PIK3CD功能獲得性突變致慢性EB病毒感染1例并文獻復習

牛和娣 柏翠 王高燕 王大海 張冉冉 王加蘭 常紅 邵樂平 林毅

［摘要］ 目的 報道1例PIK3CD基因功能獲得性（GOF）突變致慢性EB病毒（EBV）感染患兒，探討該病臨床表現及基因突變特點。方法 收集患兒的臨床資料，提取患兒及直系親屬外周血DNA，通過全外顯子組測序技術檢測其基因突變情況，并檢索相關文獻進行復習。結果 患兒自2歲始反復出現呼吸道感染，伴肝脾淋巴結腫大，反復出現種痘樣皮疹；血清EBV抗體水平顯著升高，淋巴組織活檢提示T淋巴細胞增殖性改變，EBV編碼RNA（EBER）陽性。13歲時患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高伴多種自身抗體陽性。基因檢測提示PIK3CD基因雜合突變c.3061G＞A（p.E1021K），文獻復習提示該突變為GOF突變。結論 PIK3CD基因GOF突變可導致EBV易感及EBV慢性感染，臨床表現為淋巴組織增生、特征性皮疹出現。該病患兒亦可表現為血液中免疫球蛋白水平的顯著升高，可能與自身免疫反應所致自身抗體大量形成有關。

［關鍵詞］ PIK3CD基因；PI3Kδ過度活化綜合征；功能獲得性突變；愛潑斯坦巴爾病毒感染；全外顯子組測序；體征和癥狀；突變

［中圖分類號］ R394.3;R512.99? ? ［文獻標志碼］ A

［ABSTRACT］ Objective To investigate the clinical manifestations and gene mutation characteristics of chronic Epstein-Barr virus （EBV） infection caused by a gain-of-function （GOF） mutation of the PIK3CD gene through a case report.? Methods The clinical data of a pediatric patient was collected， and whole-exome sequencing was used to detect gene mutations. Related articles were searched and reviewed.? Results The pediatric patient experienced recurrent respiratory infection since 2 years of age accompanied by enlargement of liver， spleen， and lymph nodes and recurrent varicella-like rash. There was a significant increase in the serum level of EBV antibody， and lymphoid tissue biopsy showed T lymphocyte proliferative changes and positive EBV-encoded RNA. At the age of 13 years， the pediatric patient experienced a significant increase in the level of immunoglobulins in blood with various positive autoantibodies. Genetic testing revealed a heterozygous mutation in the PIK3CD gene， c.3061G>A（p.E1021K）， and literature review showed that this mutation was a GOF mutation.? Conclusion The GOF mutation of the PIK3CDgene can lead to susceptibility to EBV and chronic EBV infection， with the clinical manifestations of lymphoid hyperplasia and characteristic rash. Pediatric patients with this disease can also present with significant increases in the levels of immunoglobulins in blood， which may be associated with the formation of massive autoantibodies caused by autoimmune response.

［KEY WORDS］ PIK3CD gene; Activated PI3K-delta syndrome; Gain of function mutation; Epstein-barr virus infection; Whole exome sequencing; Signs and symptoms; Mutation

原發性免疫缺陷病（primary immunodeficiency，PID），又名免疫出生錯誤（IEI），是基因突變導致免疫細胞或免疫分子缺陷的一類疾病。根據2022年IEI分類標準[1]，目前免疫缺陷病有10大類485種疾病。PIK3CD基因的功能獲得性（GOF）突變可導致活化PI3K-δ綜合征（APDS），屬抗體缺陷病的一種，臨床較為罕見[2-3]，PIK3CD基因突變可導致EB病毒（EBV）易感。根據國外一項研究顯示，PIK3CD基因突變所致APDS患者中EBV血癥的檢出率為26%[4]。免疫力低下或存在免疫缺陷的患者易出現慢性活動性EBV感染（CAEBV），預后不良[5]。CAEBV患者需警惕免疫缺陷病的可能。本研究報道了1例PIK3CD基因GOF突變且合并CAEBV的患者。不同于既往文獻報道，該例患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高。本研究通過對該例患者的全面分析，旨在提高臨床醫師對該疾病的認識。

1 臨床資料

患兒，男，14歲。自2歲始反復出現血小板減少伴肝脾、淋巴結腫大。血小板計數67×109/L～120×109/L，經靜脈輸注人免疫球蛋白治療后，血小板計數可回升至正常范圍。2015年4月21日首次就診于我院。既往有“肺炎”史，約每年發病2～3次，否認家族性疾病及遺傳性疾病史。入院查體示腺樣體面容，雙側頸部、腋窩、腹股溝觸及數個腫大的淋巴結，大者約1.5 cm×0.6 cm，雙側扁桃體近Ⅲ度腫大。血清EBV抗體及EBV-DNA水平檢測示EBV核抗原IgG（EBV-NA-IgG）陽性，EBV早期抗原IgG（EBV-EA-IgG）陽性，EBV-DNA陰性；血清中IgG 7.23 g/L，IgM 1.32 g/L，IgA 0.53 g/L，IgE 75.72 kU/L。腹部超聲檢查示肝臟體積增大，右葉最大斜徑約11.2 cm，脾厚2.8 cm，長11.4 cm；胸部CT示雙肺炎癥可能性大，雙側腋窩多發腫大淋巴結；骨髓細胞學檢查示骨髓增生活躍，紅系增生減低，淋巴細胞比例增高，偶見幼稚淋巴細胞，巨核細胞數量增多，血小板易見。抗感染治療后患兒頸部淋巴結縮小，扁桃體稍有縮小，夜間仍有憋氣情況，逐漸好轉出院。出院后1周，患兒憋氣加重，2015年5月26日于我院耳鼻咽喉科行扁桃體及腺樣體摘除術。術后病理提示雙側扁桃體呈急慢性炎癥伴淋巴組織增生，以T細胞增生為主伴不典型性增生；免疫組化示CD3（＋），CD20（＋），Bcl-2（＋），CD10（＋），Bcl-6（＋），Mum-1（＋），CD21示濾泡樹突網，ki-67（＋），TIA1（＋），CD56少量散在（＋）。EBV編碼RNA（EBER）原位雜交：EBER少量散在（＋）。結合免疫組化結果診斷為EBV陽性T細胞淋巴組織增殖性疾病。之后患兒呼吸道感染頻次較前減少（每年約4～5次），血小板計數穩定在100×109/L左右，無明顯出血傾向。2018年1月患兒出現咳嗽，持續約1月，無明顯咳痰，當地抗感染治療后咳嗽好轉，但胸部CT檢查示肺炎無明顯改善，再次來我院治療。行電子纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗，術中見局部支氣管黏膜隆起阻塞氣道，取隆起部位的組織行病理學檢查，結果顯示符合T細胞淋巴組織增殖性疾病（以CD4陽性的T細胞為主）。2021年7月患兒出現頸部包塊增大，伴全身反復皮疹，遂再次就診于我院。查體見全身散在陳舊性皮疹，表現為丘疹，皮膚潰瘍、壞死、結痂，部分呈暗棕色色素沉著，雙下肢散在數枚暗紫色皮疹，頸部及腋下觸及多枚腫大淋巴結，大者約為3.5 cm×2 cm；肝肋下2 cm，脾肋下2 cm。實驗室檢查：血清免疫球蛋白測定示IgG為22.50 g/L，IgM為5.24 g/L，IgA為2.05 g/L，IgE＞2 500 kU/L；血清抗核抗體以及滴度測定示顆粒型滴度1∶10 000，均質型滴度1∶3 200；血清中EBV-DNA測定示1.49×106拷貝/L；血清可提取核抗原抗體檢測結果示抗核小體抗體陽性（），抗SSA抗體陽性；外周血COOMBS試驗示直接抗人球蛋白試驗陽性；血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）測定顯示核周型ANCA陽性，蛋白酶3型ANCA弱陽性，抗腎小球基底膜抗體弱陽性，髓過氧化物酶型ANCA陰性；細胞因子全套示IL-5 13.19 ng/L，其余無明顯異常；紅細胞沉降率為66.00 mm/1 h；外周血淋巴細胞精細分群顯示幼稚未成熟B淋巴細胞明顯升高（57.25%），其余無明顯異常。術后超聲引導下頸淋巴結穿刺活檢結果為T淋巴細胞增殖性疾病。

考慮患兒存在PID的可能，外送全外顯子基因檢測，結果示PIK3CD基因雜合突變c.3061G＞A（p.E1021K）（圖1），明確診斷為APDS。

2 討? 論

EBV感染通常無癥狀或僅表現為低熱、咽部充血、咳嗽等非特異性癥狀。EBV初次感染可表現為傳染性單核細胞增多癥（IM），臨床特征包括發熱、咽峽炎、肝脾及淋巴結腫大，外周血異型淋巴細胞增高等[6]。此外，EBV還可引起CAEBV、淋巴細胞增生性疾病、EBV相關嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥，甚至惡性腫瘤，如淋巴瘤、鼻咽癌等[7]。CAEBV是一種罕見的、可危及生命的淋巴增生性疾病，表現為持續性IM樣綜合征和EBV血癥及相關組織損傷。主要表現有發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大和肝功能異常、血小板減少、貧血、皮疹、腹瀉及視網膜炎等[8]。血液檢測可發現高拷貝數的EBV-DNA，血清EBV抗體滴度異常增高，受累組織EBV-EBER原位雜交陽性。

本研究中患兒自2歲始反復出現呼吸道感染伴淋巴組織增生，反復出現種痘樣皮疹，EBV抗體分析示多種抗體顯著升高，多部位（扁桃體、腺樣體、肺組織）活檢提示EBV相關性T細胞淋巴組織增殖性疾病，據2005年CAEBV的診斷建議[9]，可明確CAEBV診斷。該患兒基因檢測示PIK3CD基因雜合突變，此突變可使患者對EBV易感[10]，這也是該患兒發生CAEBV的原因。

反復皮疹出現是本例患兒的一個重要臨床特征。EBV感染可有皮疹出現。總結EBV感染的皮疹共有如下幾種情況：①約15%～20%的IM患者可伴有皮疹，多為泛發性斑丘疹、蕁麻疹、瘀點狀皮疹，偶見結節性紅斑；②CAEBV患者有兩種典型皮膚表現，一種為嚴重的蚊蟲叮咬過敏現象，另一種為EBV相關牛痘樣皰疹（種痘樣水皰病）[11]。本例患兒反復出現種痘樣皮疹，也屬于CAEBV感染的典型表現之一。

EBV感染不良預后（如CAEBV及惡性疾病）多與原發性免疫缺陷病有關。本例患兒攜帶的基因突變為PIK3CD基因c.3061G＞A（p.E1021K）[12]，該突變引起1型APDS（APDS1）[13]，據統計目前國內外APDS1患兒的c.3061G＞A（p.E1021K）突變發生率分別為91.7%、84.6%[14-17]，屬于該基因突變中的熱點突變。磷酯酰肌醇3激酶δ（PI3Kδ）是機體PI3K-AKT-mTOR信號通路功能的重要調節蛋白，PI3K在維持淋巴細胞正常功能方面發揮重要作用。PI3Kδ是由2個蛋白亞基組成的異源二聚體，這2個蛋白亞基分別為具有催化活性的催化亞基和調節催化亞基活性的調節亞基[2]。由PIK3CD編碼的催化亞基p110δ以及調節亞基p85α共同組成PI3Kδ，主要存在于淋巴細胞當中。PIK3CD基因突變可能產生兩種結果，分別為蛋白催化活性下降的功能降低性突變（LOF）和GOF。既往研究顯示，c.3061G＞A（p.E1021K）突變型p110δ細胞膜親和力遠高于野生型p110δ，并能去除調節亞基p85α結構域的抑制作用，使PI3Kδ活性增強，并使細胞內磷酸化AKT增多，致P13K-AKT-mTOR信號通路過度激活[18]，屬于GOF突變[10]。

PIK3CD的GOF突變屬PID抗體缺陷病大類，該病主要臨床表現為血液中IgG水平顯著降低，IgM水平可正常或偏高[3]。但本例患兒的末次就診時血液中免疫球蛋白水平存在顯著升高。通過復習相關文獻，目前尚沒有相關報道，本研究為首次報告。由于PID患者免疫功能存在缺陷，免疫防御、免疫自穩、免疫監視作用均有不同程度下降，故易發生反復感染，易發生自身免疫性疾病及惡性腫瘤。但回顧該例患兒初次于我院就診時血液中IgG處于該年齡段兒童正常低限水平。結合其末次入院時ANA滴度檢測結果為強陽性，且ENA抗體譜、ANCA、COOMBS試驗等均為陽性，提示該患兒存在自身免疫反應。由此推測該患兒異常增高的血液中免疫球蛋白水平，可能與自身免疫反應有關。本研究中患兒ENA示SSA抗體（），且涎腺超聲檢查提示存在密度不均表現，應警惕合并早期干燥綜合征可能，但該患兒并無眼干、口干等相關表現，必要時需行唇腺活檢以明確是否有干燥綜合征。

異體基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是治療CAEBV的唯一有效手段。因為allo-HSCT不僅能夠重建機體免疫功能，使機體對EBV可以產生有效的免疫，還可以根除EBV感染的T細胞或NK細胞[19-20]。該治療方案同樣適用于該例患兒。另外，PIK3CD基因GOF突變患者體內PI3K-AKT通路存在異常激活。正常情況下，AKT的活性受磷脂酰肌醇依賴的激酶/雷帕霉素哺乳動物標靶復合物調控。而雷帕霉素（西羅莫司）可通過抑制磷脂酰肌醇依賴的激酶/雷帕霉素哺乳動物標靶復合物，抑制AKT的激活[21]。雷帕霉素作為基于通路的靶向治療已應用于APDS患者中，在治療APDS相關的非腫瘤性淋巴組織增生方面有顯著益處，但長期使用雷帕霉素治療APDS的療效和安全性仍不確定，有待于進一步臨床試驗驗證[22-23]。免疫球蛋白治療可以減少反復的呼吸道感染，但是不能阻止淋巴組織增生、自身免疫性疾病及淋巴瘤的發生。

綜上，CAEBV患者主要表現為長時間或反復出現的IM樣癥狀，此外可伴有兩種典型的皮膚癥狀，即蚊蟲叮咬過敏和水痘樣皮疹。PIK3CD基因GOF突變所致APDS1是一種罕見的免疫缺陷病，臨床可導致EBV易感，并可引起EBV相關的淋巴組織增生性疾病。本例患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高，可能與自身免疫紊亂所致自身抗體生成有關。治療方面，免疫球蛋白治療可預防該類患兒的反復感染；對合并EBV慢性感染者，建議盡早進行allo-HSCT治療，雷帕霉素治療可能對該類疾病患者有益。

作者聲明：林毅、牛和娣、柏翠、王高燕、王大海、張冉冉、王加蘭、常紅、邵樂平參與了研究設計；牛和娣、林毅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并且同意發表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1] TANGYE S G， AL-HERZ W， BOUSFIHA A， et al. Human inborn errors of immunity： 2022 update on the classification from the international union of immunological societies expert committee[J]. J Clin Immunol， 2022，42（7）：1473-1507.

[2] YANG Q Y， JIA Y J， WANG Y P， et al. Clinical and immunological characteristics of a case with activated phosphoinosi-tide 3-kinase δ syndrome 2[J]. Chin J Pediatr， 2020，58（5）：413-417.

[3] YAZDANI R， HAMIDI Z， BABAHA F， et al. PIK3R1 mutation associated with hyper IgM （APDS2 syndrome）：A case report and review of the literature[J]. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets， 2019，19（7）：941-958.

[4] COULTER T I， CHANDRA A， BACON C M， et al. Clinical spectrum and features of activated phosphoinositide 3-kinase δ syndrome： A large patient cohort study[J]. J Allergy Clin Immunol， 2017，139（2）：597-606.e4.

[5] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 兒童慢性活動性EB病毒感染診療規范（2021年版）[J]. 全科醫學臨床與教育， 2021，19（11）：964-965，984.

[6] MALPICA L， MARQUES-PIUBELLI M L， BELTRAN B E， et al. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma， not otherwise specified： 2022 update on diagnosis， risk-stratification， and management[J]. Am J Hematol， 2022，97（7）：951-965.

[7] COHEN J I， IWATSUKI K， KO Y H， et al. Epstein-Barr virus NK and T cell lymphoproliferative disease： Report of a 2018 international meeting[J]. Leuk Lymphoma， 2020，61（4）：808-819.

[8] KIMURA H， MORISHIMA T， KANEGANE H， et al. Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection[J]. J Infect Dis， 2003，187（4）：527-533.

[9] OKANO M， KAWA K， KIMURA H， et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection[J]. Am J Hematol， 2005，80（1）：64-69.

[10] SHOJAEE S， CHAN L N， BUCHNER M， et al. PTEN opposes negative selection and enables oncogenic transformation of pre-B cells[J]. Nat Med， 2016， 22（4）：379-387.

[11] 任發亮，張韡，朱進，等. 種痘樣水皰病樣EB病毒感染相關淋巴細胞增生性疾病臨床與病理分析[J]. 中國中西醫結合皮膚性病學雜志， 2015，14（2）：75-80.

[12] JOU S T， CHIEN Y H， YANG Y H， et al. Identification of variations in the human phosphoinositide 3-kinase p110delta gene in children with primary B-cell immunodeficiency of unknown aetiology[J]. Int J Immunogenet， 2006，33（5）：361-369.

[13] LUCAS C L， CHANDRA A， NEJENTSEV S， et al. PI3Kδ and primary immunodeficiencies[J]. Nat Rev Immunol， 2016，16（11）：702-714.

[14] JAMEE M， MONIRI S， ZAKI-DIZAJI M， et al. Clinical， immunological， and genetic features in patients with activated PI3Kδ syndrome （APDS）：A systematic review[J]. Clin Rev Allergy Immunol， 2020，59（3）：323-333.

[15] 鄭靜，肖陽陽，劉利群，等. PIK3CD基因突變致PI3K-δ過度活化綜合征1例報告并文獻復習[J]. 臨床兒科雜志， 2019，37（4）：301-303.

[16] 何波，崔清洋，逯軍. PIK3CD基因變異致活化的PI3Kδ綜合征一例臨床資料及基因變異分析[J]. 中國全科醫學， 2020，23（30）：3859-3863.

[17] LUO Y， XIA Y， WANG W J， et al. Identification of a novel de novo gain-of-function mutation of PIK3CD in a patient with activated phosphoinositide 3-kinase δ syndrome[J]. Clin Immunol， 2018，197：60-67.

[18] ANGULO I， VADAS O， GARON F， et al. Phosphoinositide 3-kinase δ gene mutation predisposes to respiratory infection and airway damage[J]. Science， 2013，342（6160）：866-871.

[19] SAWADA A， INOUE M. Hematopoietic stem cell transplantation for the treatment of Epstein-Barr virus-associated T- or NK-cell lymphoproliferative diseases and associated disorders[J]. Front Pediatr， 2018，6：334.

[20] ARAI A. Chronic active Epstein-Barr virus infection： A bi-fa-ceted disease with inflammatory and neoplastic elements[J]. Immunol Med， 2018，41（4）：162-169.

[21] CONCIATORI F， CIUFFREDA L， BAZZICHETTO C， et al. mTOR cross-talk in cancer and potential for combination the-rapy[J]. Cancers （Basel）， 2018，10（1）：23.

[22] COULTER T I， CANT A J. The treatment of activated PI3Kδ syndrome[J]. Front Immunol， 2018，9：2043.

[23] KANG J M， KIM S K， KIM D， et al. Successful sirolimus treatment for Korean patients with activated phosphoinositide 3-kinase δ syndrome 1：The first case series in Korea[J]. Yonsei Med J， 2020，61（6）：542-546.

（本文編輯 耿波 厲建強）