不同衰弱識別工具在老年癌癥患者中的應用進展*

張 琴，於 茗，王 慧，肖明兵，嚴海鷗**

（南通大學1 附屬醫院；2 醫學院，江蘇 226001）

衰弱是指機體生理儲備減少,穩定內環境的能力下降,對應激事件的易感性增加,從而出現各種不良健康結局的臨床綜合征[1]。老年癌癥患者衰弱發病率6%～86%,中位數發病率42%[2]。衰弱可導致患者住院時間延長,出入院次數增加,生活質量降低,生存期縮短。早期識別衰弱有助于醫護人員制定針對性干預方案,降低老年癌癥患者不良健康結局發生率[3]。目前衰弱篩查工具繁多,但缺乏特異性,準確性欠佳。老年癌癥患者的衰弱識別工具分為普適性工具和特異性工具,本文對各篩查工具國內外研究現狀及其優缺點進行闡述,供醫護工作者選擇作參考。

1 老年癌癥患者衰弱識別普適性工具

1.1 衰弱表型量表 2001年FRIED 等[1]首次提出衰弱表型定義,制定衰弱表型（frailty phenotype,FP）量表,包括體重下降、自覺疲勞、軀體活動降低、步速減慢和握力下降5 個條目?？偡? 分,0 分表示無衰弱,1～2 分為衰弱前期,≥3 分代表衰弱。有研究顯示,FP 評分與老年癌癥患者化療毒性強相關[4],可預測老年癌癥患者手術風險和術后并發癥[5-6]。中文版FP 量表在社區老年人中進行了驗證,其Cronbach’s α系數為0.93,內容效度指數為0.98[7]。該量表是目前國內外應用最廣泛的量表之一,可作為參照標準用于其他量表的效果評價。優點：（1）著重于老年癌癥患者生理衰弱的評估;（2）評估耗時短,減輕患者負擔;（3）醫護人員能在短時間內預知患者多種不良結局,進而提前干預。缺點：（1）缺少認知、心理、社會等維度的評估;（2）需要專業人員和儀器,難以進行大規模測評。

1.2 衰弱指數 衰弱指數（frailty index,FI）依據累積缺陷概念發展而來[8],是個體現有健康缺陷測量指標占所有測量指標的比例,即FI=缺陷指標數/總指標數。選取的指標包括軀體、功能、心理、認知及社會支持等多維變量,每個指標對結果的貢獻具有等同效應。目前納入FI 的變量數尚未統一,通常為30～70 個。ORLANDINI 等[9]指出FI 是老年婦科癌癥患者1年死亡率的強獨立預測因子,CROZIER-SHAW等[10]指出FI 能預測嚴重結直腸癌術后并發癥和死亡。GIANNOTTI 等[11]指出,FI 和老年人綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）在預測胃腸道腫瘤患者術后1年死亡率和功能狀態方面具有相似的準確性。王強等[12]發現FI 是老年直腸癌患者術后并發癥的重要預測指標。FI 在國內外應用廣泛,適用于計算患者預期壽命和流行病學等大規模人群調查。優點：（1）設計嚴謹,評估全面,是衰弱診斷的參考標準之一;（2）可有效預測老年癌癥患者死亡、功能狀態和術后并發癥;（3）可作為衰弱患者干預措施制定和效果評價的依據。缺點：（1）需要借助較多的實驗設備,發生測量偏倚的幾率較大,造成患者一定的經濟負擔;（2）條目繁瑣,不適用于初篩工具。

1.3 弱勢老年人調查-13 問卷 弱勢老年人調查-13 問卷（vulnerable elders survey-13,VES-13）由SALIBA 等[13]研制,包括年齡、自測健康、軀體功能和生活功能四個維度13 個條目,總分≥3 分視為衰弱。MOHILE 等[14]的研究表明,VES-13 對老年前列腺癌患者的衰弱識別具有較高的敏感度和特異度,分別為72.7%和85.7%。NIPP 等[15]認為,VES-13 評分與老年癌癥患者意外住院次數增加、總生存期縮短相關。FERRERO 等[16]研究發現VES-13 評分與化療毒性顯著相關,提示可以利用VES-13 及時調整治療方案,預防治療過度和化療并發癥的發生。2019年吳軍等[17]引進VES-13 問卷,研究表明該問卷具有較好的信效度,可作為老年人衰弱的有效評估工具。多項研究表明VES-13 問卷特異度較高,但敏感度較低[18-19],說明其排除非衰弱患者的能力較強。對亞洲人群研究顯示,VES-13 能預測老年癌癥患者的死亡率[20]。優點：（1）實用簡潔,患者可在5 分鐘內完成;（2）權威性高,已成為國際老年腫瘤學會（SIOG）[20]和國際虛弱和肌肉減少癥研究會議（ICFSR）指南[21]推薦使用工具。缺點：（1）敏感度低,易遺漏衰弱患者;（2）無法評估情緒狀態和客觀疾病。

2 老年癌癥患者衰弱識別特異性工具

2.1 老年-8 問卷 老年-8 問卷（geriatric 8,G8）是BELLERA 等[22]在2012年專為老年癌癥患者開發的衰弱篩查問卷,由迷你營養評估問卷（MNA）中的7個條目和年齡組成,可在5 分鐘內快速完成篩查,G8≤14 分則需要進一步評估衰弱。BRUIJNEN 等[23]證實G8 的敏感性優于特異度。CHAKIBA 等[24]研究發現G8 與功能下降顯著相關。荷蘭一項頭頸癌研究發現,G8 是術后發生并發癥的強獨立預測因子[25]。WANG 等[20]指出,G8 能夠準確預測老年癌癥患者腹部手術術后30 天死亡率和12 個月死亡率,但SCHEEPERS 和DUBRUILLE 等[26-27]認為G8 不能預測生存期。RUNZER-COLMENARES 等[5]發現G8 與嚴重化療毒性相關。CHAN 等[28]認為G8 與中國老年癌癥患者嚴重化療毒性無顯著相關。目前G8 在預測患者生存期和治療相關毒性方面仍存在質疑,不同結果可能是由于癌癥種類、階段、各國文化差異等因素所致,因此需要進一步研究G8 預測性能。優點：（1）具有權威性,是SIOG 推薦的篩查工具之一;（2）敏感度高,能捕獲更多可能經歷衰弱的患者;（3）耗時短,易操作。缺點：特異度低,排除正?；颊叩哪芰η啡?可能會加大臨床工作者的工作量。

2.2 簡明老年人綜合評估 老年人綜合評估（CGA）是公認的評估住院老人衰弱的黃金標準[29],但其評估時間需50 分鐘左右,臨床上難以普及。簡明老年人綜合評估（abbreviated comprehensive geri atric assessment,aCGA）問卷是OVERCASH 等[30]專為老年癌癥患者開發,包括抑郁（GDS）、功能（ADL/IADL）和認知狀態（MMSE）三個維度,每個維度都有臨界值（ADL/IADL≥1,MMSE≤6,GDS≥2）,提示是否需要進一步衰弱評估。該問卷Cronbach's α 系數為0.7～0.94,結構效度為0.84～0.96,具有較好的信效度。KENIG 等[19]對8 種篩查工具進行比較,發現aCGA 篩查衰弱的能力最強,而SMETS 等[31]認為aCGA 篩查能力欠缺。該工具對老年癌癥的研究結果存在較大差異,需要擴大樣本量對aCGA 性能進行評估。優點：（1）與CGA 相關性強,更能篩查出受益于CGA 的患者;（2）主觀與客觀條目結合,一定程度避免主觀偏倚。缺點：公在少量人群中驗證,不同研究結果差異性大,缺乏社會層面評估。

2.3 佛蘭德版分診風險篩查工具 KENIS 等[32]在佛蘭德版本的急診分診風險篩查工具（TRST）基礎上進行修正,以評估在老年癌癥人群中的適用性。該量表包括5 個條目：認知、獨居、活動、住院和多重用藥,總分為0～6 分。當臨界值為1 時,該工具的篩查性能最佳。佛蘭德版分診風險篩查工具（Flemish version of the triage risk screening tool,fTRST）對生存期有很高的預后價值。在預測老年結直腸癌患者衰弱狀況方面[33],fTRST 與G8 敏感性相當,fTRST 預測結直腸癌患者術后30 天并發癥的能力弱于G8。fTRST 預測急性腹部手術患者生存期和術后并發癥有一定的價值,其更適用于急性腹部手術患者衰弱及對日常生活能力的預測[34]。優點：（1）更適用于急診手術患者;（2）對老年癌癥患者生存期和術后并發癥預測性能佳;（3）簡短易實施。缺點：對老年癌癥患者的適用性有待進一步考察。

3 不同老年癌癥患者衰弱識別工具比較與分析

本文介紹的6 種老年癌癥患者衰弱識別工具在內容框架、適用人群、預測價值等方面存在一定差異。在普適性老年癌癥衰弱識別工具中,FI 測評維度相對完善,質量較高,而FP 屬于臨床實際中簡短實用的識別工具。G8、aCGA 與CGA 關聯性較強,能更容易篩查出需要接受CGA 評估的患者,G8、aCGA在國內的應用潛能較大。未來研究可以對國際上應用較廣泛的權威工具進行跨文化調試并檢驗其質量,依據我國社會學、生理學、心理學等特性,研制符合臨床需求的老年癌癥患者的評估工具。

各個識別工具的評估側重點不同。FP 量表側重于生理衰弱層面的評估,而其他工具除了生理評估,還包括心理、社會等方面的評估。其中G8 側重機體營養狀況評估,Ves-13 傾向生活能力評估。G8、Ves-13、fTRST 更側重于自我評估,FP 采用他評方式,而aCGA 和FI 則采用自評與他評相結合的評估方式。FI 則對患者進行全方位評估,更適用于方案制定前的評估。未來可將不同識別工具進行整合,如缺乏情緒評估的Ves-13 可與包含情緒維度的aCGA 結合,增加測評維度的全面性。

各評估工具預測老年癌癥患者衰弱和不良結局風險的能力有所不同,除了aCGA 預測性能尚不明確外,其余工具都有較好的預測性能。FP 量表能預測手術風險,Ves-13 可預測意外再入院情況,FI 和G8 能預測功能狀況,FI、Ves-13、G8 和fTRST 能預測死亡率,FP、FI、Ves-13、G8 和fTRST 可有效預測治療相關并發癥,各種識別工具對不良結局的預測有利于提醒醫生及時調整患者的治療方式或強度。今后可以結合不同工具對患者衰弱和不良結局的風險進行聯合預測,充分發揮評估工具的預測能力。

4 不足與展望

目前國內對老年癌癥患者衰弱的研究尚處于探索階段,現有的衰弱工具多由國外學者開發,導致臨床指導意義降低。此外,篩查工具的評估多基于患者的主觀感知,缺少生化標志物等,測量結果缺乏客觀性。應結合我國文化背景,開展不同癌癥老年患者大規模研究,增加相關客觀指標,在評估患者衰弱的基礎上,關注患者發生不良健康結局的危險因素,發展我國高質量衰弱評估工具。