肝硬化患者營養風險評估及其影響因素

陳向東,譚風雷

(駐馬店市中心醫院 a.肝膽胰脾外科;b.感染性疾病科,河南 駐馬店 463000)

營養風險是指有關營養因素對患者臨床結局(如感染相關并發癥、理想和實際住院日、質量調整壽命年、生存期等)造成不利影響的風險,肝硬化患者營養風險發生率高,目前已成為肝硬化患者不容忽視的要素[1],失代償期肝硬化及肝衰竭患者營養風險發生率可高達50%～90%[2]。研究表明,營養風險是影響患者預后的獨立危險因素[3],肝硬化患者伴腹水、肝腎綜合征、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張、感染等并發癥可增加營養風險發生率,延長住院時間,影響患者的生活和工作[4]。因此,早期評估肝硬化患者的營養風險,及時進行營養評定,可為后期營養干預治療提供重要依據,對改善肝硬化患者的預后至關重要。營養學常用的評估指標有體重指數(body mass index,BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、淋巴細胞計數(total lymphocyte count,TLC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,Alb)等,因為大部分肝硬化患者可能合并如腹水、感染、脾功能亢進等并發癥,因此其在肝硬化患者中應用有一定的局限性[5]。而不同的營養風險篩查工具使用的參數及對營養狀況的評估能力不同,目前常用的營養風險篩查工具有營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)、主觀全面評定法(subjective global assess-ment,SGA)、肝硬化營養不良篩查工具(the liver disease undernutrition screening tool,LDUST)[6]等評價方法。NRS-2002是第一個在循證醫學基礎上發展起來的營養風險篩查工具[7],基于128項循證醫學的驗證,證明了NRS-2002的可靠性和可行性,其敏感性達62%、特異度為93%,臨床上常使用NRS-2002對肝硬化患者進行營養風險篩查。本研究綜合應用NRS-2002評估肝硬化患者的營養風險,并結合肝硬化患者肝功能分級、血清學指標、人體測量學指標、并發癥等相關因素進行分析,以期為臨床診療提供指導,在早期發現營養風險及時進行營養評定,并為患者制定合理的營養指導方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究對象為駐馬店市中心醫院肝膽胰脾外科、感染性疾病科2019年3月至2021年3月入院的151例肝硬化患者。本研究通過駐馬店市中心醫院醫學倫理委員會同意。入選標準:(1)年齡為18～85歲;(2)住院2 d以上;(3)神志清,愿意配合,并簽署知情同意書;(4)符合肝硬化診斷[7],即各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內外血管增殖為特征的病理階段。排除標準:(1)不配合;(2)神志模糊;(3)除肝硬化的急性肝病;(4)資料不全。入組患者145例,其中男75例(52%),女70例(48%),年齡20～81歲,平均(55.03±13.40)歲。入組患者運用NRS-2002進行營養風險篩查,Child-Pugh A級54例,Child-Pugh B級56例,Child-Pugh C級35例。

1.2 觀察指標按照NRS-2002方法進行營養風險篩查,以生化指標來評估患者營養狀況。入院當天即對患者進行NRS-2002的調查評定,NRS-2002≥3為有營養風險,NRS-2002<3為無營養風險。入院次日查晨起空腹血實驗室指標,包括血鈉(Na+)、血氨、總膽固醇(tatal cholesterol,TC)、Alb、PA、總膽紅素(total bilirubin,T-Bil)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、淋巴細胞計數(total protein,TP)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細胞計數(red blood cell,RBC)。調查采用統一的表格進行評定,專職人員一對一地以調查問卷的形式對患者進行營養風險篩查。對符合入組患者收集其并發癥:脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張。

2 結果

2.1 不同營養風險者肝功能比較145例患者總體營養風險發生率為39.3%(57/145)。根據肝硬化Child-Pugh分級,進一步評估A、B、C級患者存在的營養風險。隨著肝硬化程度加重,營養風險的發生率升高,組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化患者營養風險情況[n(%)]

2.2 不同營養風險者血清學指標比較有營養風險組Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、TLC、Hb、RBC的測量值均低于無營養風險組,差異具有統計學意義(P<0.05)。有營養風險組血氨和PT測量值均高于無營養風險組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同血清學指標間患者營養風險情況的比較

2.3 不同營養風險者人體測量學指標比較BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營養風險組的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同人體測量學指標間患者營養風險情況的比較

2.4 不同營養風險組并發癥的比較肝硬化伴并發癥患者營養風險發生率高于無并發癥的肝硬化患者,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同營養風險組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 營養風險影響因素的logistic回歸分析以營養風險為因變量(無營養風險=0,有營養風險=1),將上段有統計學意義的指標(BMI、Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、Hb、RBC、HG、TSF、MAC、脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張)作為自變量,進行多因素logistic回歸分析。結果顯示,Na+、T-Bil、血氨、Hb、食管胃底靜脈曲張是營養風險的影響因素(P<0.05),Na+、Hb是營養風險的保護因素,T-Bil、血氨、食管胃底靜脈曲張是營養風險的危險因素,說明T-Bil越低、食管胃底靜脈曲張程度越輕、Na+與Hb越高,肝硬化患者發生營養風險越小。見表5。

表5 營養風險影響因素的logistic回歸分析

3 討論

歐洲腸內腸外營養學會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)對營養風險的定義是現存的或者潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或術后出現相關的臨床結局的機會[8],并建議對肝硬化患者常規進行營養風險篩查及營養評定。營養風險篩查是一個簡單易行的過程,通過篩查并進行營養評定能及時發現肝硬化患者存在的營養風險,并給予制訂符合個體的營養計劃。

本研究中應用NRS-2002對住院患者進行營養風險篩查,其中145例符合篩查標準,總營養風險發生率為39.3%,其中根據不同肝功能的營養風險評估,Child-Pugh C級患者中有營養風險者占65.7%,而即便在肝功能良好的Child-Pugh A級的患者中也有18.5%的患者有營養風險。肝硬化患者營養風險發生率:Child-Pugh C級>Child-Pugh B級>Child-Pugh A級,隨著肝功能下降營養風險增加[9]。有研究認為,在早期的肝硬化患者中,有營養風險的患者若未進行營養干預,其1 a內的病死率高達20%[3],提示在肝硬化早期,也應注重其營養風險的篩查,系統評估其營養狀態,早期、準確的營養評估及恰當的營養干預對提高肝硬化患者的預后及生活質量至關重要。

不同血清學指標患者營養風險情況的比較分析結果提示:各項指標均顯示NRS-2002風險篩查有營養風險組與無營養風險組中差異具有統計學意義。本研究表明Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、TLC、Hb、RBC能準確地反映肝硬化患者的營養風險狀況。

本研究通過分析人體測量學各指標來綜合評估肝硬化患者的營養狀態,人體測量學指標,如BMI、握力、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等是營養狀態評估常用指標。部分肝硬化患者,尤其是終末期患者,合并腹水等水鈉潴留因素等情況,可能會影響BMI、上臂肌圍等某些指標的可靠性。本研究在對不同人體測量學指標患者營養風險情況的比較中發現,BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營養風險組差異具有統計學意義。這一結果和國內外研究報道[10-12]一致。此次研究發現,在國內外研究中很少提及三頭肌皮褶厚度是反映患者肌肉及脂肪儲備的敏感指標,研究表明三頭肌皮褶厚度是人體測量學中評估營養狀態最有效的參數,且與肝硬化的病死率相關[13]。三頭肌皮褶厚度不受水鈉潴留的影響,且與肝硬化嚴重程度呈正相關,是臨床判斷肝硬化患者營養風險相對準確的指標[14]。

肝硬化患者常伴隨各種并發癥的發生,主要是由于血清Alb的降低可導致膠體滲透壓降低及門靜脈高壓從而引起腹水[15],及肝硬化患者活動量減少、飲食攝入減少、胃腸蠕動減慢可引起腸道菌群失調,常并發腹膜炎。在肝硬化失代償期由于門靜脈側支循環開放,常常會引起胃底食管靜脈曲張及脾功能亢進[16]。本研究結果提示肝硬化患者伴脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張并發癥的患者,其營養風險發生率高于無伴隨并發癥的肝硬化患者。因此對于肝硬化患者,尤其是失代償期患者,需注意監測營養狀態,早期進行營養風險篩查及營養評定,改善患者預后[17-19]。

綜上所述,肝硬化患者營養風險發生率高,臨床工作中需重視肝硬化患者的營養風險篩查,肝功能分級、血清學指標、人體測量學指標、并發癥等因素有助于早期發現營養風險并及時制定干預方案,改善肝硬化患者的預后。