縣域城鎮數字家庭心臟康復模式探討

盧建立,盧珊珊,華知,杜廷海

(1.博愛縣許良鎮衛生院 中醫內科,河南 焦作 454491;2.鄭州大學第一附屬醫院 老年內分泌科,河南 鄭州 450000;3.河南中醫藥大學第一附屬醫院 心臟中心,河南 鄭州 450000)

根據《中國心血管健康與疾病報告2021》,我國心血管病患者人數約3.3億,死亡率仍居第一位,給社會和家庭帶來的經濟負擔日漸加重[1]。心臟康復在心血管疾病二級預防中能降低13%～24%的總病死率和31%的1 a內再入院率(Ⅰ級推薦)[2]。縣域城鎮介于城市和農村之間,兼有城鄉2種功能,社區醫療管理更加復雜,心臟康復具有特殊狀況。由于經濟發展相對緩慢、健康信息交流局限、人口結構變動、不良健康生活方式等多方面不利因素,縣域城鎮心臟康復依從性和達標率低,給心血管疾病患者的遠期療效和生活質量帶來較大影響,以致心血管事件和再復發住院率較高。針對縣域城鎮心臟康復薄弱環節,建立適合縣域城鎮的心臟康復有效管理模式,從三甲醫院、基層社區到家庭的聯合統一全程管理機制十分必要。數字家庭心臟康復管理模式能夠提高心血管疾病患者整體功能狀態,使患者生理、心理、社會職業能力恢復正常,回歸家庭社會生活,提高遠期療效和生活質量。本文對縣域城鎮數字家庭心臟康復進行探討,旨在因地制宜,開展具有針對性的心臟康復,從而提高康復成效。

1 縣域城鎮數字家庭心臟康復的需求和特色優勢

心臟康復是一項長期工作、不同階段措施有別,目前逐漸向家庭心臟康復延伸。隨著城鎮化、工業化、老齡化進程不斷加快,縣域城鎮會集中更多的人口、資源,也面臨多種危險因素交織、多系統疾病并存的復雜狀況,居民就近享有便捷康復服務的需求日益增強。然而受到經濟發展程度、人口結構變動、社會流動空間限制等多方面因素的影響,縣域城鎮居民社區醫療服務相對薄弱,心臟康復理念和實踐匱乏。受限于地域、環境條件等問題,基層社區醫療機構專業人才缺乏,獲取心臟康復信息缺乏,利用新媒體如微博、微信獲取健康信息時都會遇到技術瓶頸;康復運動、心理康復是心臟康復的重要內容,研究認為縣城鎮居民體育鍛煉參與程度低,居民體育鍛煉觀念淡薄[3];失去土地的新城鎮居民屬于城鎮化進程中形成的特殊人群,介于農民和市民的中間階段,該群體存在居于農村容易出現心理問題、過渡到縣城所特有的社會環境容易出現適應問題,表現為歸屬感的普遍缺乏,具有自卑感、社會關系及人際關系適應不佳、焦慮抑郁情緒等心理問題[4-6]。因此,縣域城鎮需要進一步發揮互聯網、大數據的平臺作用,建立心臟康復防治網絡,針對心血管群體進行規范化心臟康復管理,建立實時監測、動態評估、及時預警、精準干預,集預防、治療、康復為一體的全閉環和全周期管理體系。

研究表明,居家心臟康復模式在患者病死率、急性心血管事件發生率、運動能力和大多數其他指標和傳統醫院內心臟康復相比沒有顯著差異,但完成率和依從性更好[7]。數字家庭心臟康復有效地利用家庭內部資源,結合社區醫療,能充分發揮家庭成員的能動性,滿足患者需求并加深醫患之間的信任。物聯網、智能手機、自媒體的應用促進了以家庭為單元的心臟康復模式的拓展。在網絡技術已普及化縣域城鎮,具有可行性和廣闊的發展潛力。

2 數字家庭心臟康復模式應用探討

根據縣域城鎮實際情況,因地制宜,實施“實時監測、動態評估、及時預警、精準干預”和“家庭-社區家庭醫師-醫院專科醫師三級聯動”兩個閉環服務和中西醫有機結合一個策略的數字家庭心臟康復模式。

2.1 實時監測、動態評估、主動預警、精準干預四位一體數字化數字家庭心臟康復是應用基于人體的物聯網技術,進行通信及數據交換,形成優化、程序化、標準化的家庭康復管理系統,實現健康狀況的實時感知、風險主動控制及干預閉環等功能,以提高心血管疾病患者的康復效果。針對縣域城鎮老年人群對電子設備操作存在普遍困難等問題,使用可進行語音交互的智能健康機器人進行數據匯集、處理及上報,并提供精準、可靠、人性化的陪伴與預警,實現無感、全面、人性化的健康數據監測。

常用數字化工具包括3個層面:感知層面、中繼層面和匯聚層面。感知層面由各類穿戴式設備組成,獲取家庭心臟患者運動量、運動軌跡、體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電信息和監控圖像,動態評價心臟康復功能,有異常情況時實施報警;手持終端(手機或平板電腦等)作為中繼層面,供醫患雙方使用,接收感知層面數據;通過物聯網技術將數據傳輸給匯聚層面(數據管理中心或系統)。

縣域城鎮社區居家心血管患者多為老年患者,受教育程度不高,心臟康復相關知識掌握較少,較少能夠在家庭接受系統全面的心臟康復流程。利用數字家庭優勢和技術手段來促進心臟康復實施和達標,可為家庭心血管疾病患者提供運動處方、運動監測和康復指導。為增強康復運動的趣味性和依從性,還可研制一種娛樂休閑型設備,即智能眼鏡、無線耳機和VR頭盔,這些可穿戴裝置使用頭盔顯示屏、運動追蹤系統、耳機,并結合照相、錄像、音響等多媒體技術的運用,與虛擬環境互動,從而建立與現實環境在視、聽、觸覺等方面更接近的數字化環境,利用虛擬現實科技可以幫助突破傳統心臟健康時間、區域和交通條件的束縛,從而增加對患者心臟康復的參與度[8]。為了提高患者對康復運動的興趣與依從性,針對現有的VR設備眩暈不適感,可尋找有效的方法來改善穩定性與舒適感,讓產品更加適應心臟康復人群[9-10]。心血管病以60周歲以上人群為主,盡管他們對最新科技和移動技術的接觸面和應用程度在逐步增加,但機體功能的減退,如注意力下降、手腳不靈巧等,還是影響了他們參加的心臟健康運動的效果。所以在設計中應充分考慮中年人群體的特性,盡可能縮短動作時間、加大字幕、增加聲音提示等。有研究顯示,“智能運動康復管理系統”利用壓力感應器精確測量患者的動作種類和力度,再通過智能鞋墊和可佩戴的心率監測儀判斷病人能否達到需要的活動強度,當強度超過預期程度后及時提示[11]。Kinect體感技術[12]、居家遠程虛擬現實技術(心臟健康系統Med Bike)[13]已取得較好效果。通過人體物聯網對心臟康復目標人群進行互動管理,根據實時監測、動態評估、全程跟蹤,制訂個性化的心臟康復計劃,并反饋修改,從而彌補傳統康復醫患溝通不足的問題,由于其智能化、微型化、便攜化,被逐漸應用到普通家庭管理中。

基于數字健康的心臟康復可有效提高患者參與體育鍛煉的積極性,可改善患者的生活質量,降低再入院率,提高患者參與體育鍛煉的積極性,實現監測、評估、預警、干預閉環服務[14]。

2.2 家庭-社區家庭醫師-醫院專科醫師三級聯動針對縣域城鎮醫患心臟康復認知薄弱問題,以數字家庭心臟康復管控系統為工具,以專科醫院、社區醫療機構為組織網絡,向家庭提供心臟康復標準化全程服務,并通過數字家庭心臟康復管控系統,醫療機構、社區、家庭之間開展網絡組織間遠程診斷、轉診會診、康復指導等技術服務。管控系統可無縫對接硬件設備的端口,根據不同患者不同情況制定個體化康復方案和康復指導意見,全程監測、動態評估、準確預警,對患者進行遠程管控等。專科醫院、社區醫院、家庭三級聯動,實現分級診療,以體域網為基礎,對各種監護設備(含可穿戴設備)的數據進行采集,同時通過大數據技術實施信息化統一管理和共享,數據實時共享,多級診療、優化資源調度,實現家庭-社區家庭醫師-醫院專科醫師三級聯動的閉環服務[15]。

2.3 中西醫有機結合策略心臟康復包括功能評估、康復運動、心理康復、營養康復、康復教育等。中醫和西醫康復各有自己的特色優勢和一定局限,通過優勢互補,把中醫和西醫的心臟康復理論和技術有機結合,如動靜結合康復運動、循證辨證藥物治療、中醫外治理療、心理情志康復等,形成一個整合優化、程序標準化的康復治療系統。

家庭心臟康復應進行動靜結合康復運動,結合太極拳、八段錦,采取最合適、簡單易行的方式進行,實施個體化“運動處方”,監測運動心率、運動速度、運動時間等參數,實時調整運動量,全程指導康復運動,充分達到運動效果。目前城鎮居民可通過網絡和電視上的八段錦、太極拳等教學視頻進行進行中醫功法運動。實施功法鍛煉之前由門診或社區醫師進行身體狀況評估,并對運動量進行指導。八段錦有坐式八段錦和站式八段錦,體質嚴重衰弱和不便站立行走者可練習坐式八段錦。太極拳也可于有氧運動之后進行,強度以自我感知勞累程度分級11～13分為宜。應用擦、按、點、揉等手法,康復運動后輔助推拿按摩,以達到預防運動性疲勞的目的。大量研究表明,中醫傳統運動太極拳、八段錦對心血管疾病癥狀、預后的改善具有一定的作用[16-21]。太極拳、八段錦、五禽戲等中醫健身鍛煉方法在練身同時,注重導引、吐納,調形、調吸、調意(心理)三者緊密協調,動作緩和平穩,運動量適中,對提高心臟病患者的活動耐量,提高生活質量有著積極的作用[22],且其屬于中低強度的有氧運動,具有一定的改善睡眠、緩解焦慮抑郁情緒、提高生活質量作用。我們應發揮中醫藥特色技術的優勢,結合西方康復運動理念和技術,充分融合我國傳統心臟康復技術,構建更適合我國國情的中西結合、動靜結合、心身結合、主動被動運動結合的心臟康復運動模式[23]。

焦慮癥的共病率較高,表現在各種慢性疾病中,在心腦血管疾病中尤為突出[24]。根據家庭類型不同(尤其是獨居老人),通過家庭心臟康復系統評估,采取個體化情志心理療法,有利于提高效果。中醫特色情志療法有陰陽情志制約法、五臟情志制約法及中醫外治療法、五音療法等,情志制約法常見方法有怒療、思療、恐療、喜療、悲療等。根據中醫五行及陰陽相生相克理論合理選擇比如怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲、悲勝怒等情志制約法。

中醫適宜技術具有效果確切、安全性高、操作簡易、成本較低的特點[25],如穴位貼敷、中藥熏洗、針灸推拿等中醫適宜技術,簡便易行、醫療設備簡廉,容易在社區、家庭使用,沐足療法、穴位按壓等自我療法更適合在家庭使用和推廣。在專業人員指導下,居家患者及家屬可選用適宜的外治療法,如穴位按摩,常用穴位有內關、膻中、足三里、神門、百會、曲池等。專業人員向使用者講解操作方法、技巧、注意事項等,從而達到自我治療的目的,以適合家庭康復人群的需要。穴位按壓法以拇指羅紋面或中指羅紋面著力按壓在施術部位,帶動皮下組織做環形運動的手法,速度為每分鐘120～160次。中醫藥戒煙也有獨到技術,耳穴戒煙、穴位按壓等具有易操作、依從性好等特點,可用于輔助戒煙。

藥物治療依據心血管指南和中醫辨證施治,實現宏觀與微觀辨證、辨證與辨病、中藥與西藥、藥物與非藥物療法4個方面有機結合,取長補短,實現最優化康復治療。酌情選擇心臟康復中藥劑型,如膏方、茶劑、膳食等,以適應家庭心臟康復長期性、個體化需求。

2.4 質量控制

2.4.1團隊人員 除了心臟康復常規的中西醫心血管醫生、康復治療師、營養學家、心理學家、健康教育工作者等團隊人員外,物聯網專家、社區工作者必不可少。團隊人員具備綜合性素質和知識面,同時掌握心血管疾病中西醫診療、康復、預防、護理、物聯網監護、營養、心理健康教育及急救基本知識;同樣必須具備心血管疾病康復志向。

2.4.2設施 包括心臟康復常規評估設備(平板運動心電圖儀或運動心肺儀)、運動訓練設備、數字監測設備、常規急救設備等。其中監測設備是數字化心臟康復的核心,包含感知端(由各類穿戴式設備組成,能夠實現自然狀態下獲取、處理、組網傳輸心電、血壓、血氧飽和度、體溫、血糖、呼吸等生理信號)、中繼端(手機或平板電腦等)、中心端(數據管理中心或系統平臺)。智能運動器材包括智能跑步機、智能運動檢測器材等。限于縣域城鎮條件,由具備資質的機構提供。

2.4.3數字監控指標 包括體溫、心電學指標、動脈血壓、呼吸、血氧飽和度(指脈氧)、睡眠呼吸監測(重點監測有無睡眠呼吸暫停綜合征、呼吸頻率變化與缺氧的情況及二者關系)、運動量監測等。按照數字心臟康復服務模式,進行實時監測、主動預警和及時干預。

2.4.4巡診急救措施 定期巡診,彌補網絡監測薄弱環節。建立三級聯動應急小組,能夠迅速干預,并協調其與發生地120急救中心、胸痛中心、卒中中心配合,以便及時急救并轉運。

2.4.5評價指標 包括參與率和依從性、健康行為方式的改善(活動、飲食、心理、煙酒使用、藥物依從性等)、心血管危險因素的調控達標(運動耐力、血壓、血脂水平、血糖控制等)、心理健康(焦慮抑郁量表等)、生活質量評價(生存質量、幸福指數等)、遠期效果評價(再入院、復發性心血管事件等)、衛生經濟學指標(總費用、成本-效果分析)等。

數字家庭心臟康復充分匯集中西醫心臟康復技術和人體物聯網技術,形成“實時監測、動態評估、主動預警、及時干預”和“家庭-社區-醫院三級聯動”2個閉環服務和中西醫有機結合策略。將心臟康復8E管控模式融合于數字家庭健康管理,且根據監測數據動態調整治療方案,具有數字化程度高、管控過程動態化、健康管理規范化、高效化等特點[26]。針對縣域城鎮的特點,下一步發展,一是簡廉智能化,特別是掌握康復知識和網絡信息薄弱的老年心血管疾病患者;二是康復運動等心臟康復措施可視化、趣味化,提高依從性;三是強化三級聯動,加強中西醫康復教育;四是加速醫養結合,實現在家庭老有所養和老有所醫。數字家庭心臟康復將為縣域城鎮心臟康復提供更好的機遇和發展空間。