下腔靜脈變異度為指導的容量管理對老年冠心病病人食管癌手術麻醉誘導后血流動力學及心肌損傷的影響

摘要 目的：探究以下腔靜脈變異度為指導補液后對老年冠心病病人食管癌手術麻醉誘導后血流動力學和心肌損傷的影響。方法：選取2022年1月—2022年8月我院收治的90例術前符合冠心病相關診斷標準的行食管癌手術病人為研究對象，并將其隨機分為兩組，每組45例。對照組實施直接誘導，觀察組實施下腔靜脈變異度為指導的補液后誘導。檢測兩組在麻醉誘導前即刻（T1）、術前即刻（T2）、手術結束即刻（T3）、術后蘇醒時（T4）、麻醉后6 h（T5）和麻醉后12 h（T6）的血壓、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平；檢測兩組T1、T5和T6時間點肌酸激酶同工酶（CK-MB）與肌鈣蛋白I（cTnI）水平，兩組誘導前后血糖水平以及T3、T4、T5和T6時乳酸水平。結果：觀察組T2和T3時間收縮壓、舒張壓低于對照組（P＜0.05），平均動脈壓均高于對照組（P＜0.05）；兩組T2和T3時腎上腺素水平和去甲腎上腺素水平均高于T1時（P＜0.05）；誘導后，兩組血糖水平均提升（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組T3和T5時乳酸水平明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組T5、T6時CK-MB和cTnI水平明顯高于T1時（P＜0.05），觀察組CK-MB和cTnI水平明顯低于對照組（P＜0.05）。結論：以下腔靜脈變異度為指導進行補液可以有效改善老年冠心病病人食管癌手術中的血壓，減少心肌受損。

關鍵詞 冠心病；食管癌；下腔靜脈變異度；容量管理；麻醉；血流動力學；心肌損傷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.030

作者單位 山西省腫瘤醫院/中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院/山西醫科大學附屬腫瘤醫院（太原030012）

通訊作者 劉毅，E-mail：931160913@qq.com

引用信息 朱毅，武毅彬，趙麗，等.下腔靜脈變異度為指導的容量管理對老年冠心病病人食管癌手術麻醉誘導后血流動力學及心肌損傷的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4627-4630.

據統計，我國每年有近5 000萬例病人需要接受手術治療［1］，其中伴有心血管風險因子并接受非心臟手術的病人在手術過程中及術后大約有40%會出現心血管事件，且在1年內均有7%的病人會出現心血管事件［2］。隨著我國老齡人口的不斷增多，冠心病的患病人數也在不斷增加，全球大約每年有1 500萬人因冠心病死亡，并且冠心病病人在進行非心臟手術時很有可能加劇心肌受損，導致各種心血管事件頻發，從而危害生命健康［3］。食管癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，相關數據顯示，我國2018年患食管癌的人數約為26萬人［4］，發病人數在我國全部惡性腫瘤中排名第6位［5］，死亡率排名第2位，嚴重影響病人的生命健康［6］。目前臨床上最常用的治療手段就是食管癌切除術，其中全胸腔鏡由于創口小和出血量少等優勢，在臨床上的應用越來越廣泛［7］，但這一手段容易導致胸腔壓力增大以及肺血管阻力增加，加之大部分食管癌病人術前存在進食不利、容量欠缺的情況，從而引發血流動力學異常。所以在食管癌切除術圍術期保證良好的容量管理是十分重要的，超聲因為無創和便捷等優勢，目前已被廣泛應用于評估病人圍術期血容量［8］。下腔靜脈是一種彈性較好、血管壁較薄的容量血管，可以有效反映機體有效循環血容量，當有效循環血容量降低時，下腔靜脈會出現塌陷，并且隨著呼吸的頻率和幅度變化［9］。目前，臨床上常應用超聲連續監測下腔靜脈變異度來指導病人圍術期的容量管理［10］。因此，本研究探討以下腔靜脈變異度為指導的容量管理對老年冠心病病人食管癌手術麻醉誘導后血流動力學及心肌損傷的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年8月我院收治的90例術前符合冠心病相關診斷標準的食管癌手術病人為研究對象，并將其隨機分為兩組，每組45例。對照組，男25例，女20例，年齡62～79（68.46±5.47）歲；觀察組，男24例，女21例，年齡63～80（69.72±5.67）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合冠心病相關診斷標準［11］；2）行食管癌手術，手術時間≥3 h；3）年齡60～80歲；4）病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：1）患有精神疾病人；2）合并其他心臟病者；3）對手術所用藥物過敏者；4）擬行心臟手術者。

1.3 方法

對照組實施直接誘導，觀察組實施下腔靜脈變異度為指導的補液后誘導。

1.3.1 下腔靜脈變異度測量

囑病人平躺于床上，然后將GES6超聲機調至低頻并將探頭放在病人右腋中線和第5肋間的交界處，動態下定位下腔靜脈、肝靜脈和右心房3個平面，在下腔靜脈與右心房相交2 cm的位置將取樣線調節至垂直血流方向，測得一個呼吸周期中下腔靜脈最大直徑和最小直徑，并連續測3次取平均值，計算下腔靜脈擴張指數（dIVC）＝［下腔靜脈最大直徑（IVCmax）－下腔靜脈最小直徑（IVCmin）］/IVCmax×100%。當dIVC＞35%時，靜脈輸注乳酸鈉林格液，直至dIVC≤30.2%時停止，記錄輸液量。

1.3.2 麻醉方法

手術前予以5 mg地佐辛、2 mg咪達唑侖和1 mg鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）。誘導藥予以0.4 mg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨和0.3 mg/kg依托咪酯。麻醉維持給予丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·h），間斷給予順阿曲庫銨維持肌肉松弛。

1.4 觀察指標

1）檢測兩組麻醉誘導前即刻（T1）、術前即刻（T2）、手術結束即刻（T3）、術后蘇醒時（T4）、麻醉后6 h（T5）、麻醉后12 h（T6）不同時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）以及血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平；2）檢測兩組誘導前后血糖水平；3）檢測兩組T3、T4、T5和T6時間點的乳酸水平；4）檢測兩組T1、T5和T6時間點肌酸激酶同工酶（CK-MB）與肌鈣蛋白I（cTnI）水平，抽取病人靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測CK-MB與cTnI。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用重復測量方差分析、t檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時間點血壓比較

兩組不同時間點SBP、DBP和MAP經重復測量方差分析顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組T1、T4、T5和T6時SBP、DBP和MAP比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組T2和T3時SBP、DBP低于對照組（P＜0.05），MAP均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1～表3。

2.2 兩組不同時間點血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較

兩組不同時間點血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平經重復測量方差分析顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間點的血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組T2、T3時腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于T1時（P＜0.05）。詳見表4、表5。

2.3 兩組T3、T4、T5和T6時乳酸水平比較

兩組不同時間點乳酸水平經重復測量方差分析顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組T3和T5時乳酸水平明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表6。

2.4 誘導前后的血糖水平比較

誘導前，兩組血糖水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；誘導后，兩組血糖水平均提升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表7。

2.5 兩組T1、T5和T6時CK-MB、cTnI水平比較

兩組不同時間點CK-MB、cTnI水平經重復測量方差分析顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組T1時CK-MB和cTnI水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），T5和T6時，兩組CK-MB和cTnI水平明顯高于T1時，觀察組CK-MB和cTnI水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表8。

3 討 論

麻醉誘導期可能存在血流動力學不穩的情況，可能會加重心肌缺血，從而誘發應激反應，使血糖升高。尤其是惡性腫瘤病人，大多在手術前血容量就處于較低水平，因此，在手術時很容易產生血流動力學的不穩定。食管癌病人大多為老年人，各個臟器功能都有所衰退，并且大多伴有冠心病等心血管疾病。冠心病會導致病人心肌氧供需的不平衡，加之病人心肺功能較弱，動脈血氧濃度較低，心肌的氧供不足以支撐氧耗，這就使得心肌易發生缺氧，進而受到損害，嚴重時甚至會導致病人的死亡。因此，進行食管癌切除術的老年冠心病病人由于冠狀動脈循環儲備降低，在手術過程中容易出現供氧和耗氧的不平衡，從而造成冠狀動脈血流的減少，引發各種心血管事件，甚至導致死亡［12］。圍術期的液體管理與病人的血流動力學和心肌氧的供需平衡緊密相關，低血容量可能會影響病人的血液循環，造成組織的灌注處于較低水平，減緩病人的康復。過度補液則會使病人的腸道發生腫脹，影響正常的消化功能，同時也會使肺組織的間質液體量增多，導致心肺功能的衰竭［13-14］。因此，準確評定病人的容量狀態可以為病人圍術期提供科學的補液方案。下腔靜脈變異度就是一個可以準確反映機體容量的有效指標，其與機體血容量緊密相關，當病人呼氣時，胸腔壓力變小，下腔靜脈回流量增多，血管直徑變小，吸氣時則相反［15］。下腔靜脈管壁較薄，沒有靜脈瓣，是一種彈性較好的容量血管，因此，應用超聲監測較為便捷［16］。

本研究結果顯示，觀察組T2和T3時SBP、DBP低于對照組（P＜0.05），MAP均高于對照組（P＜0.05），兩組T2和T3時腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于T1時，兩組麻醉誘導后血糖水平均增高，但觀察組誘導后血糖水平明顯低于對照組。觀察組T3和T5時乳酸水平明顯低于對照組，主要是因為血乳酸是人體糖代謝的中間產物，主要是由機體組織低灌注和缺氧狀態下無氧代謝產生，是組織氧和及循環監測的重要指標，當血乳酸水平升高時通常提示人體組織出現缺氧和組織器官低灌注。容量管理在調整循環血量方面更有效，血流動力學更加穩定。T5和T6時，兩組CK-MB和cTnI水平明顯高于T1時（P＜0.05），觀察組CK-MB和cTnI水平明顯低于對照組（P＜0.05）。主要是因為進行了容量管理的病人其誘導期和術中的血流動力學波動更平穩，冠心病病人心肌細胞本身存在對低灌注的高敏感性，穩定的血流動力學減輕心肌細胞的損傷，有利于心肌細胞的保護。以上研究結果表明，以下腔靜脈變異度為指導的容量管理可以較為敏感、準確地反映病人的血容量變化，進而根據機體需求進行補液，優化病人的血流動力學，減少心肌損傷。

綜上所述，以下腔靜脈變異度為指導補液后誘導比較直接誘導臨床效果更好，更能保證病人血壓穩定，減少心肌損傷。

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（收稿日期：2023-04-04）

（本文編輯郭懷印）