某新冠肺炎三級定點醫院醫護感染的風險評估

王兆睿,劉娜,鄭陽,張云帆,郭琳琳,宋銀森

(1.河南中醫藥大學第五臨床醫學院/鄭州人民醫院 a.轉化醫學研究中心;b.檢驗科,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學第一附屬醫院 放療二科,河南 鄭州 450000)

新型冠狀病毒自首次出現以來,在全球范圍內廣泛傳播,并不斷演變出現新的變異株以逃避免疫監視。新型冠狀病毒變異株包括Alpha(B.1.1.7)、Beta(B.1.351)、Gamma(P.1)、Delta(B.1.617.2)和Omicron(BA.1、BA.2 和BA.3亞型)。目前Omicron已經取代Delta變異株成為主要流行株[1]。資料表明,Omicron變異株病毒載量大,突變位點多,具有更快的傳播速度和更高的傳染性,一時間醫療衛生系統的壓力驟然增加,同時也導致大量一線醫護人員的感染[2]。2020年2月對武漢同濟醫院2 009例新型冠狀病毒感染患者調查發現,110例為醫務人員[3],其中17例(15.45%)在發熱門診或病房工作;同年2月7日,美國醫學會雜志在線發表Wang等[4]的研究,結果顯示武漢大學中南醫院首批138例感染者中醫護人員有40例。世界衛生組織新型冠狀病毒全球監測的不完全數據統計,新型冠狀病毒病例中約有14%為醫護人員[5],醫務人員感染問題不容忽視。在新冠防控政策的不斷優化下,醫護人員是參與兒童和危重癥患者救治的主力軍,大量醫護人員感染不僅會導致衛生系統癱瘓從而救治病人難度升級,同時醫護之間快速傳播也會進一步擴大傳染范圍?；谝陨锨闆r,為了解醫護人員感染的途徑,本研究對在定點醫院隔離病區工作的醫護人員的防護裝備及體表等采樣進行新型冠狀病毒的核酸檢測,旨在為醫院感染防控提供科學的建議。

1 材料與方法

1.1 材料樣本來源:采集2022年11月14日至12月11日在鄭州人民醫院(新型冠狀病毒感染定點救治醫院)隔離病區工作的8名醫護人員每日進入一脫區未消殺前的物表及脫掉防護服后裸露空氣中的體表核酸標本,具體采樣內容參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》[6]、《國家衛生健康委辦公廳關于印發消毒劑使用指南的通知》[7]及GB 19193―2015《疫源地消毒總則》[8]相關規定,分別采集防護服、N95口罩、防護面屏、外科手套、靴套、內穿洗手衣、內穿手術鞋7個部位的物表及脫掉防護服后裸露空氣中的體表(即手、臉、脖頸、頭發、胳膊)樣本。8名醫護人員采取輪崗制,每日進入隔離病區工作6 h,其間與病人有接觸。樣本采集:采樣人員的防護按照進入隔離病區醫護人員的防護標準,在一脫區對醫護人員未消殺前的物表及脫掉防護服后裸露空氣中的體表進行采樣。(1)物表:每個位置對應取5根病毒拭子,按照《關于印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第三版)的通知》采樣[9],使用病毒拭子沾濕病毒采樣液體,在面積較大的區域內,呈S形來回連續涂抹大約60 cm×60 cm的面積(防護服、內穿洗手衣);在面積小于60 cm×60 cm的表面擦拭對應物體表面(N95口罩外側、防護面屏內外側、外科手套內外側、靴套、內穿手術鞋)。(2)體表采樣按照面積小于60 cm×60 cm的標準。采集完成后將5根病毒拭子放入一個3 mL病毒采樣管中,即為一個合格樣本,并登記上對應編號。每日采集8名職工共計56份物表核酸標本及8份體表核酸標本,持續28 d,共計1 792份。

1.2 試劑病毒樣本采集保存液(江蘇默樂生物科技股份有限公司,滅活型,批號20221102);新冠提取試劑盒(西安天隆科技有限公司,批號221116A0T183);新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)(武漢明德生物科技股份有限公司,批號20203400212)。總體系25 μL,即5 μL待測樣本RNA+20 μL反應液,靶基因位點為N基因和ORF1ab基因,最低檢測限200拷貝·mL-1。

1.3 儀器天隆GeneRotex96核酸提取儀;全自動醫用PCR分析系統(Lepgen-96)

1.4 實驗方法

1.4.1樣本處理以及核酸檢測 將采集樣本放置于56 ℃恒溫培養箱30 min滅活處理,使用實時熒光定量RT-PCR方法進行新型冠狀病毒核酸檢測。

1.4.2結果判定 若1ab或N基因CT值≤40,且有典型擴增曲線,判定為陽性;若1ab和N基因CT值均>40,或者沒有典型擴增曲線,判定為陰性[10]。

1.4.3質量控制 每批次核酸檢測中均加有3孔陰性對照,1孔陽性對照(為試劑盒中提供),當陰性對照符合結果判讀,陽性對照3種基因(N基因、ORF1ab基因和內參基因)通道曲線均呈指數型增長且CT值<35,兩者同時符合即為結果有效,否則實驗無效,需重新進行實驗。

1.5 統計學方法使用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數和率(%)表示,陽性檢出率的比較采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況共采集核酸標本1 792份,每個部位均采集224份,共收集1 568份物表樣本和224份體表樣本。1 792份樣本中陽性物表共計308份,占總物表數的19.64%;陽性體表共計8份,占總體表數的3.57%。308份陽性物表標本中,其中最小CT值出現在外科手套物表(N基因29.36,ORF1ab基因29.13)。

2.2 不同部位核酸檢測結果分析共計308份陽性物表核酸標本,7個部位均有陽性物表檢出。陽性物表檢出率較高部位為靴套(66.10%)、外科手套(28.57%)、手術鞋(16.96%),最低部位為內穿洗手衣(1.78%)。見表1。7個不同物表部位的陽性檢出率比較,差異有統計學意義(χ2=501.804,P<0.001)。

表1 不同部位物表核酸結果

2.3 物表不同部位核酸CT值1 568份物表樣本中有308份陽性物表標本,CT值<35的陽性標本有38份,占總物表數的2.42%;35≤CT值≤40的陽性標本有270份,占總物表數的17.22%。見表2。

表2 不同部位核酸物表CT值[n(%)]

2.4 體表核酸結果及CT值224份體表核酸結果中,陽性樣本共計8份,其CT值結果均在35～40內。見表3。

表3 體表核酸CT值[n(%)]

3 討論

隨著新型變異株Omicron的出現,其更高的傳播力和傳播速度已經明確,在同一時間感染的人數是Delta變異株的3到6倍,且極大增加了重復感染的風險[11-14]。對于醫院來說,面臨政策優化后醫院就診人數增加和醫護人員不足的雙重壓力。因此,醫護人員應更加注意防護,降低感染率。有研究表明,冠狀病毒等傳染性較強的病毒除通過飛沫直接傳播感染外,還可以通過直接接觸傳播、接觸被污染環境的方式間接接觸傳播[15-16]。因此,本研究通過對負壓隔離病房醫護人員的防護用品物表及體表核酸檢測,來進行醫務人員感染風險的評估,為定點醫院感染防控提供科學依據。

本研究顯示,在1 568份物表核酸標本中,陽性物表有308份,總陽性檢出率17.22%。對陽性物表標本進行CT值劃分,其中35≤CT值≤40的標本有270份,占陽性物表的87.66%(270/308);CT值<35的標本有38份,占12.34%(38/308)。由此數據可知,醫護人員物表的CT值普遍偏高,即病毒載量普遍偏低,這或許與隔離病房的環境消殺和對患者的防護管理相關。在CT值<35和35≤CT值≤40 2個范圍內,均以靴套和外科口罩的陽性檢出率位居前兩位。其中靴套物表的陽性檢出率為66.10%,外科手套的陽性檢出率為28.57%,這與吳洪敏等[17]報道的物表陽性檢出率一致,提示靴套和外科手套是最容易被污染的部位,因此醫護在進入一脫區進行脫防護服前,應先對靴套底部和外科手套進行消殺,以降低污染概率。

在224份體表核酸結果中,有8份陽性樣本,總陽性檢出率3.57%,其CT值結果均在35～40內。由于是對脫掉防護服后裸露空氣中的體表采樣,且同時在內穿手術鞋和洗手衣也有陽性檢出,本研究認為可能與穿脫防護服不規范造成的污染相關。有研究表明病毒附著在干燥的各類材料可以持續24 h,通過實驗者的手傳播到其他的物表或體表,表明醫護人員在摘脫防護裝備過程中面臨被病毒污染體表的風險[18-19]。相關報道也顯示,在204例醫務人員感染病例中,有25.5%為醫院獲得性感染,原因主要與手衛生不合格、接觸患者前后手衛生欠佳、個人防護用品使用不規范、脫摘區消殺不到位相關[20],提示醫護應加強防污染意識,以降低感染風險。

本研究發現,采集的7個部位的物表和體表均有陽性出現,或許與氣溶膠沉積、一脫區的污染和消殺不到位相關。氣溶膠的形成主要是飛沫和表面病毒在空氣中沉積,通過氣流的形式被廣泛散布[21]。相關研究顯示,防護用品脫卸區的環境氣溶膠確實有新型冠狀病毒核酸存在,且檢出率較高[17]。氣溶膠在空氣中散布和沉積到地面,造成靴套底部污染的可能性較大。此外,根據湖南大巴、廣州某餐廳等密閉空間聚集性案例以及定點醫院和方艙醫院被感染醫護調查結果[21],提示氣溶膠感染可能是新型冠狀病毒傳播的一種方式。發表在柳葉刀的一篇評論文章也提出,空氣傳播應該是新型冠狀病毒傳播的主要途徑[22]。因此,對于脫摘區地面以及環境氣溶膠的消殺要極為重視,這也是降低醫護感染風險的關鍵環節。此外,清華大學江億院士[23]提出新風量是造成脫摘區醫護感染的重要因素,因此,建議在脫摘區安裝CO2濃度、PM2.5濃度和相對濕度監測和排風系統,減少院感的發生。

綜上所述,本次研究利用對隔離病區醫護人員防護裝備的物表及體表核酸檢測,證實在醫護進行脫摘防護用品時,是有一定的感染風險的。要求醫護不僅要規范穿脫防護用品,更要注意消殺環節,注意對靴套、外科手套處的消殺,提高防護意識。其次對于院感來說要制定更精細的消殺計劃,尤其注重脫摘區的地面以及環境氣溶膠的消殺和凈化,盡可能降低醫護感染風險。