DSA 下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中電凝技術(shù)的應(yīng)用效果

鐘云天，羅捷，葉錦歡，馬志豪，劉勝初（廣東省人民醫(yī)院河源醫(yī)院，廣東河源 517000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的腦血管病變之一，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，破裂后的出血、遲發(fā)性腦血管痙攣以及再破裂出血是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要因素。眾多實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)血管內(nèi)栓塞治療的整體效果優(yōu)于開(kāi)顱夾閉，主流觀點(diǎn)認(rèn)為決定治療效果的核心問(wèn)題是盡快形成瘤腔血栓并保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，故致密填塞是保證即刻治療效果的基礎(chǔ)，但目前所有栓塞手段最高也僅能達(dá)到40%左右的瘤腔內(nèi)金屬填塞率。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，第一代GDC 經(jīng)鉑金微線圈、不銹鋼導(dǎo)絲以及二者之間的解脫點(diǎn)組成，通電后可出現(xiàn)電化學(xué)腐蝕而將解脫點(diǎn)熔斷，其中鉑金線圈作為電極陽(yáng)極吸附負(fù)電的一個(gè)組成部分，可使局部血栓形成，充分發(fā)揮栓塞作用[1]。所以，臨床上給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者數(shù)字減影血管造影（DSA）下血管內(nèi)介入治療時(shí)，電凝治療是一種可選擇的手段。本文對(duì)DSA 下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用（或結(jié)合）電凝治療的效果觀察，以為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2020 年1 月-2021 年3 月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者78 例，均符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱內(nèi)MRI 或CT 檢查確診，為臨床研究的安全需排除某些易致血栓脫落逃逸的病例，譬如夾層動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤等；（2）臨床資料完善；（3）取得患者及（或）家屬的同意；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除依從性較差者。78例按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組39 例。對(duì)照組年齡38～72 歲，平均（54.4±10.2）歲；男23 例，女16 例；動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑2.6～13.2 mm，其中微小動(dòng)脈瘤（瘤體長(zhǎng)徑<3 mm）3 例，寬頸動(dòng)脈瘤15 例，不規(guī)則形動(dòng)脈瘤12 例，破裂動(dòng)脈瘤25 例。觀察組年齡41～75歲，平均（53.5±10.3）歲；男22 例，女17 例；動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑2.1～11.6 mm，其中微小動(dòng)脈瘤3 例，寬頸動(dòng)脈瘤13 例，不規(guī)則形動(dòng)脈瘤16 例，破裂動(dòng)脈瘤22 例。兩組患者的年齡、性別、動(dòng)脈瘤尺寸和形態(tài)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)介入治療，即對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，取仰臥位，應(yīng)用Seldinger 穿刺法穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，給予患者肝素靜脈滴注，然后行DSA 檢查。在DSA 引導(dǎo)下，觀察患者動(dòng)脈瘤的周圍血管分布情況、形狀、大小以及位置，然后在患者的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。微導(dǎo)管采用Headway17/21 或 Echelon-10/14 或SL-10 的雙標(biāo)記微導(dǎo)管及配套微導(dǎo)絲，導(dǎo)引導(dǎo)管為6F Cordis ENVOY/NAVIEN，采用彈簧圈為AXIUM/PRIME/HELICAL/COSMOS/VISEE 等，在患者的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入彈簧圈，對(duì)彈簧圈進(jìn)行纏繞，直到動(dòng)脈瘤腔中填滿彈簧圈。如動(dòng)脈瘤瘤頸較寬或彈簧圈不穩(wěn)定者予使用自膨式支架（如enterprise/Lvis/LEO 等）輔助。術(shù)中全身肝素化，結(jié)束介入治療后，必要時(shí)給予抗腦血管痙攣治療及（或）抗血小板聚集治療，并且給予患者預(yù)防缺血性神經(jīng)損傷等治療。

1.2.2 觀察組 觀察組則在常規(guī)介入治療基礎(chǔ)上給予電凝治療，即給予患者全麻后，采用DSA 機(jī)進(jìn)行神經(jīng)介入手術(shù)。在行全腦血管造影時(shí)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，對(duì)側(cè)支循環(huán)、載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤以及有無(wú)重要分支變異等進(jìn)行充分了解，采用彈簧圈為AXIUM/PRIME/HELICAL/COSMOS/VISEE 等，微導(dǎo)管采用Headway17/21 或 Echelon-10/14 或SL-10 的雙標(biāo)記微導(dǎo)管及配套微導(dǎo)絲，導(dǎo)引導(dǎo)管則為6F Cordis ENVOY/NAVIEN。必要時(shí)予自膨式支架輔助。將載瘤動(dòng)脈情況和動(dòng)脈瘤位置作為基本依據(jù)，對(duì)手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行制定，選擇合適的工作體位，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤瘤頸口，微導(dǎo)絲進(jìn)入瘤腔，與瘤壁或者彈簧圈接觸，經(jīng)造影檢查后，及時(shí)將電環(huán)路接通，當(dāng)通入MS-3010D（0～30 V）可對(duì)直流電源進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)中采用安全電壓如4.5、9、12 V 進(jìn)行電凝治療，控制好治療時(shí)間，一般每次2～4 min，導(dǎo)絲頭端或彈簧圈吸引帶負(fù)電荷的血液成分（血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞）等出現(xiàn)電凝，在動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓，患者治療次數(shù)不能超過(guò)3 次。當(dāng)治療過(guò)程中經(jīng)多次嘗試電凝治療后未達(dá)到治療效果（即治療失敗）時(shí)，選用其他介入材料和手段繼續(xù)治療，必要時(shí)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Raymond 分級(jí)：術(shù)后即時(shí)造影了解動(dòng)脈瘤栓塞情況，1 級(jí)為致密栓塞，2 級(jí)為瘤頸顯影，3 級(jí)為部分瘤體顯影（圖1、2）；（2）術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、術(shù)后腦出血以及腦血管痙攣、腦缺血等；（4）分別于術(shù)后3～6 個(gè)月、1～2 a 對(duì)患者進(jìn)行3D-DSA 造影復(fù)查，對(duì)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄（部分病例只完成1 次復(fù)查隨訪，已做相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比對(duì)處理）。

圖1 左大腦中動(dòng)脈瘤DSA 下電凝治療前后即時(shí)造影

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2 左后交通段動(dòng)脈瘤DSA 下電凝治療前后即時(shí)造影

觀察組患者Raymond 分級(jí)情況好于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P<0.05），而兩組患者的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月、1～2 a，兩組患者動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)及殘留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組Raymond 分級(jí)情況的比較（例）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的比較（, n=39）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的比較（, n=39）

與對(duì)照組比較：aP<0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例, n=39）

表4 兩組患者術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及殘留情況的比較（例）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種可防可治的腦血管疾病，亦是卒中中心的重要病種之一。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與血管內(nèi)壓力升高和血管壁局部發(fā)育不良有關(guān)。近期有研究發(fā)現(xiàn)，Willis 環(huán)的變異導(dǎo)致交通血管血流容量、血流速度及血流形式等因素的改變，從而改變了該血管的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成[2]。若顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂，則會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血，其病死率和致殘率較高。研究發(fā)現(xiàn)，首次動(dòng)脈瘤破裂出血患者具有70%～80% 的存活率，而對(duì)于首次破裂動(dòng)脈瘤且沒(méi)有干預(yù)的患者，其1 a 存活率為70%，5 a 存活率只有50%，并且免于動(dòng)脈瘤再出血的患者僅有30%[3]。所以，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，盡早診斷并且采取有效治療措施，對(duì)提高治療效果和改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。既往臨床上在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是常用的一種方法，它可以及時(shí)將病灶血供阻斷，降低破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，但此具有較大的創(chuàng)傷性，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者恢復(fù)，患者接受度不高。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的高速發(fā)展，介入材料的日新月異，應(yīng)用介入療法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果穩(wěn)步上升并得到臨床認(rèn)可。電凝法是在動(dòng)脈瘤腔中置入金屬材質(zhì)穿刺針后接通電流，形成局部血栓而達(dá)到封閉目的的一種方法，又被稱之為“電針?lè)ā盵4]。研究發(fā)現(xiàn)，電凝治療的微觀過(guò)程有2 個(gè)：（1）形成血栓，恒流直流電在一定范圍內(nèi)能夠吸引血液中的負(fù)因子，對(duì)形成血栓起到一定的誘導(dǎo)作用；（2）血栓機(jī)化，通過(guò)電熱效應(yīng)可以對(duì)形成血栓起到一定的促進(jìn)作用，可使血栓機(jī)化、變性，對(duì)纖維蛋白的溶解過(guò)程進(jìn)行阻止，使新鮮血栓向穩(wěn)定血栓轉(zhuǎn)變，使再破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低[5]。但需要注意的是，在電凝的過(guò)程中，載瘤動(dòng)脈局部有時(shí)可出現(xiàn)對(duì)比劑充盈缺損的情況，但是這一現(xiàn)象在常規(guī)栓塞中不存在，其原因可能與電流局部刺激灼傷血管壁有關(guān)。同時(shí)，因?yàn)殂K金彈簧圈具有較高的密度，即使在造影劑高密度背景下，也可以將鉑金彈簧圈的位置和形態(tài)充分顯示出來(lái)，從而提高定位的準(zhǔn)確性[6]。本研究選取動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑及形態(tài)類似的非電凝病例作為對(duì)照，通過(guò)術(shù)中、術(shù)后即時(shí)造影，對(duì)比電凝治療前后動(dòng)脈瘤的顯影情況，觀察組患者的動(dòng)脈瘤Raymond 分級(jí)情況好于對(duì)照組（P<0.05）。而觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P<0.05），也可以在側(cè)面反映出電凝治療的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。并且兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示電凝治療并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，是相對(duì)安全的介入技術(shù)。李輝等[7]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤頸處雖有明顯造影劑滯留，但載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤頸結(jié)合處栓塞不夠致密，復(fù)發(fā)后彈簧圈再次栓塞載瘤動(dòng)脈仍導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再通，如果在栓塞治療時(shí)結(jié)合電凝治療使瘤內(nèi)血栓加速形成，復(fù)發(fā)的可能也許會(huì)明顯降低。另外，由于微小動(dòng)脈瘤治療中微導(dǎo)管超選困難，即使成功超選，穩(wěn)定性差，很難通過(guò)單純彈簧圈致密栓塞。而在復(fù)雜的不規(guī)則的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例中，在使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，越高的填塞率相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也越高，到填塞后期由于瘤內(nèi)張力增大可能會(huì)使微導(dǎo)管頂出瘤腔，甚至在對(duì)抗張力的情況下造成動(dòng)脈瘤破裂出血。多個(gè)中心研究表明，瘤腔內(nèi)金屬填塞率達(dá)到20%～30% 是較為安全可靠的，目前所有栓塞手段最高也僅能達(dá)到40% 左右的瘤腔內(nèi)金屬填塞率[8]，所以至少60%的瘤腔體積是血栓填塞。電凝治療作為有效手段可使腔內(nèi)致栓或加速致栓從而達(dá)到治療目的，但對(duì)于如何確定電壓與電流強(qiáng)度可以既安全又有效，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案，國(guó)內(nèi)多個(gè)中心應(yīng)用的直流電源電壓是4.5～18 V，電凝時(shí)間為1～4 min/次，均能達(dá)到一定效果。筆者在本研究中常選用的電壓為 9、12 V，電凝時(shí)間為2 或4 min，瘤內(nèi)致栓效果明顯，且并未發(fā)現(xiàn)對(duì)正常血管的血流有影響。雖然，通過(guò)瘤內(nèi)填塞彈簧圈或瘤頸處的金屬覆蓋可以使瘤內(nèi)血流減緩從而致栓，但致栓所需時(shí)間不等，有時(shí)不能看到即時(shí)效果，而通過(guò)電凝促使瘤內(nèi)血栓加快形成，往往可以使即時(shí)造影Raymond 分級(jí)2 級(jí)的病例達(dá)到1 級(jí)，也可以反映出瘤內(nèi)電凝治療可以更快使瘤內(nèi)血栓形成并且使瘤內(nèi)血栓更穩(wěn)定。本研究中，兩組復(fù)查隨訪的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及殘留情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能與本研究樣本量小有關(guān)，有待日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床治療中，電凝治療可成為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要補(bǔ)充手段，為治療復(fù)雜病例時(shí)提供多一種選擇方案，能夠提高治療效果，縮短住院時(shí)間，控制住院費(fèi)用，實(shí)用性強(qiáng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。