夾線牽引輔助內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的臨床價值

馬潔云，田曉鋒，劉林霞，佟廣海，陸博文

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇 226361）

食管癌是常見的惡性腫瘤,其預(yù)后與患者就診時機(jī)相關(guān),早期食管癌五年生存率可達(dá)85%～95%[1-2],因此食管癌早診早治成為臨床關(guān)注的焦點[3]。早期食管癌行內(nèi)鏡下治療可達(dá)到外科手術(shù)同樣療效[1,4-5]。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）切除范圍大,深度深,能達(dá)到完整切除病灶的目的,最大限度避免手術(shù)殘留,是食管早癌的重要治療方法[6]。ESD 術(shù)公剝離病變部位粘膜,保持食管肌層及外膜的完整,患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。但ESD 術(shù)需要更長的手術(shù)時間,操作更復(fù)雜,并發(fā)癥發(fā)生率較高,要求術(shù)者具備一定的操作經(jīng)驗和技術(shù)。充分暴露手術(shù)視野,可降低術(shù)中穿孔、術(shù)后出血的發(fā)生[7]。牽引輔助可改善手術(shù)視野,已證實夾線法、雙內(nèi)鏡法等牽引技術(shù)[8-10]安全有效。本研究選擇我院2017年1月—2022年12月行ESD 治療的食管早癌及癌前病變患者86 例,觀察夾線牽引輔助ESD 術(shù)的療效和并發(fā)癥,探討其治療食管早癌及癌前病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行ESD 治療的食管早癌及癌前病變患者86 例,按術(shù)中有無牽引輔助分為2 組,觀察組46 例采用夾線牽引,對照組40 例無夾線牽引。對照組平均年齡61.40±8.19 歲,觀察組平均年齡62.36±7.81 歲,兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高級別上皮內(nèi)瘤變,粘膜內(nèi)癌及粘膜下淺層癌;（2）內(nèi)鏡提示有高級別病變征象,但病理不支持,根據(jù)患者意愿行診斷性ESD 術(shù);（3）止凝血功能正常,無內(nèi)鏡切除禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較 n（%）

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行染色放大內(nèi)鏡觀察可疑病灶粘膜表層微血管形態(tài)及微結(jié)構(gòu),并引導(dǎo)目的性活檢,避免取材過多造成粘膜下層黏連,結(jié)合超聲內(nèi)鏡判定病灶浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對照組：采用常規(guī)ESD 術(shù)。二甲硅油及鏈酶蛋白酶消泡和去除粘液,充分暴露病灶,碘染病灶后電凝標(biāo)記。標(biāo)記點外側(cè)粘膜下注射甘油果糖、腎上腺素、靛胭脂混合液使病灶隆起,環(huán)周切開病灶周圍粘膜,完整剝離病灶。觀察組：采用夾線牽引輔助ESD 術(shù)。病灶環(huán)形切開后退出內(nèi)鏡,將牙線系在鈦夾長臂上,較長的一側(cè)附在鏡身外面,通過活檢孔道將鈦夾固定在病灶口側(cè),輕拉牙線給予病灶適度張力,充分暴露粘膜下層,進(jìn)行粘膜下剝離。術(shù)中沖洗創(chuàng)面,保證視野清晰,對裸露的血管予以熱活檢鉗或氬氣刀預(yù)處理,減少術(shù)中出血。牙線取出標(biāo)本,金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。標(biāo)本充分展平后固定于標(biāo)本板上,倒扣標(biāo)本板于10%福爾馬林固定液中（操作過程見圖1）。術(shù)后禁食1～2 天,予以抗感染、抑酸、保護(hù)食管粘膜治療,必要時使用止血藥物。觀察有無胸痛、出血、發(fā)熱等情況。若無特殊情況,1～2 天后可溫冷流質(zhì)飲食,逐步恢復(fù)普食,避免劇烈運(yùn)動。

圖1 夾線牽引輔助ESD 操作過程

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較全組和亞組手術(shù)時間,是否損傷固有肌層,并發(fā)癥（穿孔及遲發(fā)性出血）和療效（整塊切除和完全切除）。手術(shù)時間指從標(biāo)記開始至創(chuàng)面夾閉所用的時間。遲發(fā)性出血指內(nèi)鏡診療后血紅蛋白下降超過2 g/dL 或證實明顯出血。完全切除指切除標(biāo)本的側(cè)切緣及基底切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。整塊切除指內(nèi)鏡下一次性整塊切除病灶[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以±s表示,組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s 精確檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥及療效比較 觀察組手術(shù)時間69.70±10.09 min,對照組為72.43±9.65 min,兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組對固有肌層的損傷率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組整塊切除率、完全切除率、遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及病灶切除率比較 n（%）

2.2 兩組不同食管病灶大小及病灶位置手術(shù)時間比較 病變范圍＜1/2 環(huán)周觀察組手術(shù)時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,兩組病變范圍≥1/2環(huán)周及不同位置病灶手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同病灶大小及病灶位置手術(shù)時間比較 min

3 討 論

ESD 術(shù)切除范圍大,深度深,能達(dá)到完整切除病灶的目的,最大限度避免手術(shù)殘留,而且公剝離病變部位粘膜,能保持食管結(jié)構(gòu)的完整,是食管早癌的重要治療方法。但食管管腔小、壁薄,且受心臟搏動的影響,手術(shù)操作難度大。常規(guī)ESD 通過內(nèi)鏡鏡頭前端透明帽抵住粘膜下層暴露手術(shù)空間,隨著剝離創(chuàng)面的增大,手術(shù)空間逐漸縮小,不能充分暴露粘膜下層,盲目切割會增加手術(shù)時間及出血、穿孔的風(fēng)險,清晰的手術(shù)視野有利于安全有效的ESD 操作。牽引輔助方法通過外在或內(nèi)在牽引力牽引病變粘膜[12],清晰顯示解剖層次,從而提高手術(shù)視野。夾線牽引輔助ESD 技術(shù)由日本學(xué)者OYAMA 等[13]發(fā)明,將牙線固定在鈦夾上,通過對鏡身外側(cè)的牙線施加牽引力,施予病灶適度張力,暴露最佳解剖層次,時刻將刀頭及切割線保持在視野內(nèi),減少固有肌層損傷,預(yù)先電凝處理暴露的血管,減少穿孔、出血的發(fā)生[7],縮短手術(shù)時間。

本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間、不同位置病灶手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組病變＜1/2 環(huán)周手術(shù)時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;兩組病灶≥1/2 環(huán)周的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,提示單個夾線牽引在較大病灶切除時間上無明顯優(yōu)勢,可能與單個鈦夾的牽拉力不夠有關(guān),推測采用多點夾線牽引對較大病灶及粘膜下層纖維化病變的切除可能有良好的輔助作用。兩組整塊切除率、完全切除率、穿孔及遲發(fā)性出血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組對固有肌層的損傷率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,這與謝霞[12]報道一致。穿孔的發(fā)生與手術(shù)時間過長、固有肌層損傷及術(shù)中過度充氣等多種因素有關(guān),其中固有肌層損傷是發(fā)生穿孔的重要危險因素。ESD 術(shù)中始終保持清晰的手術(shù)視野,可以避免過度電凝止血,減少固有肌層損傷。

夾線牽引輔助ESD 術(shù)優(yōu)點：（1）通過外力牽引充分暴露粘膜下層,解剖層次清晰,可有效減少反復(fù)粘膜下注射,縮短手術(shù)時間,減少固有肌層損傷的發(fā)生。（2）夾線所需材料簡單易得,體積小,不影響內(nèi)鏡操作,對只能正向剝離的食管病變安全有效。（3）取出組織標(biāo)本方便快捷。夾線牽引輔助ESD 術(shù)不足之處：（1）需要退鏡安裝牙線,增加再次進(jìn)鏡的時間。（2）牽拉力量如不適度會引起鈦夾脫落,手術(shù)配合很重要。目前報道的牽引輔助方法多種多樣,不同的結(jié)構(gòu)特點決定了各自的優(yōu)缺點,有的受限于空間的大小,有的受限于特定的部位及方向,有的具有侵入性等。如何改良牽引裝置,避免以上不足,值得期待。

總之,夾線牽引輔助ESD 術(shù)治療食管早癌及癌前病變安全有效,手術(shù)視野更清晰,固有肌層損傷輕,手術(shù)時間短,值得臨床推廣。