靜脈補充甘油磷酸鈉對極早產兒骨代謝的影響

張玉東,張 瑜,房軍臣,夏耀方,孫賀芳,李 莉*

1.河北省兒童醫(yī)院新生兒科,石家莊 050000;2.河北省人民醫(yī)院檢驗科,石家莊 050051

由于胎兒大多數骨形成和礦化發(fā)生在妊娠晚期,極低出生體質量兒和極早產兒先天鈣磷儲備不足,且出生后由于呼吸困難、喂養(yǎng)困難等各種不利因素的影響,發(fā)生極早產兒代謝性骨病(metabolic bone disease of prematurity,MBDP)的概率較高。據報道[1-2],MBDP在極低出生體質量兒中發(fā)病率高達55%,在低出生體質量兒中高達23%。該院自2019年5月在極低出生體質量兒或極早產兒靜脈營養(yǎng)中添加甘油磷酸鈉注射液,為患兒靜脈補充磷元素,本文通過對該部分患兒的臨床狀況及血生化特點進行觀察分析,以期為極早產兒合理添加骨礦物質、減少MBDP的發(fā)生率提供一定的臨床依據。

1 一般資料

回顧性分析收治的極早產兒(極低出生體質量兒或極早產兒)的病歷資料,按照靜脈營養(yǎng)中是否加入甘油磷酸鈉注射液分為觀察組(53例)和對照組(63例)。納入標準:①出生體質量<1 500 g或胎齡<32周;②單胎兒;③出生時無窒息或貧血;④靜脈營養(yǎng)時間>2周;⑤出生后即入兒科治療。排除標準:①重大先天畸形、先天發(fā)育異常,包括消化道畸形;②外科手術治療;③合并壞死性小腸結腸炎;④長期禁食;⑤雙胎兒等。我院藥劑科于2019年5月開始提供甘油磷酸鈉注射液,本研究試驗設計經河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審核并批準。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患兒出生后1周開始給予維生素AD軟膠囊(山東威高藥業(yè)股份有限公司,含維生素A 3 000單位,維生素D 2 300單位)及維生素D滴劑[華夏國藥(菏澤)制藥有限公司,每粒含維生素D 3 400單位],每日各1粒,出生后2周口服小兒碳酸鈣D3顆粒[湖南華納大藥廠股份有限公司,每袋含碳酸鈣0.75 g(相當于鈣0.3 g),維生素D3 100 IU(2.5 μg)],每日150 mg。觀察組患兒在對照組治療的基礎上,出生后第2天于靜脈營養(yǎng)中加入甘油磷酸鈉注射液(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,規(guī)格:10 mL∶2.16 g)1 mL·kg-1·d-1,療程至患兒奶量達100 mL·kg-1·d-1。2組均治療2～3周。

2.2 觀察指標

2.2.1患兒母親資料 觀察并記錄母親產前是否應用激素、剖宮產率和合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期貧血、胎盤早剝和胎心異常)。

2.2.2患兒一般資料 記錄患兒性別、胎齡、出生體質量、達全腸道喂養(yǎng)時日齡和體質量增長速率。

2.2.3不同時間點血清鈣離子水平 于出生后1 d內、出生后1、2、4、6周,抽取患兒空腹靜脈血3 mL,以3 500 r·min-1離心,取血清,采用化學發(fā)光分析儀(瑞捷生物科技江蘇有限公司,MF2000)檢測2組血清鈣離子水平。

2.2.4不同時間點血清磷水平 于出生后1 d內、出生后1、2、4、6周,參照2.2.3項下方法制備血清及檢測方法檢測2組血清磷水平。

2.2.5不同時間點血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平 于出生后1 d內、出生后1、2、4、6周,參照2.2.3項下方法制備血清及檢測方法檢測2組血清ALP水平。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組患兒母親一般資料

2組患兒母親產前是否應用激素、剖宮產率和合并癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒母親一般資料比較

3.2 2組患兒一般資料比較

2組患兒均未出現多汗、煩躁、易驚和枕禿等臨床癥狀及體征,且性別、胎齡、出生體質量、達全腸道喂養(yǎng)時日齡和體質量增加情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒一般資料比較

3.3 2組不同時間點血清鈣離子水平

出生后1、2、4、6周,2組血清鈣離子水平均高于出生后1 d內,且出生后6周,觀察組患兒高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點血清鈣離子水平比較

3.4 2組不同時間點血清磷水平比較

出生后1、2、4、6周,2組血清磷水平均低于出生后1 d內;出生后1、2、4、6周,觀察組患兒均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒不同時間點血清磷水平比較

3.5 2組不同時間點血清ALP水平

出生后1、2、4、6周,2組血清ALP水平均高于出生后1 d內,出生后2、4、6周高于出生后1周;觀察組出生后6周ALP水平高于出生后2周,低于出生后4周;對照組出生后6周ALP水平高于出生后2、4周;出生后2、4、6周觀察組患兒ALP水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間點血清ALP水平比較

4 討論

鈣和磷酸鹽等礦物質是骨骼的主要組成成分[3]。極早產兒因礦物質宮內儲備不足、出生后攝入不足、排泄增加以及追趕性生長造成的礦物質需求增加[4-5],加之早產后內分泌系統(tǒng)的各種生理性改變,使體內鈣磷代謝產生紊亂,礦物質的含量出現異常,最終導致骨的合成減少、吸收增加,骨質的吸收和形成平衡失調,進而導致MBDP的發(fā)生。MBDP多發(fā)生于早產后的6～12周,臨床表現多樣,但早期一般無明顯特異性癥狀,晚期則會出現佝僂病樣,表現如多汗、煩躁、易驚、枕禿和顱骨軟化等,嚴重者出現骨折[6-7],因此,根據臨床癥狀及表現不能早期診斷MBDP。

MBDP生化指標上可表現為血磷降低、ALP升高。磷是骨代謝中重要元素之一,合理的鈣磷比可促進骨骼的發(fā)育,磷主要分布于骨骼中,同鈣形成羥磷灰石,剩余分布于血液及軟組織中[8]。宮內磷能通過胎盤主動轉運給胎兒,故孕中晚期胎兒血清磷水平高于母血,出生后則出現迅速下降。血清磷易受年齡、飲食和代謝等的影響,當機體攝入的磷元素不足時,其他器官會優(yōu)先吸收磷元素,造成低血磷,低血磷與MBDP關系較為密切。國內外的低血磷診斷閾值有所不同,我國多采用1.8 mmol·L-1作為低血磷的診斷標準[9-11]。有文獻報道[12-13],極早產兒在腸外營養(yǎng)中增加氨基酸的含量可能會引起電解質紊亂(如低磷血癥等),而且伴有ALP增加,最終會導致不同程度的骨礦化不足。CHIN L K等[14]報道,給予磷治療可改善極早產兒骨代謝的生化指標。因此,本研究通過觀察血鈣、血磷及ALP水平變化,以評估甘油磷酸鈉對極早產兒骨代謝指標的影響。本研究結果顯示,2組患兒出生后第1天血清鈣、血清磷和血清ALP水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義,提示2組極早產兒宮內的鈣磷儲備基本一致。血鈣水平較低時,早期可轉移利用體內儲存的鈣,通過骨鈣的動員和釋放維持正常的血鈣水平,后期受到血磷、甲狀旁腺素等激素的相互作用,血鈣濃度一般波動范圍較小,因此血鈣不能用于MBDP早期診斷[15-17]。甘油磷酸鈉是一種磷補充劑,能滿足患兒每日對磷的需求,并通過磷脂的形式參與細胞膜的構成及骨質生成;此外,通過靜脈滴注的方式可較快擴散到骨表面,進一步與骨骼內的羥磷灰石結合,且該藥物極易結合在骨代謝活躍度高的破骨細胞上,進而加快破骨細胞凋亡速度,提高患兒骨密度,調節(jié)骨代謝[18-20]。本研究結果發(fā)現,出生后6周,觀察組患兒血清鈣離子水平高于對照組;出生后1、2、4、6周,觀察組患兒血清磷水平均高于對照組;出生后2、4、6周,觀察組患兒血清ALP水平均低于對照組,進一步說明了甘油磷酸鈉注射液可改善極早產兒骨代謝水平。

綜上所述,極低出生體質量兒或極早產兒靜脈營養(yǎng)中早期加入甘油磷酸鈉注射液補充磷元素可顯著改善極早產兒的骨代謝指標,利于血清鈣磷穩(wěn)定和骨骼代謝狀態(tài)。雖然目前對于極早產兒腸外營養(yǎng)最佳的鈣磷比例尚未達成共識,但是其目標是盡可能提供足夠的鈣磷以達正常血清水平,關于腸外營養(yǎng)中最佳的鈣磷比例以及對極早產兒骨代謝遠期的影響還需進一步研究。