DRG支付方式改革與集采政策相結合用于冠脈支架植入術費用管理的嘗試

吳洲,邢建國

(安陽市醫療保障局,河南 安陽 455000)

2021年,安陽市作為全國疾病診斷相關分組(diagnosis related group,DRG)支付改革試點城市[1],全市醫療機構正式開始進行DRG支付,2021年1月10日,國家集采冠脈支架也正式在安陽市落地執行,原本均價是13 000元左右的支架,降價至700塊左右,但是在實際執行過程中,出現藥物球囊異常增長的問題[2]。針對支架降價后球囊使用量異常增長的問題,通過DRG支付方式的改革和執行七省聯盟(廣東省、江西省、河南省、廣西壯族自治區、陜西省、青海省、寧夏回族自治區)的藥物球囊集采結果來抑制其過快增長。如何將二者更好地結合起來,安陽市進行了積極的探索。

1 資料與方法

1.1 數據來源通過DRG付費系統調取全安陽市2020年1月10日至11月24日,2021年1月10日至11月24日數據(因醫保新系統上線運行,無法調取2021年11月24日至12月31日數據)進行統計分析。

1.2 支付方法2021年3月1日,安陽市開始執行七省聯盟的冠狀動脈球囊擴張導管類醫用耗材帶量采購。此次七省聯盟的藥物球囊中選品種歷史均價為每個23 748.09元,集采后藥物球囊均價在每個12 000元左右,平均降幅44.45%,最高降幅達52.84%。雖然較集采前有大幅度降價,但仍有較大利潤空間。針對這種情況,安陽市醫療保障局對經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)手術的權重進行調整,調整后權重為3.411 1,基礎費率為8 046.094 0,調整后PCI手術DRG支付標準為30 495.29元(注:該金額不含支架費用)。同時,依據《安陽市醫療保障局 安陽市財政局關于印發安陽市藥品集中采購醫保資金結余留用工作方案(試行)的通知》(安醫保辦〔2021〕9 號)[3]和 DRG付費政策[4]有關規定,心臟支架按照集采后結余醫保資金的50%對醫療機構進行支付,支付方法如下。(1)月度預付:按基礎權重確定的病組支付標準結算費用加上支架支付費用。DRG試點醫療機構支架支付費用為2020年度支架平均費用乘以醫保政策報銷比例乘以50%乘以試點醫療機構心臟支架月使用個數;(2)年終清算:DRG試點醫療機構支架年度支付費用為2020年度支架平均費用乘以醫保政策報銷比率乘以50%乘以試點醫療機構心臟支架使用平均個數乘以人次(超過全市2020年度支架使用平均個數的按全市2020年度平均個數計算)。支架支付費用根據年終清算結果多退少補。

1.3 分析方法對比不同時間段PCI手術中支架、藥物球囊植入術人次占比,對比不同時間段藥物球囊人均使用數量,對比不同時間段支架植入手術人均使用數量及費用,分析DRG支付方式改革對此類手術的影響。

2 結果

2.1 不同時間段支架、藥物球囊植入術人次占比實施支架集采后,全市PCI手術數量大幅增加(增幅83.04%),支架、藥物球囊植入手術數量小幅增加(增幅3.34%)。實行支架集采前,心臟造影檢查后有93.00%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術,集采后有52.51%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術,手術指征更加嚴格。見表1。

表1 不同時間段PCI手術中支架、藥物球囊植入術人次占比

2.2 不同時間段藥物球囊人均使用數量實行集采支架后到集采藥物球囊之前,全市藥物球囊手術人均使用藥物球囊數量增加,達到集采前的1.5倍,支架集采的紅利被藥物球囊使用的增加所抵消,2021年3月1日后,藥物球囊七省聯盟集采和DRG支付改革開始執行后,藥物球囊人均使用數量回調到接近2020年的水平。見表2。

表2 不同時間段藥物球囊人均使用數量

2.3 不同時間段支架植入手術人均使用數量及費用2021年3月1日藥物球囊七省聯盟集采和DRG支付改革開始執行后,支架植入手術患者次均費用由2020年的45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架集采降價惠及患者的目的達到。見表3。

表3 不同時間段支架植入手術人均使用數量及費用

3 討論

通過上述數據可以看出,2021年1月10日實行冠脈支架集采后,藥物球囊的人均使用數量呈上升趨勢,2021年3月1日后,DRG支付方式開始對藥物球囊使用量非正常上升進行干預,制定了DRG支付不包括支架費用及返還支架結余留用費用的政策,引導醫療機構在PCI手術中根據患者病情合理選擇手術方式,減少非正常藥物球囊的使用。2021年3月1日后藥物球囊開始執行七省聯盟集采價格,雙管齊下,遏制了藥物球囊人均使用量非正常上升的趨勢。心臟造影檢查后,支架集采前有93.00%的患者接受了支架或者藥物球囊植入手術,集采后有52.51%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術,下降40.49%,手術指征更加嚴格。集采后,因藥物架植入手術患者次均費用由2020年的人均45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架植入手術DRG支付標準為30 495.29元,同時對醫療機構進行支架的結余留用返還,支架集采降價同時惠及醫療機構、醫保基金和患者,三方共贏。但在實際工作中,仍應關注以下問題。

3.1 集采成效被稀釋冠脈支架球囊的價格虛高,會存在非正常使用藥物球囊的現象,導致藥物球囊使用量非正常上升,此類現象不但在耗材集采中存在,在藥品集采中同樣存在。根據河南省醫療保障信息平臺數據統計[5],安陽市2021年使用集采藥品,按照中選前后價格計算,可結余資金7.9億元,但是,根據河南省醫藥采購平臺數據統計[6],2021年安陽市實際采購金額僅比2020年減少0.7億元,集采的巨大紅利被吞噬,主要原因是非集采藥品的價格上升和使用量增加。

3.2 嚴格執行結余留用政策安陽市此次DRG支付和集采相結合的嘗試之所以能夠取得初步成功,主要是因為結余留用政策的實施到位,根據安陽市DRG支付數據統計,2021年全市使用集采支架6 198個,按照結余留用政策,2021年度返還醫療機構結余資金877萬元,此項資金可完全用于醫務人員的績效獎勵。陽光的收入是對醫務人員的尊重。

3.3 對集采結果落地及后續運行加強監管隨著藥品耗材集采品種的日益增多,集采結果落地實施及后續運行的監管已經顯得尤為重要[7]。在完成約定采購量之后便不再采購使用中選產品,轉而采購使用非中選產品的情況也較集采政策實行之初有所增加。同時,同類可替代品種的使用量也存在非正常增加,這就需要藥品耗材集采部門加強對集采工作的日常監管、智能監管以及同支付方式相結合的創新監管等措施運用到實際工作中[8]。

藥品耗材的集采進行到現在已經常態化,取得的降價成果也是有目共睹的,但是單兵突進往往難以取得最后的勝利,就像此次支架集采一樣,支架價格降低的同時,藥物球囊使用數量上升,直接導致患者不能明顯享受到國家集采支架帶來的降價益處。所以,安陽市此次DRG支付和集采政策相結合的嘗試有借鑒作用,集采和支付結合可以取得更大成效。