基于公共衛生服務的慢性病健康管理效果評估研究

蔣 露，雷光和（廣東醫科大學公共衛生學院，廣東東莞 523808）

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，是指長期、不能自愈并且幾乎不能被治愈的一類疾病。常見的慢性病主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、慢性腎臟病以及惡性腫瘤等[1]。慢性病患者通常病程長且并發癥多，需要長期甚至終身治療，給患者帶來沉重的身體和經濟負擔。現階段，我國慢性病發病人數約有3.5 億，心血管疾病患者超過3 億，肥胖癥患者近2 億，高血壓患者達3 億，糖尿病患者也接近了1.5 億，其導致的死亡占我國總死亡的89.48%，造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上[2-4]。為有效防治慢性病，我國逐年也在增加對慢性病管理工作的投入與支持，2020 年我國慢性病防治費用支出超過了6 萬億元，約占衛生總費用的85%，慢性病已然成為影響人群健康以及國家社會經濟發展的重大公共衛生問題。

慢性病健康管理主要包括慢性病的監測與調查（危險因素檢測、慢性病患病情況調查、其他專項調查等）綜合防治和干預（高危人群的篩查與指導、患病人群的干預管理、健康行為干預等）、技術人員的培訓（調查人員的培訓、健康指導人員的培訓等）、技術咨詢服務等，既能及時評估患者的健康狀況，并提供有針對性的健康指導，還能提高居民的健康意識以及自我管理能力[5-7]。因此，加強對慢性病患者的健康管理十分關鍵，對降低我國疾病負擔以及慢性病的綜合防治工作意義重大。本文基于基本公共衛生服務角度來評估社區的慢性病健康管理效果，為促進慢性病健康管理這一項基本公共衛生服務質量提升提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2021 年5 月隨機選取在東莞市某社區衛生服務中心在管的原發性高血壓患者、糖尿病患者、肥胖癥患者共200 例作為試驗組，在東莞市其他社務衛生服務中心采用分層抽樣選取在管的原發性高血壓患者、糖尿病患者、肥胖癥患者共200 例作為對照組。納入研究需同時符合以下所有標準：轄區內常住居民；患者本人知情同意；經臨床確診為原發性高血壓（不明原因導致的血壓升高）、2 型糖尿病（胰島素抵抗或者胰島素相對缺乏所造成的高血糖，以下簡稱糖尿病）或身體質量指數（BMI）>28.0 之一者[8-10]。有下列情況之一者均予以排除：大于80 周歲；有嚴重原發性高血壓或者糖尿病并發癥；具有認知障礙；患者依從性差。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 根據《中國高血壓基層管理指南（2020）》[8]、中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[9]相關標準制定相應方案開展為期1 a 的健康管理，主要包括定期對患者進行健康查體、健康指導和健康教育，進行高血壓、糖尿病防治知識以及肥胖對身體所帶來的影響進行宣傳，對飲食習慣、吸煙、飲酒、運動和用藥及時性等方面進行干預指導；給高血壓患者、糖尿病患者以及肥胖者患者發放血壓、血糖和身體質量記錄卡，建立病友群促使患者之間討論交流心得，并且督促大家相互提醒定期測量身高、身體質量、血壓、血糖等。

1.2.2 對照組 根據《新劃入國家基本公共衛生服務規范（2019）》[11]相關標準進行隨訪與常規化管理。

1.3 調查內容

采用自制的調查問卷評估慢性病健康管理效果。調查問卷內容主要包括患者基本信息（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況以及居住狀況等）、慢性病健康管理指標（身高、身體質量、腰圍、臀圍、飲食習慣、吸煙、飲酒、運動、血壓、血糖以及慢性病近1 個月醫療費用等）。采用探索性因子分析，結果顯示基本上與構建時的理論結構相一致，問卷結構效度較好，Cronbach's α系數為 0.871。慢性病健康管理初期和末期調査都采用面對面的調查方式，還包括對兩組患者進行一個慢性病健康知識測評以及自我健康評價，在管理期間采用電話隨訪以及病友群溝通，患者的基本信息都來自該社區衛生服務中心的醫療信息系統，最后將數據導出經過整理與完善并建立數據庫。

1.4 統計學處理

應用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料以x-±s表示，采用（配對）t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本情況

由于失訪，最終試驗組193 例，對照組189 例納入統計分析。兩組患者的基本情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基本情況的比較

2.2 兩組健康管理前后效果的評估

對照組管理后患者健康知識測評得分高于管理前，BMI 和WHR 優于管理前，患者的日常活動時間多于管理前，收縮壓和空腹血糖低于管理前，近1 個月自費醫療費用低于管理前，差異均有統計學意義（P<0.01）；其余指標健康管理前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組管理后慢性病健康知識測評得分高于管理前，患者自評健康得分高于管理前，BMI 和腰臀比（WHR）優于管理前，定期測量體格、血壓和血糖的患者人數高于管理前，血壓控制率和血糖滿意率高于管理前，患者的飲食習慣比管理前有了較大的改善，吸煙和飲酒的人數少于管理前，患者的日常活動時間，患者用藥依從性增加且慢性病近1 個月自費醫療費用高于管理前，共病狀況優于管理前，差異有統計學意義（P<0.01 或0.05）；其余指標健康管理前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。健康管理后慢性病健康知識測評與自評健康得分試驗組均高于對照組，定期測量體格、血壓以及血糖的患者人數試驗組高于對照組，血壓控制率和血糖滿意率試驗組優于對照組，患者的飲食習慣試驗組優于對照組，飲酒人數試驗組少于對照組，患者的日常活動時長試驗組多于對照組，慢性病患者用藥依從性增加且近1 個月自費醫療費用試驗組多于對照組，患者共病狀況試驗優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01 或0.05），其余指標健康管理后試驗組與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組健康管理前后效果的評估

3 討論

我國為提高慢性病患者生活質量及降低醫療費用負擔而開展了慢性病健康管理，并依托國家基本公共衛生服務項目以高血壓和糖尿病為切入點來推動實施慢性病健康管理。國內學者對于慢性病健康管理的研究，主要集中在不同慢性病健康管理模式的比較研究，特別是基于某種特定的慢性病健康管理模式，探討該模式的實施效果，分析其是否能夠促進基本公共衛生服務質量的提升[12-14]。

本社區衛生服務中心依據國家基本公共衛生服務相關規范，實施的是醫院—社區—家庭慢性病健康管理模式，通過醫院、社區和家庭協同服務肩負起慢性病患者的健康管理工作，社區衛生服務中心承當著慢性病患者健康管理的“守門人”。在社區衛生服務中心建立健康檔案的慢性病患者，由社區衛生服務中心慢性病管理工作組人員對其進行定期健康評估，專科醫生和家庭醫生根據評估結果共同為患者制定個性化的健康管理方案，涉及就醫用藥、營養與飲食、運動指導、生活方式的調整等。本文中，試驗組健康管理后慢性病健康知識測評與自評健康得分均高于管理前，BMI和WHR 優于管理前，定期測量體格、血壓與血糖的患者人數高于管理前，血壓控制率和血糖滿意率高于管理前，患者的飲食習慣優于管理前，吸煙和飲酒的人數少于管理前，日常活動時間多于管理前，患者用藥依從性增加且慢性病近1 個月自費醫療費用高于管理前，共病狀況優于管理前，差異均有統計學意義（P<0.01 或0.05），這說明健康管理后，促進慢性病形成的主要因素均得到了一定的控制，在健康合理飲食，并督促形成良好生活習慣的前提下，慢性病患者的生活質量得到了明顯提高。此外，試驗組上述指標在健康管理后均優于對照組，這更能說明持續且有規律的慢性病健康管理計劃的實施對慢性病管理服務質量、管理效率的提升有較大的優勢。因此，作為基層醫療服務機構的社區衛生服務中心按照國家基本公共衛生服務規范相關要求，主動對慢性病患者這一大群體提供科學規范、連續系統的慢性病健康管理至關重要。

我國在慢性病健康管理投入了很大人力成本和物力成本，但正如本次調查結果顯示，目前慢性病健康管理仍存在管理效率不高、服務質量有待提升以及管理面較窄等問題[15]。然而，社區衛生服務中心作為基層醫療服務的供給方，主動有計劃地為慢性病患者提供健康管理服務，社區干預對于改善患者就診隨意性和依從性、節約醫療費用負擔體現了一定的優勢[16-17]。隨著我國經濟的發展與人們生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病以及肥胖癥的患病率會越來越高，因此進一步提高慢性病患者健康管理效果對于我國基層社區慢性病的防治與管理具有重大意義。

基于公共衛生服務規范視角，可以從以下方面來提高慢性病健康管理效果：（1）出臺相關政策、規定，建立健全社區衛生服務激勵措施，提高基層醫療機構慢性病健康管理服務的主動性；（2）按照不同病種和病人制定出個性化的健康管理方案，在摸清社區特點和患者情況的前提下，為其進行持續的健康管理[18]；（3）定期開展慢性病自我保健、疾病預防、健康合理飲食、積極參加鍛煉等健康教育活動，鼓勵社區居民都切實參與進來，盡早地干預社區居民身邊的健康危險因素；（4）依托信息化手段增強溝通管理，如建立“病友群”，既能方便醫生護士與患者之間的溝通，也可以患者之間溝通搭建橋梁，促進患者相互監督與鼓勵。

綜上，慢性病患者在基層社區衛生服務中心能夠獲得健康管理服務的主動性較差，由基層醫療機構主動對慢性病患者進行定期健康評估，并制定個性化的健康管理方案，對于慢性病健康管理服務質量與管理效率的提升意義深遠。但我國慢性病健康管理主要是針對高血壓和糖尿病這兩大類慢性疾病，應該逐步擴大慢性病健康管理面，正如慢性病健康管理是一個動態的定義，會隨著慢性病健康管理時間的發展而不斷被賦予新的方向[19]。