誰沒有參保？中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征研究

王超群

［摘 要］ 目前，中國城鄉居民醫療保險未參保人群的絕對規模龐大。本文基于多源數據，從宏觀層面上描述了中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征。從類別上看，鄉村人口、非流動人口和就業人口的參保率分別遠高于城市人口、流動人口和非就業人口。從年齡分組看，年齡與參保呈 型結構，6—14 歲少年、50—80 歲成年人參保率較高，6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80 歲以上老年人參保率較低。研究發現，征繳政策執行能力、央地財政補助分擔機制、個人定額繳費、憑戶口參保、學校監督、信息獲取能力等是影響參保的制度性和體制性因素。為此，本文建議，加強對社區居委會征繳保費的激勵約束，提高中央和省級財政在城鄉居民醫療保險財政補助中的作用，將個人定額繳費改為定比繳費或比例繳費，全面實行新生兒出生當年免費參保政策，允許尚未辦理戶口的幼兒以其父母身份證號為基礎參保，充分發揮學校的參保監督作用并減少輟學學生和畢業生漏保現象，加大對信息閉塞群體的政策宣傳等。

［關鍵詞］ 城鄉居民醫療保險；參保；人群特征；多源數據

一、研究背景

基本醫療保險全民覆蓋是實現世界衛生組織提出的全民健康覆蓋（Uvrs tovr，U）的關鍵舉措之一， 也是化解國民醫療費用風險，解決因病致貧、因病返貧的基礎性制度安排。 國家醫保局《2022 年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2022 年，我國基本醫療保險參保人數為13.46 億人，占全國總人口的比例高達95.34%，基本實現了醫療保險全民覆蓋。

然而，考慮到2022 年中國有14.12 億人，這意味著2022 年仍有6600 萬人沒有參保，未參保人口的絕對規模龐大。同時，調查數據顯示，基本醫療保險未參保人口的比例和規模仍較高。 基于多個全國性大型調查數據的統計發現，超過10% 的國民沒有參加任何基本醫療保險。 在中國全面進入建設社會主義現代化強國、實現第二個百年奮斗目標之際，真正實現基本醫療保險全民覆蓋，將全體國民尤其是社會弱勢群體納入基本醫療保險應為題中之義。

參保研究一直是國內外醫療保險研究的熱點話題。在人群方面，已有研究關注了中國新生兒參保、 少年兒童參保、 流動人口參保、 農民工參保、 靈活就業人員參保 以及老年人參保 等。在制度方面，絕大部分研究集中于新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）， 部分研究關注了城鎮居民醫療保險，j 職工醫療保險參保的文獻相對較少。

在影響基本醫療保險參保的因素中，有三個主要因素被廣為討論。一是逆向選擇，即身體健康狀況越差的人越愿意參保。 二是支付能力。雖然從絕對金額上看，城鄉居民醫療保險保費并不高，但是相對于老年人、農村地區的低收入家庭而言，保費仍然過高。 城鄉居民醫療保險繳費標準的不斷提高，給城鄉居民造成了很大壓力，導致了退保行為。 三是信息獲取能力。有研究認為，中國老年人不愿意參加新農合，是因為對新農合了解不足。 針對國外社區健康保險的研究也顯示，社區內的信息傳播和居民對健康保險的知曉率對參保至關重要。已有參保研究的特點是：（1）聚焦單一人群，比如僅分析農民、老年人和流動人口等；（2）使用單一數據，大多數使用小規模的自調數據，少數使用大型調查數據；（3）采用定量分析，關心個體特征對參保的影響，尤其注重檢驗逆向選擇理論，忽視了制度性和體制性等制度設計因素對參保的影響。已有研究對于我們理解中國基本醫療保險參保問題大有裨益，但是未能描述中國基本醫療保險參保的整體圖景。

鑒于職工醫療保險為強制參保，本文以城鄉居民醫療保險為研究對象。本文的目的是利用多源、大型調查數據，從宏觀上描述中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征，并注重分析人群特征背后的制度性、體制性因素。本文的邊際貢獻在于：（1）利用中國最新的多個大型調查數據，對中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征進行了素描，便于學術界和政策制定者了解城鄉居民醫療保險參保的宏觀形勢；（2）將人群按照類別分為城鄉人口、流動與非流動人口以及就業與非就業人口，按照年齡分為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及65 歲及以上老年人，注重分析各個群體參保背后的制度設計因素，將參保影響因素的研究視角從微觀轉向中觀和宏觀，從個體因素轉向制度環境。

二、方法與數據來源

（一）研究方法

本文的目的是從整體上描述中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征。因此，本文的重點不是開展量化分析，研究某個特定的變量對參保的影響，而是通過描述性統計方法展示不同群體的參保率差異。同時，本文將結合在各地實地調研的情況，從城鄉居民醫療保險制度設計的角度解釋導致不同群體的參保率差異的制度性、體制性原因。

目前，我國沒有關于全民基本醫療保險的專門調查。為了提高數據的可信度，本文將使用多源數據進行分析，包括：（1）2015 年1% 人口抽樣調查數據（調查15—85 歲居民），有效樣本近90 萬人，以大樣本分析全人群參保情況；（2）2019 年中國家庭金融調查數據（ouso ?Survy，S，分析15—26 歲、80 歲及以上居民）和2018 年中國家庭追蹤調查數據（ y P Stus，PS，分析6 歲以下、15—26 歲和80 歲及以上居民），用于反映全人群最新參保情況；（3）2015—2018 年中國流動人口動態監測數據（rts y Survy，S，調查15 歲及以上流動人口），用于分析流動人口參保情況；（4）2018 年中國老年健康影響因素跟蹤調查數據（s otu ty ovtySurvy，S，分析65 歲及以上居民）和2018 年中國健康與養老追蹤調查（ t Rtrt otu Stuy，RS，分析65 歲及以上居民），用于分析老年人參保情況。

基于本文的研究目的，本文剔除了上述各個數據中參加職工醫療保險和公費醫療的樣本。在剩余樣本中，凡是參加城鎮居民醫療保險、城鄉居民醫療保險和新農合其中一項的，即為參加城鄉居民醫療保險。在此基礎上，通過圖示和描述性統計的方式，展示城鄉居民醫療保險參保的人群特征，分析造成參保率差異的制度性原因。

（二）數據來源與優缺點

2015 年1% 人口抽樣調查數據由國家統計局執行，公開發布數據的樣本占全國人口的1‰，共包括432447 戶1371252 人。調查指標涵蓋性別、年齡、民族、婚姻、受教育程度、流動和社會保障等。該數據的優勢是具有良好的全國代表性和權威性，數據質量高。本研究中有效樣本近90 萬人，是目前涉及基本醫療保險參保問題的規模最大的調查數據。不足之處是，該數據沒有調查15 歲以下兒童的參保情況，85 歲以上人口的年齡被縮尾為85 歲，數據也相對陳舊。

S 數據由西南財經大學實施，收集了家庭和個人收入與消費、社會保障、代際轉移支付以及人口特征與就業等指標。本文使用最新公開的2019 年調查數據。2019 年S 數據覆蓋中國29 個省（自治區、直轄市），170 個城市，345 個區縣，1360 個村（居）委會，樣本規模達34643 戶107008 人，具有全國、省級代表性。該數據的優點是數據新，樣本量大。PS 數據由北京大學實施，旨在反映中國社會、經濟、人口、教育和健康的變遷。2020年PS 數據尚未公布兒童數據，因此本文使用2018 年PS 數據。2018 年PS 數據調查了31 個省/ 自治區/ 直轄市的900 多個區縣的近3000 多個村居，共完成約15000 個家庭的訪問，采集個人問卷約44000 份。該數據提供了兒童參保的詳細內容。

S 數據由國家衛健委組織開展，調查對象為在常住地居住一個月及以上，非本區（縣、市）戶口的15 周歲及以上的流入人口，調查內容涵蓋家庭人口基本特征、流動特征、就業特征、社會保障參保和公共衛生服務等。2015 年，S 數據開始調查流動人口的參保地（當地、戶籍地和其他地區）。本文使用2015—2018 年數據，樣本量在15—20 萬人之間。該數據是國內規模最大的流動人口專項調查，但2018 年后調查終止。

S 數據由北京大學實施，覆蓋全國23 個省市自治區，調查對象為65 歲及以上老年人。調查內容包括老人及家庭基本狀況、經濟狀況、健康狀況和社會保障等。S 最新調查數據為2018 年，共訪問15874 名65 歲及以上老年人。該數據主要針對高齡老人開展調查，調查對象平均年齡超過85 歲，提供了高齡老人尤其是農村高齡老人的詳細情況。

RS 數據由北京大學執行，旨在收集中國45 歲及以上中老年人家庭和個人的微觀數據，涵蓋家庭基本信息、健康狀況、醫療保險和醫療服務利用、工作就業等指標。RS 最新調查數據為2018 年，調查了150 個縣級單位，449 個村級單位，11635 戶家庭中的19816 人。該數據提供了45 歲及以上人口的詳細情況。

三、城鄉居民醫療保險參保率的總體分布

（一）2015 年1% 人口抽樣調查數據

我們首先利用2015 年1% 人口抽樣調查數據進行分析。數據調查了15 歲及以上人口的基本醫療保險參保類型：職工醫療保險、城鎮（鄉）居民醫療保險、新農合、公費醫療和無保險。

數據中沒有重復參保樣本。剔除了職工醫療保險和公費醫療以及關鍵變量缺失的樣本后，有效樣本886644 人。

圖1 展示我國全體人口、城市與鄉村人口、流動與非流動人口、就業與非就業人口的年齡別城鄉居民醫療保險參保率。為了減少年齡別群體的參保率波動，并且便于展示，我們以每5歲為一個年齡組。圖1 中，城鄉居民醫療保險整體參保率為94.11%，高于其他大型公開調查數據中的參保率。 具體到不同年齡組，年齡與參保率呈倒U 型關系。雖然老年人參保率總體上高于年輕人，但是對于75 歲以上的老年人而言，年齡越大，參保率反而越低。圖1 中，鄉村人口參保率遠高于城市人口，實現了基本醫療保險全民覆蓋。城市人口參保率則比較低，倒U 型結構也更明顯。圖1 中，戶籍與居住地在一起的人口參保率遠高于二者分離的人口。圖1 中，就業人口的參保率遠高于非就業人口。圖1—圖1 說明，城市人口、流動人口和非就業人口是城鄉居民醫療保險漏保的重點人群。

圖1—圖1 還有兩個有意思的發現。一是高參保率組（鄉村人口、非流動人口和就業人口）的參保率相對平穩，波動很小，說明其中存在一些內在的促進參保的機制。二是低參保組（城市人口、流動人口和非就業人口）的參保率波動較大，尤其是20—24 歲人口存在明顯的參保低谷，同時75 歲以上人口的參保率下降的更明顯。因此，有必要進一步探討背后的原因。

（二）2019 年S 數據和2018 年PS 數據

由于2015 年1% 人口抽樣調查數據無法反映最新情況，也無法反映一老（85 歲以上）一小（15 歲以下）參加城鄉居民醫療保險的情況，本文使用2019 年S 和2018 年PS 數據進行補充說明。圖2 中，30 歲以下人口以每3 歲為一個年齡組，30 歲及以上人口以每10 歲為一個年齡組。可以發現，年齡與城鄉居民醫療保險參保呈“兩高三低”的 型結構。 其中，“兩高”為6—14 歲少年和50—80 歲成年人，“三低”為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80歲以上老年人。結合圖2，本文認為，如果2015 年1% 人口抽樣調查數據涵蓋了一老一小群體的參保率，圖1 中也將會出現 型結構。

總之，中國城鄉居民醫療保險參保率在城市與鄉村人口、流動與非流動人口、就業與非就業人口以及不同年齡組群體間存在明顯差異。因此，很有必要分析不同類別群體和不同年齡組群體參保率差異背后的原因，尤其是應重點分析低參保率群體未參保的制度性原因。下文將分別使用不同數據進行專門分析。

四、不同類別群體的參保特征及成因

（一）征繳政策執行能力與城市和農村居民參保

城市居民和農村居民參保面臨完全不同的政策執行環境。在農村，村干部與村民互動頻繁，可以通過上門、打電話、廣播、微信群等多種渠道督促村民參保。村民之間相互交流參保和就醫報銷信息等，也變相宣傳了基本醫療保險信息。實地調研發現，村干部保費征收的三大困難群體分別是：（1）外出務工農民。村干部很難聯系上外出務工農民，也缺乏對外出務工農民的有效威懾手段。（2）低收入家庭。這類家庭保費負擔較重，導致參保積極性低。（3）與村委會有矛盾的村民。這些村民不相信村干部，也不愿意支持村干部工作。不過，總體而言，村干部通過做工作、集體經濟代繳甚至個人墊資等方式，能夠保證絕大部分村民參保。

在城市，社區只是居民的居住地，而非收入、社會保障和社會福利的提供者。相對于村莊中的干群關系而言，社區工作人員對絕大部分社區居民均缺乏有效的激勵和威懾手段。社區工作人員主要是與特殊居民（如低收入家庭、精神病患者、兩勞釋放人員等）打交道，與普通居民之間的聯系相對較少。其結果是，社區一般通過在社區居委會辦公場所、小區公示欄等處張貼參保繳費公告的方式宣傳參保，很少通過電話催繳，更難以做到上門征收保費。社區居民相互之間往往也比較陌生，不利于城鄉居民醫療保險相關信息傳播。在城市，社區會發揮一定的作用，但是更多還是依靠居民自愿參保。

總之，城鄉居民醫療保險參保很大程度上依賴于基層機構的征繳政策執行能力。 由于缺乏可用的數據，我們使用民眾對政府的信任水平替代征繳政策執行能力。不少實證研究顯示，民眾對政府的信任水平，會影響醫療保險參保。 表1 利用2018 年PS 數據，展示了城鄉居民對政府的不同信任水平下的參保率。可以看見，對政府的信任水平越高的城鄉居民，參保率的確越高。 同時，農村居民比城市居民更信任政府。城市和農村居民非常信任政府的人數占比分別為17.68% 和24.55%，非常不信任的比例分別為20.09% 和16.72%。

2016 年城鄉居民醫療保險制度整合之前，各地對村干部推動新農合參合往往有績效考核要求，村干部會不遺余力推動參保，這是新農合參合率較高的制度基礎。然而，2016 年城鄉居民醫療保險制度整合之后，保費征收逐步由人社部門、衛健部門和醫保部門移交給稅務部門，稅務部門對村委會、居委會開展城鄉居民醫療保險征繳工作的績效考核力度有所下降。未來，要想提高城市（包括農村）居民對城鄉居民醫療保險的參保率，需要完善社區居委會（和村委會）的績效考核，加強基層機構保費征繳執行力度。

（二）央地財政補助分擔機制與流動人口參保

接下來，本文使用2015—2018 年S 數據分析流動人口參保。表2 顯示，2015—2018 年，我國成年流動人口參加城鄉居民醫療保險的比例均不足90%。這主要是因為，流動人口的流動性較強，相對難以管理。對于流動人口參保而言，戶籍地政府鞭長莫及，應主要依賴常住地政府管理。因此，流動人口理應主要參加常住地基本醫療保險。然而，事實并非如此。

表2 還展示了流動人口在常住地參保的情況。S 詢問了受訪人是否參加某種基本醫療保險以及在何地參保（當地、戶籍地和其他地方）。根據已有研究， 本文將常住地參保界定為參加基本醫療保險且在當地參保。在此定義下，2015—2018 年，參加基本醫療保險的流動人口中大約40% 在常住地參保，大部分仍在戶籍地參保。同時，不同險種的參保人員在常住地參保的比例差距很大。職工醫療保險參保人中大約有85% 在常住地參保，城鄉居民醫療保險參保人中只有約10% 在常住地參保。

為何參加城鄉居民醫療保險的流動人口沒有在常住地參保？一般認為，戶籍制度是影響流動人口享受常住地基本公共服務的根源。 然而，根據本文對2022 年281 個城市城鄉居民醫療保險繳費政策的梳理，目前只有17 個城市仍對流動人口參保設置戶籍限制。 本文的梳理還表明，在2017 年以前，大部分城市就已經取消了參保戶籍限制。有調查顯示，在石家莊、太原等14 個省會城市，有8 個在2017 年及以前即規定流動人口可以持居住證參加當地城鄉居民醫療保險。

如果說戶籍制度阻礙了流動人口參加常住地城鄉居民醫療保險，為何流動人口卻能參加常住地職工醫療保險？顯然，戶籍制度不是根源。本文認為，城鄉居民醫療保險獨特的央地財政補助分擔機制才是關鍵。職工醫療保險繳費主要由企業和個人繳納，各級政府在繳費端不提供財政補助。流動人口參加常住地職工醫療保險并不會給常住地政府帶來財政負擔。而城鄉居民醫療保險繳費以各級政府財政補助為主、個人繳費為輔。各級政府財政補助主要分為中央、省、市和縣等四級。根據規定，中央和省級政府對經濟發達的地方政府的人均財政補助大大低于對經濟落后地區。越是經濟發達的城市，流動人口越多，地方政府人均財政補助金額也越高（表3），允許流動人口參加當地城鄉居民醫療保險給常住地政府帶來的財政負擔越重。為了減輕當地財政負擔，常住地政府選擇通過戶籍限制等方式來阻止流動人口參加當地城鄉居民醫療保險。可見，央地政府財政補助的分擔機制才是影響流動人口在常住地參加城鄉居民醫療保險的深層次原因。

近年來，中央政府明文要求各地放開戶籍限制，這能否解決流動人口在常住地參保難題？答案是不能。在不改變央地政府財政分擔機制的情況下，僅僅要求各地取消戶籍限制、實行持居住證參保等措施，并不能從根本上改變流動人口在常住地參保難的問題。原因是，常住地政府會采用其他更加隱蔽的政策工具來阻礙流動人口參保。比如，地方政府可以通過各種隱性手段收緊居住證制度， 或者故意不向流動人口宣傳城鄉居民醫保，或者使用復雜的繳費方式來提高流動人口參保的門檻等，進而阻礙流動人口在常住地參保。

（三）個人定額繳費與就業和非就業人口參保

城鄉居民醫療保險實行政府補助為主，個人繳費為輔的籌資方式。個人繳費實行固定金額繳費，每年由中央政府發布指導標準，各地具體制定本地標準。表4 展示了2016—2021 年城鄉居民醫療保險個人定額繳費標準及其占城鄉居民人均可支配收入的比例。可以看到，定額繳費標準下，城鎮最高20% 收入組的實際繳費率不到0.3%，而農村最低20% 收入組實際繳費率高達4%—6%，農村最低收入家庭繳費負擔很重。

個人定額繳費的好處是清晰易懂，操作簡單。定額繳費是城鄉居民醫保制度得以建立、推廣和全面發展的重要保證，具有不可替代的重要歷史意義。但是，不論窮人富人、城市居民農村居民，繳費金額均一樣，導致籌資不公平。 在相同的定額繳費標準下，農村家庭、低收入家庭繳費負擔較重，進而影響了參保意愿，不利于鞏固基本醫療保險全民覆蓋。

表5 以2019 年S 和2018 年PS 數據為例，展示了25—64 歲成年人參保情況。可以發現，各個年齡段就業人口（未參加職工醫療保險和公費醫療）的城鄉居民醫療保險參保率均高于未就業人口。在定額繳費下，就業人口選擇參加城鄉居民醫療保險的保費遠低于參加職工醫療保險。以中部地區W 市為例，2022—2023 年度，靈活就業人員參加職工醫療保險每月最低需要繳納414.7 元，一年合計4976.4 元。而城鄉居民醫療保險繳費僅需350 元。靈活就業人員顯然更愿意參加城鄉居民醫療保險。但是，對于非就業人員家庭而言，由于家庭收入有限，350 元的定額繳費標準并不低。定性訪談發現，城鄉居民醫療保險繳費標準的不斷提高，是城鄉居民退保的主要原因。

五、不同年齡群體的參保特征及成因

（一）戶口與6 歲以下幼兒參保

2020 年，國家醫保局、財政部、國家稅務總局發布《關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33 號），提出“新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90 天內由監護人按相關規定辦理參保登記，自出生之日所發生的醫療費用均可納入醫保報銷。對已使用父母姓名參保的新生兒，醫療保障部門應要求其監護人盡快更新信息。新生兒未在規定時間內參加居民醫保的，按所在統籌地區具體規定執行”。

盡管在一些地區，新生兒父母任何一方參加了基本醫療保險的，新生兒自出生起可以自動連帶參保。但是，在大部分地區，個人首次參保需要提供戶口資料，使用個人身份證號作為醫保卡的唯一識別碼。實地調研發現，對于幼兒尤其是新生兒父母而言，面臨諸多繁雜事務，為孩子辦理戶口并非當務之急。對于農村人口和流動人口而言，為幼兒辦理戶口更為麻煩。因此，幼兒很容易因為沒有戶口而無法參保。

表6 中分類展示了2018 年PS 數據中6 歲以下幼兒的戶口和上學情況下的參保率。結果顯示：（1）全部幼兒中，沒有戶口的兒童相對比較少，僅占3.65%，新生兒中沒有戶口的占比高達17.10%。沒有戶口的幼兒整體參保率僅為24.37%，新生兒低至11.32%。（2）農業戶口新生兒參保率低于城市，可能是因為農村往往實行集中參保。如果新生兒在集中參保期后出生，參保則比較麻煩。另外，也有可能是農業戶口新生兒中流動新生兒的比例更高。（3）除了新生兒外，1—5 歲幼兒中，農業戶口參保率均高于非農業戶口，與前文關于城鎮居民與農村居民參保率差異一致。（4）除了2 歲幼兒外，其余年齡的幼兒中，上學幼兒的參保率高于未上學幼兒，說明幼兒園、托兒所在幼兒參保中發揮了一定作用。

（二）學校監督與15—26 歲青少年參保

根據現行規定，城鄉居民醫療保險保費征收由稅務部門實施，但是具體運作主要依靠村委會征繳、居委會征繳和居民個人自愿繳費。學校（包括托兒所、幼兒園、中小學和大專院校等）并不承擔保費征收工作。但是，由于學校和教師對學生及其家長的特殊影響力，各地醫保部門往往與教育部門協同，由教育部門要求轄區內學校上報學生參保情況。仍以中部地區W 市為例，每年9 月開學后（當地城鄉居民醫療保險參保繳費期為9 月1 日-12 月31 日），學校便開始要求各班班主任在家長群發布接龍，要求家長上報孩子參保情況，并且班主任會多次提醒家長。盡管學生參加城鄉居民醫療保險是自愿的，但是在學校和班主任的隱性壓力之下，不參保者很少。這極大提高了在校學生參保率。然而，學生一旦輟學或畢業，就不再受到學校監督，參保率就可能下降。

表7 以2019 年S 和2018 年PS 數據為例，展示了15—26 歲青少年參保情況。可以發現，15—20 歲人群中，在校學生參保率高于非在校生。但是在21—26 歲人群中，非在校生的參保率逐漸上升，甚至超過了在校學生的參保率。這可能是因為，隨著年齡增長，非在校生的就業率上升，而就業人口的參保率較高。因此，21—26 歲群體同時受到上學和就業對參保率的影響，使得在校學生的參保率并不必然高于非在校生。

（三）信息獲取能力與老年人參保

表8 利用2018 年S 農村居民 和2018 年RS 城鄉居民樣本，展示了不同年齡組老年人的參保率。結果與圖1 和圖2 相似，老年人年齡越大，參保率越低。老年人較低的參保率除了與個人定額繳費標準有關外，也與逆向選擇相關。原因是，高齡老年人更不愿意治療或傾向于選擇保守治療，醫療花費反而更低。國外不少研究表明，對于高齡老人（超過80 歲）而言，年齡越大，醫療費用越低。 表8 中，2018 年S 農村居民顯示，年齡越大，醫療總費用的確越低。從逆向選擇的角度，醫療費用越低，參保收益越小，越不愿意參保。根據筆者在中部地區 市T 鎮的實地調研和對 市醫保經辦人員的訪談，兩地均存在部分高齡老人不參保的現象。高齡老人給出的理由是自己時日無多，加之家庭經濟狀況較差，參保后也較少就醫，參保并不劃算。

逆向選擇是個體性因素，本文更關注的是制度性因素。一般而言，老年人更缺乏保險知識，對新知識的獲取能力也比較差。這意味著，老年人的信息獲取能力較差，信息相對閉塞，從而會影響其參保。由于缺乏能夠可靠衡量信息獲取能力的變量，我們以老年人的失能情況代表其信息獲取能力。一般而言，失能老人社交活動更少，信息更加閉塞。表9 中，2018 年S數據顯示，日常生活受到身體健康很大限制的農村老年人的參保率為85.91%，一定程度受到限制的參保率為87.70%，不受限制的參保率為91.78%。并且，在各個年齡組中，結果也較為一致。表10 中，2018 年RS 數據顯示，不論是全樣本還是老年人樣本，失能情況越嚴重，參保率越低。

六、結論與政策建議

基于多源數據，本文從宏觀層面上描述了中國城鄉居民醫療保險參保的人群特征的整體圖景。本文發現，中國不同群體的城鄉居民醫療保險參保率存在明顯差異。從類別上看，鄉村人口、非流動人口和就業人口的參保率分別高于城市人口、流動人口和非就業人口。從年齡分組看，年齡與城鄉居民醫療保險參保呈“兩高三低”的 型結構。其中，兩高為6—14 歲少年和50—80 歲成年人，三低為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80 歲以上高齡老人。

研究發現，城鄉居民醫療保險參保繳費制度設計是影響城鄉居民醫療保險參保的重要原因。其中，征繳政策執行能力差異是農村人口參保率高于城市人口的原因，央地財政補助分擔機制是流動人口參保率低且難以參加常住地城鄉居民醫療保險的原因，個人定額繳費是就業人口參保率高于非就業人口的原因，憑戶口參保是幼兒尤其是新生兒參保率較低的原因，學校監督是在校生參保率高于非在校生的原因，信息獲取能力較低是老年人參保率較低的原因。

基于此，本文建議：（1）加強對城市社區居委會（村委會）征繳保費的激勵約束，比如在居委會（村委會）綜合績效考核中加大城鄉居民醫療保險參保征繳工作的比重，并為征繳工作提供專項工作經費。（2）提高中央和省級財政對城鄉居民醫保的補助金額和分擔比例，可以采取“錢隨人走”的方式，降低市縣區財政補助，提高流入地政府將流動人口納入本地基本醫療保險的意愿。同時，以常住人口規模為基數考核基本醫療保險參保率。（3）將個人定額繳費改變為定比繳費 或差別定額繳費， 按各地城、鄉居民人均可支配收入的一定比例確定個人繳費標準。或將個人定額繳費改為費率制繳費，實行代理家計調查，按照代理家計調查預測的家庭收入的一定比例繳費。（4）全面實行新生兒出生當年免費參保制度，由中央財政全部補助，按照每年出生1000 萬新生兒計，1 年補助總額不到100 億元，新增補助總額不超過30 億元。允許尚未辦理戶口的幼兒以其父母身份證號為基礎參保，待其辦理戶口后再更新個人信息。（5）充分發揮學校的參保監督作用，全面實現教育部門與醫保部門學籍和參保信息共享，加強對輟學學生、畢業生參保的工作力度，減少輟學學生、畢業生漏保現象。（6）加大對信息閉塞群體的政策宣傳，比如失能老人、獨居老人和沒有智能手機的老年人等。

（責任編輯：仇雨臨）