以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

高海芳

(安鋼總醫(yī)院 骨六科,河南 安陽(yáng) 455000)

腰椎間盤突出癥是骨科治療中最為常見(jiàn)的脊椎退行性病變[1]。對(duì)于一些病程較長(zhǎng),病情嚴(yán)重的患者,手術(shù)是最為有效的治療方案。但在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn),部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,深靜脈血栓是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局[2]。常規(guī)護(hù)理可通過(guò)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式,加快血流,減少血栓因子凝結(jié),從而減少深靜脈血栓的形成,但是單一護(hù)理模式缺乏針對(duì)性,干預(yù)效果有限,因此考慮其他干預(yù)模式,以進(jìn)一步提升干預(yù)效果。基于Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式,是在預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上采用分級(jí)護(hù)理的干預(yù)模式,更具針對(duì)性,恰好彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理不足之處。因此,本研究將其與常規(guī)護(hù)理相結(jié)合,明確干預(yù)效果,旨在為臨床精進(jìn)護(hù)理方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2021年1―12月省安陽(yáng)市安鋼總醫(yī)院骨六科需行手術(shù)治療的83例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性分析。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組。本研究共納入83例患者,試驗(yàn)期間觀察組因未完成相應(yīng)指標(biāo)檢查脫落2例,因個(gè)人原因申請(qǐng)退出試驗(yàn)脫落1例;對(duì)照組無(wú)脫落。最終納入觀察組39例,對(duì)照組41例。其中觀察組男28例,女11例;年齡34～45(40.10±4.43)歲;病程7～17(12.00±4.22)個(gè)月;對(duì)照組男28例,女13例;年齡33～44(38.93±5.70)歲;病程6～15(10.83±3.96)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程比較,具有可比性(P<0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組制定的《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);符合手術(shù)治療指征;患者及家屬充分了解本研究且遵循自愿原則簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在深靜脈血栓病史或血栓家族史;合并嚴(yán)重惡性疾病、器官功能障礙;服用抗凝藥物;凝血功能異常;合并精神類疾病;合并下肢肌肉損傷、淋巴管炎等疾病;存在出血性傾向;存在靜脈曲張病史;存在腰椎外傷史或手術(shù)史。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):未完成相關(guān)指標(biāo)檢查;術(shù)后出現(xiàn)病情惡化;未嚴(yán)格遵照干預(yù)計(jì)劃;因個(gè)人原因申請(qǐng)退出試驗(yàn)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前健康宣教、常規(guī)檢查、指導(dǎo)床上大小便等。(2)術(shù)后護(hù)理。①體征監(jiān)護(hù):常規(guī)觀察患者脈搏、血壓、血氧等體征變化,依照醫(yī)囑給予術(shù)后抗感染、抗炎藥物干預(yù)。②按摩護(hù)理:指導(dǎo)家屬按摩患者雙下肢,由遠(yuǎn)端向近端,每次5～20 min,每日3次。③運(yùn)動(dòng)護(hù)理:患者意識(shí)尚未恢復(fù)時(shí)指導(dǎo)家屬幫助患者做被動(dòng)屈伸、內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng);患者意識(shí)恢復(fù)后,指導(dǎo)患者做主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)(每組30～40次,每日10組)、直腿抬高(每組20～30下,每日10組)等;軸位翻身時(shí)注意減少腰部扭轉(zhuǎn);鼓勵(lì)患者盡早下床緩慢行走。④飲食護(hù)理:低鹽、低脂、高蛋白、少食多餐。⑤心理護(hù)理:護(hù)理人員及時(shí)與家屬溝通,告知需注意患者心理變化,及時(shí)疏解患者術(shù)后焦躁、緊張等不良情緒。⑥出院指導(dǎo):睡硬床;佩戴腰圍;維持適量日常活動(dòng);盡量避免扭轉(zhuǎn)身體、彎腰;注意保暖避免受寒。患者接受7～10 d連續(xù)干預(yù)至出院。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于Wells評(píng)分[4]的分級(jí)護(hù)理模式。(1)Wells評(píng)分。該量表納入活動(dòng)性癌癥、近期制動(dòng)時(shí)間>3 d或4周內(nèi)接受過(guò)大型手術(shù)、下肢癱瘓并且近期下肢接受過(guò)石膏固定、出現(xiàn)沿著深靜脈走行的局部異常疼痛與雙下肢腫脹、且與健康時(shí)比較小腿周徑增加>3 cm、存在深靜脈血栓病史、提示腿部凹陷性水腫、進(jìn)展期癌癥、排除深靜脈血栓診斷9個(gè)條目,其中前8個(gè)條目,每個(gè)計(jì)作1分,最后一個(gè)條目計(jì)作-2分,總分為各個(gè)條目相加。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分提示低危,1～2分提示中危,≥3分提示高危。(2)分級(jí)護(hù)理。①低危護(hù)理:采用機(jī)械性聯(lián)合一般預(yù)防方案,護(hù)理方法同對(duì)照組。②中危護(hù)理:在低危護(hù)理基礎(chǔ)上加物理預(yù)防。使用空氣壓力波治療儀(北京歐萊聯(lián)合醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)IC-1545-DL)干預(yù),干預(yù)前評(píng)估患者身體情況,排除干預(yù)禁忌證(下肢皮膚潰爛、急性或化膿性炎癥、存在出血性傾向);在患者清醒情況下,將充氣護(hù)套穿戴在相應(yīng)肢體上,連接儀器,啟動(dòng)電源。設(shè)置壓力120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),充氣間隔20 s,干預(yù)20 min,每日2次。③高危護(hù)理:在中危護(hù)理基礎(chǔ)上加藥物預(yù)防。使用醫(yī)用彈力襪(河南匯博醫(yī)療股份有限公司,型號(hào)Ⅰ-AD):測(cè)量患者小腿長(zhǎng)度與周徑,選擇不同尺寸的彈力襪。晨起,患者抬高下肢10 min,去除水腫,穿上彈力襪,入睡前脫掉;謹(jǐn)遵醫(yī)囑,皮下注射低分子肝素鈣(深圳市賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191),0.01 mL·kg-1,2～3 d。患者接受7～10 d連續(xù)干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)(1)深靜脈血栓發(fā)生情況。干預(yù)期間,對(duì)患者行靜脈彩色超聲多普勒檢查判定是否出現(xiàn)深靜脈血栓。判定標(biāo)準(zhǔn)[5]:①加壓探頭、血管管腔未被探頭壓癟;②無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)未隨呼吸節(jié)律變化;③管腔內(nèi)測(cè)得不均勻或低回聲信號(hào);④病變區(qū)域無(wú)血流信號(hào)或少量信號(hào);⑤管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性回聲。(2)臨床指標(biāo)。①腿圍變化:術(shù)前、干預(yù)前、干預(yù)后測(cè)量腿圍變化。取髕骨中點(diǎn)上15 cm、下10 cm兩點(diǎn)測(cè)量3次,計(jì)算周徑。干預(yù)前變化量為干預(yù)前腿圍與術(shù)前腿圍之差,干預(yù)后變化量為干預(yù)后腿圍與術(shù)前腿圍之差。②住院時(shí)間。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。干預(yù)前后,測(cè)量患者活化部分凝血活酶時(shí)間(activeated partial thromboplasting time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)。

2 結(jié)果

2.1 深靜脈血栓發(fā)生情況觀察組深靜脈血栓發(fā)生率為2.56%(1/39),低于對(duì)照組[19.51%(8/41)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.500,P=0.011)。

2.2 臨床指標(biāo)干預(yù)后,觀察組腿圍變化量低于對(duì)照組,觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)變化

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)干預(yù)后,兩組患者APTT、PT較干預(yù)前均上升,觀察組APTT、PT長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

深靜脈血栓是一種高發(fā)于大手術(shù)后的靜脈血液回流障礙性疾病[6]。血栓一旦形成,僅有少部分血栓可以自行消融,另外難以消融的血栓因子會(huì)跟隨周身血液循環(huán)進(jìn)入深靜脈主干中,如若治療不及時(shí),極易出現(xiàn)血栓后遺癥,更有甚者引起肺栓塞,危及患者生命[7]。因此,如何預(yù)防深靜脈血栓是降低患者術(shù)后不良結(jié)局的關(guān)鍵問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理雖然能夠在一定程度上降低腰椎間盤突出癥術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率,但患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)存在個(gè)體化差異,常規(guī)護(hù)理太過(guò)籠統(tǒng),缺乏針對(duì)性,難以滿足預(yù)期。因此,尋找另一種更具科學(xué)、更為有效的護(hù)理模式對(duì)于降低腰椎間盤患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率意義非凡。

Wells評(píng)分是目前臨床上最為常用的評(píng)測(cè)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的工具之一,主要通過(guò)了解患者的臨床癥狀及病史的方式判定患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[8]。以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式,是通過(guò)根據(jù)患者發(fā)生深靜脈血栓的等級(jí)給予個(gè)性化護(hù)理方案以達(dá)到減少深靜脈血栓的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因可能和以下幾個(gè)方面有關(guān)。其一是相較于常規(guī)護(hù)理,中危患者加用空氣壓力波治療儀干預(yù)可以通過(guò)規(guī)律性充氣、放氣、靜息的模式,造成患者血流出現(xiàn)周期性改變,進(jìn)而打破術(shù)后靜臥流速變慢的局面[9];此外,空氣壓力波護(hù)套的充氣方向是由遠(yuǎn)心端向近心端移動(dòng),減少遠(yuǎn)心端液體的聚集,促進(jìn)血液回流,進(jìn)而減少深靜脈血栓的形成。另外規(guī)律性的擠壓、按摩可有效維持肌肉活性,減少退行性肌萎縮的出現(xiàn),降低患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的可能性[10]。其二,面對(duì)高危患者,以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式還加用了醫(yī)用彈力襪與藥物預(yù)防。醫(yī)用彈力襪是一種可有效預(yù)防深靜脈血栓的功能性產(chǎn)品。其可以在腳踝部給予最大的支撐壓力后順延向上,壓力逐漸遞減,進(jìn)而輔助血液在靜脈中回流,降低深靜脈血栓發(fā)生的可能性。另外醫(yī)用彈力襪可以長(zhǎng)時(shí)間穿戴在腿上,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,增強(qiáng)干預(yù)效果。低分子肝素鈣是一種臨床上常用的具有抗凝效果的藥物,可以通過(guò)下調(diào)凝血因子活性的方式,阻滯血小板的聚集,打破患者血液的高凝狀態(tài),進(jìn)而減少高危患者出現(xiàn)深靜脈血栓。其三,以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式是針對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)的患者采用不同的護(hù)理方式,更具針對(duì)性,更為科學(xué),能夠?qū)⑨t(yī)療資源給予真正有需要的患者,避免浪費(fèi)資源。因此,以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式可有效減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,觀察組腿圍變化量低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,提示以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式可減輕患者下肢腫脹程度,縮短住院時(shí)間。考慮原因?yàn)?空氣壓力波治療儀可以加快血流循環(huán),減少組織液淤積;另外醫(yī)用彈力襪給予肢體循序性加壓可以加快淋巴回流,幫助患者消除因長(zhǎng)期制動(dòng)帶來(lái)的下肢水腫,減少深靜脈血栓的發(fā)生,腿圍變化量小。同時(shí)壓力彈力襪與壓力波治療儀均可提升靜脈瓣膜功能,加快血液循環(huán),促進(jìn)物質(zhì)交換,進(jìn)而加快患者的恢復(fù)速度,縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示,觀察組APTT、PT長(zhǎng)于對(duì)照組。分析原因?yàn)?低分子肝素鈣可以給予血管內(nèi)皮細(xì)胞強(qiáng)效刺激,使其分化出大量的纖溶酶原激活物以及凝血抑制物,降低血液的黏稠程度,減少血栓因子生成。此外,低分子肝素鈣進(jìn)入人體的方式為皮下注射,生物利用度更高,起效更為迅速,從而延長(zhǎng)APTT、PT。

雖然本研究明確了以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后深靜脈血栓的干預(yù)效果,但是仍有諸多局限,例如,所有樣本均來(lái)自同一醫(yī)院,選擇范圍狹隘;試驗(yàn)時(shí)間較短,未跟蹤患者復(fù)診期間深靜脈血栓的發(fā)生情況;判斷深靜脈血栓的檢查手段能否再做精進(jìn)提升準(zhǔn)確率等,可在日后進(jìn)行補(bǔ)充研究。

綜上所述,以Wells評(píng)分為指導(dǎo)的護(hù)理模式能夠有效減少腰椎間盤突出癥患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓,縮短住院時(shí)間,延長(zhǎng)APTT、PT。