條且不屬于第127條規(guī)定的情形。符合這一要求，法院就應(yīng)當(dāng)按照立案登記的要求予以受理；對于不符合這一要求的，法院應(yīng)當(dāng)裁定不予受理，患者一方對此裁定不服的，可以提起上訴。

2.在案件受理之后，如果患者或被訴醫(yī)療機構(gòu)主張追加其他醫(yī)療機構(gòu)，法院是否準(zhǔn)許或者法院能否依職權(quán)追加當(dāng)事人。如上所述，多家醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)致?lián)p害后責(zé)任承擔(dān)形態(tài)不同。一種觀點認(rèn)為，依據(jù)《民事訴訟法》第135條的規(guī)定，必須共同進行訴訟的當(dāng)事人沒有參加訴訟的，法院應(yīng)當(dāng)通知其參加訴訟。患者在兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)就診，如果各醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任，這時未被起訴的醫(yī)療機構(gòu)就是必須共同進行訴訟的當(dāng)事人，法院應(yīng)當(dāng)追加其為共同被告。筆者認(rèn)為，這一觀點有一定道理，但在法理上還需再推敲。連帶責(zé)任人對權(quán)利人均要承擔(dān)全部責(zé)任，權(quán)利人向其中之一主張權(quán)利即可實現(xiàn)其權(quán)利主張，因此連帶之債或者連帶責(zé)任之訴在本質(zhì)上屬于可分之債，故從一般的共同訴訟理論而言，連帶之債并非必要共同訴訟。相反，對于按份責(zé)任，由于需要確定各個責(zé)任主體按份責(zé)任的多少，此時往往需要查明各個責(zé)任主體之間過錯和原因力的大小，否則將無法確定責(zé)任，這更符合訴訟標(biāo)的同一的必要共同訴訟特征，因此在這種情況下更有必要追加其他責(zé)任主體參加到訴訟中來。當(dāng)然，本著對當(dāng)事人處分權(quán)的尊重，在確定被訴醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)按份責(zé)任的情況下，如果當(dāng)事人明確對其他醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任份額表示放棄，這時可以不予追加其他醫(yī)療機構(gòu)。

（二）關(guān)于訴訟中追加共同被告或第三人的不同情形

由于數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)之間承擔(dān)連帶責(zé)任還是按份責(zé)任需要通過案件審理查明事實后才能予以認(rèn)定，當(dāng)事人起訴或者申請追加其他醫(yī)療機構(gòu)時，通常都不能確定該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)何種責(zé)任。在這種情況下，如何確定追加當(dāng)事人的規(guī)則，需要區(qū)分不同情形。

其一，原告申請追加的情形。通常而言，法院本著對當(dāng)事人處分權(quán)的尊重，一般可以準(zhǔn)許。但是，為避免當(dāng)事人濫訴給未被訴醫(yī)療機構(gòu)增加不必要負(fù)擔(dān)，仍應(yīng)依據(jù)《民事訴訟法》及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》（以下簡稱《民訴法解釋》）關(guān)于起訴條件和共同訴訟的規(guī)定予以審查。這時的審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)為立案受理的審查標(biāo)準(zhǔn)，即對于被追加醫(yī)療機構(gòu)存在明顯不屬于本案適格被告的情形則不予追加，避免將毫無過錯可言的其他醫(yī)療機構(gòu)追加進來，而增加其不必要的訴訟負(fù)擔(dān)。

其二，被告申請追加的情形。對于被告的起訴屬于原告的訴權(quán)，原告對于被告的確定享有選擇權(quán)甚至決定權(quán)，這既是保障當(dāng)事人訴權(quán)的需要，也是貫徹當(dāng)事人處分權(quán)原則的基本要求。換言之，對于被告申請追加其他被告的情形，在原告同意或者至少不反對的情況下，法院經(jīng)審查對于符合《民事訴訟法》規(guī)定的適格被告要求的，可以予以追加，但在原告明確表示反對追加的情況下，出于對原告處分權(quán)的尊重，原則上如果不構(gòu)成必要共同訴訟，法院不得追加。

其三，法院必要時依職權(quán)追加的情形。對于這一情形，《醫(yī)療損害解釋》第2條限定為“依法”的要求，在實踐中也應(yīng)適當(dāng)從嚴(yán)把握，避免給一些醫(yī)療機構(gòu)增加不必要的訴訟負(fù)擔(dān)。對于當(dāng)事人申請追加其他當(dāng)事人不符合法律規(guī)定的，法院當(dāng)然不予準(zhǔn)許。比如，申請追加的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有進行此診療行為，患者一方并未對該醫(yī)療機構(gòu)主張相應(yīng)的訴訟請求，法院應(yīng)當(dāng)依法不予準(zhǔn)許。具體而言，應(yīng)適用《民事訴訟法》第55條以及《民訴法解釋》第73條關(guān)于必要共同訴訟的規(guī)定。在構(gòu)成必要共同訴訟的情況下，即針對患者的同一損害，分開審理便無法確定責(zé)任的情形，這時就應(yīng)當(dāng)追加其他醫(yī)療機構(gòu)為共同被告。這一情形下，還存在一個問題，在法院依職權(quán)追加時，若原告明確表示反對，法院是否可以追加的問題。筆者認(rèn)為，這不僅涉及能否繼續(xù)追加被告，還涉及對原告既有訴訟請求如何處理的問題。對此，法院仍有必要向原告釋明被追加醫(yī)療機構(gòu)可能承擔(dān)責(zé)任的問題，如果其仍然明確反對，法院本著查明案件事實、準(zhǔn)確判定責(zé)任以及糾紛的一次性解決的需要，可以繼續(xù)追加該醫(yī)療機構(gòu)，只是在原告未依法變更訴訟請求向被訴醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利的，不能徑行判決被告承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，而只能圍繞原告的訴訟請求進行裁判。比如，經(jīng)法院查明被訴醫(yī)療機構(gòu)只承擔(dān)10%的責(zé)任，被追加醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)90%的責(zé)任，而原告不變更訴訟請求對被告主張權(quán)利的，此時法院只能按照10%的責(zé)任判決被訴醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)法院釋明后，原告明確表示放棄對被告權(quán)利主張的，法院應(yīng)當(dāng)將此記錄在卷，這種情況下原告對被告再次起訴，原則上應(yīng)當(dāng)受一事不再理原則的約束。

其四，追加第三人的情形。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)作為侵權(quán)人在訴訟中處于被告的地位。因此，在醫(yī)療責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)不具備成為有獨立請求權(quán)第三人的資格，其都是以無獨立請求權(quán)第三人的身份出現(xiàn)。依據(jù)《民事訴訟法》第59條第2款的規(guī)定，其本身可以申請參加訴訟，或者由人民法院通知其參加訴訟，審判實踐中以人民法院通知其參加訴訟為常見。至于將該醫(yī)療機構(gòu)追加為共同被告還是第三人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人的申請是否符合《民事訴訟法》的規(guī)定來確定。如上所述，在法律沒有禁止性規(guī)定的情形下，通常要以尊重原告的處分權(quán)為原則，但也要以不構(gòu)成必要共同訴訟為前提。如在轉(zhuǎn)診的情形下，在認(rèn)定被訴醫(yī)院的診療過錯及原因力大小時，涉及轉(zhuǎn)診醫(yī)院的診療行為對損害結(jié)果有無原因力的認(rèn)定問題，這一案件事實的認(rèn)定與該轉(zhuǎn)診醫(yī)院有法律上的利害關(guān)系，追加該醫(yī)療機構(gòu)作為第三人，對于查明案件事實，提高訴訟效率，具有積極意義，法院可以予以準(zhǔn)許。同樣，對于法院依職權(quán)追加或者通知未被訴醫(yī)療機構(gòu)作為第三人的，在不構(gòu)成必要共同訴訟，但裁判結(jié)果與該醫(yī)療機構(gòu)有法律上的利害關(guān)系的情況下，或者從程序上講，法院釋明原告可以申請追加其他醫(yī)療機構(gòu)為共同被告但原告堅持不予追加時，為徹底解決糾紛，依法保障該轉(zhuǎn)診醫(yī)院的程序乃至實體權(quán)益，也有必要通知其作為第三人參加訴訟。而且，為了實現(xiàn)糾紛的一次性解決，防止過多的第三人撤銷之訴沖擊生效裁判穩(wěn)定性，法院對于其他與案件處理結(jié)果有利害關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為有必要時應(yīng)以盡量通知其作為第三人參加訴訟為原則。概言之，對于是否需要追加第三人的問題，需要遵循的基本思路是，既要做到將為審理和裁判案件所必需的當(dāng)事人追加進來，也要避免將與案件事實認(rèn)定及責(zé)任承擔(dān)等并無真正關(guān)聯(lián)的當(dāng)事人追加進來而產(chǎn)生增加當(dāng)事人的訴訟負(fù)擔(dān)和浪費司法資源的后果。

（三）其他需要注意的問題

多個醫(yī)療機構(gòu)訴訟地位的確定所適用案件的前提條件是患者因同一傷病到多個醫(yī)療機構(gòu)進行診療。如果患者不是因同一傷病到不同醫(yī)療機構(gòu)診療導(dǎo)致?lián)p害，那么上述規(guī)則無法適用。然而，對于非因同一傷病到不同醫(yī)療機構(gòu)就診遭受損害的情況，法院也不能絕對地認(rèn)為不得追加被告或第三人。是否可以在一案中追加被告或者第三人的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)為《民事訴訟法》和《民訴法解釋》中有關(guān)共同訴訟，特別是必要共同訴訟的規(guī)定和第三人的規(guī)定。具體到醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，其核心問題應(yīng)當(dāng)是從侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的角度來判斷，最基礎(chǔ)的要件是同一損害，其次才是數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)對患者的損害都能滿足侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件，主要是具備一定的過錯和原因力。若非同一損害，比如，甲醫(yī)院因為治療闌尾炎導(dǎo)致患者盲腸損害與乙醫(yī)院對該患者實施手指手術(shù)導(dǎo)致該手指損傷，這是兩個不同的損害，即是滿足兩個侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件意義的損害事實，顯然不符合共同訴訟的要求。而且，在案件處理結(jié)果上兩個醫(yī)院相互之間沒有利害關(guān)系，當(dāng)然不能列為共同被告或者第三人。然而，社會生活具有復(fù)雜性，尤其是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛本身的復(fù)雜性及專業(yè)性，有些情形，比如甲醫(yī)院和乙醫(yī)院雖然診療的傷病并非同一，但由于用藥或者該不同診療行為都可能引起同一損害后果，這種情形下若案件沒有審理或者啟動鑒定程序，更無法判斷損害造成的原因。這種情況下，應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)療損害糾紛本身的特點，從一攬子解決糾紛的角度，法院有必要以準(zhǔn)許列為共同被告或者依職權(quán)追加為原則。

關(guān)于與上述內(nèi)容相關(guān)且爭議較大的一個問題，即患者通過選擇經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院作為被告，以此提高賠償標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對某些醫(yī)療機構(gòu)的不公平待遇，這嚴(yán)重違背了誠信原則。對此，《醫(yī)療損害解釋》第24條作了明確限定，有效解決了這一問題。根據(jù)該條規(guī)定，被侵權(quán)人同時起訴兩個以上醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，人民法院經(jīng)審理，受訴法院所在地的醫(yī)療機構(gòu)依法不承擔(dān)賠償責(zé)任，其他醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，殘疾賠償金、死亡賠償金的計算，按情形分別處理：其一，一個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，按照該醫(yī)療機構(gòu)所在地的賠償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其二，兩個以上醫(yī)療機構(gòu)均承擔(dān)責(zé)任的，可以按照其中賠償標(biāo)準(zhǔn)較高的醫(yī)療機構(gòu)所在地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

結(jié) 語

醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件是人民法院審判實踐中的一類疑難案件，涉及多家醫(yī)療機構(gòu)的案件則更為復(fù)雜。無論是當(dāng)事人程序地位的確定，還是醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任范圍和比例的確定，均具有典型性。人民法院在審理這類案件中，一方面，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循法律規(guī)定，特別是應(yīng)當(dāng)依據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定確定當(dāng)事人的程序地位，尊重當(dāng)事人的處分權(quán)，力促糾紛的高效、實質(zhì)化解，還應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握《民法典》和相關(guān)司法解釋規(guī)定精神，確定醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任形態(tài)及其范圍。另一方面，也要充分發(fā)揮司法審判的指引、延伸作用，保障患者的合法權(quán)益，推動構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。就受害人而言，司法解決可以保障其合法權(quán)益，通過司法程序可以獲得相應(yīng)賠償，一定程度上得到經(jīng)濟和精神上的補償；對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，則能起到警示作用，促使其加強醫(yī)療質(zhì)量管理和風(fēng)險控制，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全水平；對于醫(yī)患關(guān)系，通過司法解決，可以提供一個公正的平臺，有助于加強醫(yī)患之間的溝通和理解。總之，通過司法解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，有助于民眾樹立法治意識，加強法律約束力，維護社會公平正義。