腦出血患者預(yù)后的影響因素及飲酒對其影響

秦本炅,房德永,王英

(南陽市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 南陽 473000)

腦出血由腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起,其在腦卒中的發(fā)生率可達(dá)20%～30%,急性期致死率較高,可達(dá)30%～40%,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。臨床資料顯示,腦出血發(fā)生后患者可伴有不同程度的頭痛、意識及認(rèn)知障礙,腦血管病變是其發(fā)生的主要原因,與糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等均關(guān)系密切[2-3]。既往研究指出,酒精可造成人機(jī)體心腦血管疾病、肝硬化、情緒障礙等多種危害,且長期飲酒可使腦出血發(fā)生率至少增加3倍[4]。研究表明,飲酒與腦出血風(fēng)險相關(guān),可作為腦出血預(yù)后的獨(dú)立影響因素[5]。本研究探討腦出血患者預(yù)后的相關(guān)影響因素及重度飲酒對其影響,以期為臨床防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年10月至2021年8月南陽市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院診治的178例腦出血患者為研究對象,根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后不良(40例)、預(yù)后良好(138例)。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),受試者均知情同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診;②年齡22～80歲;③首次發(fā)病,發(fā)病時間≤24 h;④簽署知情同意書,自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心、肝、腎疾病;②存在腫瘤;③全身性疾病;④精神疾病、嚴(yán)重意識障礙。

1.3 治療方法依據(jù)《中國腦出血診治指南(2014)》[6],結(jié)合患者具體病情,給予常規(guī)脫水降顱壓、腦細(xì)胞保護(hù)劑、調(diào)脂、控制血壓血糖、電解質(zhì)平衡糾正、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療。對于顱腦損傷患者可進(jìn)行降溫;對于急性肺水腫可給予糖皮質(zhì)激素治療等。

1.4 飲酒量標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國國立酗酒和酒精濫用研究所(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholi,NIAAA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。每周飲酒超過14標(biāo)準(zhǔn)杯純酒精為重度飲酒;每周飲酒8～14標(biāo)準(zhǔn)杯純酒精為中度飲酒;存在當(dāng)前飲酒行為,但每周飲酒量未達(dá)到中重度飲酒標(biāo)準(zhǔn)為輕度飲酒[7]。根據(jù)患者飲酒量分為重度飲酒組(68例)、中度飲酒組(52例)、不/輕度飲酒組(58例)。

1.5 隨訪及評價指標(biāo)(1)通過電話、門診、家庭訪視等方式對患者進(jìn)行1～12個月隨訪。觀察患者預(yù)后,統(tǒng)計預(yù)后不良事件的發(fā)生。預(yù)后不良定義為:血腫擴(kuò)大、術(shù)后再出血、腦水腫。腦血腫體積按田氏公式計算,腦血腫體積為腦血腫最大長徑、腦血腫最大寬徑、CT掃描陽性層數(shù)、π之積除以6。(2)療效評定:參照腦血管病會議修訂的各類腦血管病神經(jīng)功能損傷評分(nervous functional deficiency,NDS)評估療效[8]。①基本痊愈:NDS減少91%～100%,病殘程度0級。②顯著進(jìn)步:NDS減少46%～90%,病殘程度1～3級。③進(jìn)步:NDS減少18%～45%,病殘程度恢復(fù)1級。④無變化:NDS減少<18%,病殘程度無恢復(fù)或加重。⑤惡化或死亡:NDS增加,或患者死亡。其中總有效率為基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者臨床特征比較兩組患者年齡、NDS評分、血腫體積、腦干出血、重度飲酒比率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后腦出血患者臨床特征比較

2.2 多因素logistic回歸分析以“預(yù)后情況”為因變量(賦值:不良=0,良好=1),以年齡、NDS評分、血腫體積、腦干出血、重度飲酒為自變量,納入logistic回歸分析(賦值情況見表2)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,腦干出血、重度飲酒為腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR=42.872、12.064,P<0.05),年齡<65歲、NDS評分<30分、血腫體積<30 mL為腦出血患者預(yù)后不良的保護(hù)因素(OR=0.293、0.299、0.270,P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響腦出血患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.3 不同飲酒程度組資料比較3組患者性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、腦出血部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表4。

表4 不同飲酒程度組腦出血患者臨床資料比較

2.4 不同飲酒程度組治療效果廣義估計方程分析顯示:不/輕度飲酒組患者治療總有效率高于中度飲酒組及重度飲酒組,組間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.482,P=0.014),時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=90.508,P<0.001)。見表5。

表5 不同飲酒程度組患者治療效果比較[n(%)]

2.5 不同飲酒程度與預(yù)后的關(guān)系隨訪12個月后,178例患者共40例(22.47%)發(fā)生主要終點(diǎn)事件,其中血腫擴(kuò)大16例(8.99%),腦水腫13例(6.74%),術(shù)后再出血11例(6.18%)。3組預(yù)后不良事件總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),隨著飲酒量的增加,預(yù)后不良事件發(fā)生率升高,見表6。生存分析顯示,不同飲酒程度患者預(yù)后生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),隨飲酒程度的增加,患者生存時間縮短,見圖1、表7。

表6 不同飲酒程度組患者預(yù)后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

表7 不同飲酒程度患者預(yù)后不良事件的生存分析

圖1 不同飲酒程度患者預(yù)后不良事件發(fā)生的生存曲線

3 討論

腦血管結(jié)構(gòu)的改變、血壓改變及凝血功能障礙是腦出血的常見病理基礎(chǔ)。研究數(shù)據(jù)顯示,腦出血的發(fā)生率及致死率均較高,其1 a的生存率僅為46%,5 a生存率僅為29%,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。臨床上腦出血患者多以降壓、降脂、防止繼續(xù)出血及器官功能維持為主要治療原則。較多患者發(fā)病后可接受內(nèi)科與外科治療,但其治療效果不佳,治療后仍有部分患者可出現(xiàn)腦水腫、血腫擴(kuò)大、術(shù)后再出血,甚至死亡等發(fā)生,造成預(yù)后不良。

本研究中,多因素logistic回歸分析顯示,腦干出血、重度飲酒為腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素,年齡<65歲、NDS評分<30分、血腫體積<30 mL為腦出血患者預(yù)后不良的保護(hù)因素。近年來較多研究指出,年齡為腦出血患者預(yù)后的不可控因素[10]。老年患者基礎(chǔ)疾病較多,其器官功能均呈衰退趨勢,且老年患者機(jī)體免疫力及耐受力降低,易引起感染及器官衰竭,造成腦出血不良預(yù)后。NDS評分是評估腦出血神經(jīng)功能損傷的重要指標(biāo)。研究指出,腦出血發(fā)生后患者伴有不同程度的意識、認(rèn)知障礙,提示患者存在不同程度的腦損傷,因此易造成患者電解質(zhì)紊亂,引起機(jī)體營養(yǎng)不良,增加機(jī)體感染及病情惡化[11]。已有研究指出,腦出血后,血腫可直接對腦組織進(jìn)行壓迫,進(jìn)一步造成腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。同時隨腦血腫增大,腦實質(zhì)中血液成分的滲入隨之增多,加劇腦水腫,造成預(yù)后不良。出血量及出血部位為腦出血患者預(yù)后的另一影響因素,其中腦干為大腦、小腦、脊髓的聯(lián)系干道,具有維持生命活動的重要作用,因此當(dāng)出血部位位于腦干時,可造成其預(yù)后不良。有較多文獻(xiàn)指出,腦出血發(fā)病是多種因素共同作用產(chǎn)生的結(jié)果,其中飲酒與高血壓性腦出血的發(fā)生密切相關(guān)[13]。潘衛(wèi)軍等[14]研究證實,重度飲酒可增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險,并可作為腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究中,不/輕度飲酒組患者治療總有效率高于中度飲酒組及重度飲酒組,重度飲酒組血腫擴(kuò)大、術(shù)后再出血、腦水腫發(fā)生率較高,且隨飲酒量的增加,患者血腫擴(kuò)大、腦水腫、血術(shù)后再出血發(fā)生率增加。分析原因可能為:(1)飲酒過量可影響機(jī)體兒茶酚胺和皮質(zhì)激素的分泌,造成血糖、血壓升高且調(diào)控困難,增加腦小血管破裂風(fēng)險,進(jìn)而導(dǎo)致腦出血[15];(2)重度飲酒可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性NO、氨基酸、白細(xì)胞介素-6等的增加,進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)毒性及炎癥反應(yīng),影響細(xì)胞膜酶活性及轉(zhuǎn)運(yùn)功能,進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,破壞血腦屏障,引起腦水腫;(3)飲酒過量對肝具有重大損害,進(jìn)而造成機(jī)體凝血功能障礙,降低血腫穩(wěn)定性,進(jìn)一步擴(kuò)大血腫,引起術(shù)后再出血[16];(4)重度飲酒可破壞胃黏膜屏障,造成患者應(yīng)激性潰瘍,引起患者機(jī)體營養(yǎng)不良,降低其免疫功能,繼而引發(fā)多種并發(fā)癥,共同作用于腦出血的發(fā)生;(5)重度飲酒可引起患者腦細(xì)胞中毒及凋亡,造成患者腦功能萎縮及功能下降,導(dǎo)致不同程度的意識及認(rèn)知障礙,誘發(fā)腦出血發(fā)生。臨床可結(jié)合影像分析、個體評估等選擇適宜的防治方式,加強(qiáng)疾病治療,改善患者預(yù)后。

綜上所述,年齡、NDS評分、血腫體積、腦干出血、重度飲酒均可影響腦出血患者預(yù)后,且飲酒量越高,療效越差,預(yù)后狀態(tài)越差。