規律間斷給藥和硬膜外持續給藥在足月初產婦分娩鎮痛中應用效果的對比

楊 宇

（橫州市婦幼保健院手術麻醉科，廣西 橫州 530300）

分娩疼痛是絕大多數女性一生中經歷的最劇烈的疼痛。女性在分娩過程中的感受應當得到醫護人員及全社會的關注[1]。分娩鎮痛的實施對降低女性分娩時的會陰側切率、減輕女性分娩時的疼痛感受等均有積極作用，且并不會對產婦及新生兒結局造成影響[2]。當前臨床上使用的分娩鎮痛方案較多，包括硬膜外麻醉鎮痛、腰硬聯合阻滯麻醉鎮痛等。其中硬膜外麻醉鎮痛已經成為當前臨床上進行無痛分娩時常用的一種麻醉鎮痛方法，有良好的鎮痛效果及安全性[3]。但有研究證實，不同的硬膜外麻醉給藥方式會對分娩鎮痛效果及產婦的分娩結局造成不同的影響[4]。本文主要是研究比較硬膜外持續給藥和規律間斷給藥在足月初產婦分娩鎮痛中的應用效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月橫州市婦幼保健院收治的150 例足月初產婦作為研究對象。采用隨機數表法將其分為試驗組（n=75）和對照組（n=75）。試驗組：年齡22 ～40 歲，平均（27.28±4.16）歲；孕周37 ～42 周，平均（39.66±1.28）周；體質量指數26 ～29 kg/m2，平均（27.42±0.98）kg/m2。對照組：年齡21 ～42 歲，平均（28.31±4.09）歲；孕周37 ～42 周，平均（39.82±1.35）周；體質量指數25 ～29 kg/m2，平均（27.67±0.95）kg/m2。兩組產婦的臨床資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準。研究對象的納入標準：（1）產婦為初次分娩；（2）產婦為足月妊娠且為單胎頭位，影像學檢查結果提示胎兒、胎盤均正常，符合《分娩鎮痛專家共識（2016 版）》中分娩鎮痛的適應證[5]；（3）產婦臨床資料完整且有良好的依從性，可配合完成本次研究。研究對象的排除標準：（1）多胎妊娠；（2）有鎮靜鎮痛藥物依賴史或硬膜外麻醉禁忌證；（3）伴血液系統疾病、精神疾病或屬于過敏性體質；（4）伴嚴重慢性疾病、嚴重臟器功能障礙。

1.2 方法

兩組產婦均采用硬膜外麻醉鎮痛方案進行分娩鎮痛，于麻醉前行無創血壓、心率及脈搏檢測。醫護人員使待產室及分娩室的室內溫度保持在20 ～24℃，于產婦L2-3或L3-4間隙進行硬膜外穿刺后置入硬膜外導管，置管長度3 cm。為產婦預先輸注3 mL 的1.5%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H13022313，規格：10 mL:0.2 g），持續5 min 后觀察產婦是否存在脊髓麻醉及誤入血管情況，確認無上述征象后為產婦輸注0.125% 鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL:100 mg）+0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL:50 μg）共10 mL。而后為產婦連接自控鎮痛泵。將0.08% 羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼麻醉混合液加入鎮痛泵中。對照組產婦采用硬膜外持續給藥的方式進行分娩鎮痛。于產婦首次鎮痛用藥15 min 后，持續泵注麻醉混合液，將泵注速度設為10 mL/h。試驗組產婦采用規律間斷給藥的方式進行分娩鎮痛。于產婦首次鎮痛用藥75 min 后，以1 h 為間隔時間每次為產婦泵注麻醉混合液10 mL。自控鎮痛泵根據產婦自我需求按壓使用，設定麻醉混合液輸注劑量為3 mL/次，最大劑量≤12 mL/h，持續鎖定時間30 min。兩組產婦均于分娩后1 h 停止鎮痛給藥。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果：使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組產婦在鎮痛前（T0）、宮口開至3 cm（T1）、宮口開至6 cm（T2）、宮口全開（T3）、胎兒娩出（T4）等不同時間節點的鎮痛效果。VAS 的分值范圍為0 ～10 分，按無疼痛至劇烈疼痛由低至高評分[6]。（2）產程時間：統計兩組產婦的第一產程時間、第二產程時間與總產程時間。（3）藥物用量：統計兩組產婦分娩期間羅哌卡因、舒芬太尼的用藥劑量。（4）分娩情況：統計兩組產婦的催產素使用比例、人工破膜比例、陰道助產比例、自然分娩比例和剖宮產比例。（5）不良反應發生率：統計兩組產婦鎮痛期間的不良反應發生率（不良反應包括皮膚瘙癢、體溫升高、惡心嘔吐等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間節點鎮痛效果的比較

試驗組與對照組在T0、T1、T2、T3、T4時的VAS評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組和對照組在T1、T2、T3、T4時的VAS 評分均低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦不同時間節點鎮痛效果的比較（分，± s）

表1 兩組產婦不同時間節點鎮痛效果的比較（分，± s）

注：a 與本組內T0 時相比，P ＜0.05。

組別 例數 T0的VAS評分 T1的VAS評分 T2的VAS評分 T3的VAS評分 T4的VAS評分試驗組 75 7.22±1.28 4.26±1.15a 3.58±0.86a 3.15±0.56a 3.01±0.28a對照組 75 7.29±1.35 4.32±1.22a 3.51±0.74a 3.18±0.55a 3.05±0.32a t 值 0.326 0.310 0.534 0.331 0.815 P 值 0.372 0.379 0.297 0.371 0.208

2.2 兩組產婦產程時間及藥物用量的比較

試驗組的第一產程時間、第二產程時間、總產程時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量分別為（452.89±32.86）min、（45.82±4.95）min、（5 0 2.5 8±3 6.8 4）m i n、（6 0.9 1±6.4 4）m g、（25.18±3.24）μg，對照組的第一產程時間、第二產程時間、總產程時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量分 別 為（519.64±46.91）min、（62.63±7.72）min、（5 7 8.5 2±4 0.7 6）m i n、（7 2.8 5±8.9 4）m g、（31.73±4.25）μg。試驗組的第一產程、第二產程、總產程時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組的羅哌卡因、舒芬太尼用量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦產程時間及藥物用量的比較（± s）

表2 兩組產婦產程時間及藥物用量的比較（± s）

組別 例數 第一產程時間（min）第二產程時間（min）總產程時間（min）羅哌卡因用量（mg）舒芬太尼用量（μg）試驗組 75 452.89±32.86 45.82±4.95 502.58±36.84 60.91±6.44 25.18±3.24對照組 75 519.64±46.91 62.63±7.72 578.52±40.76 72.85±8.94 31.73±4.25 t 值 10.093 15.874 11.970 9.385 10.614 P 值 ＜0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組產婦分娩情況的比較

試驗組的自然分娩比例高于對照組，陰道助產及剖宮產比例均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組與對照組的催產素使用比例、人工破膜比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦分娩情況的比較[例（%）]

2.4 兩組產婦不良反應發生率的比較

試驗組與對照組鎮痛期間的不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產婦不良反應發生率的比較[例（%）]

3 討論

分娩對多數產婦而言是一個漫長且痛苦的過程。分娩疼痛是絕大多數女性一生中經歷的最劇烈的疼痛，更是造成非醫學剖宮產的一項重要原因[7]。分娩鎮痛服務作為產科照護的一項基本服務內容，對促進產婦自然分娩、改善產婦分娩體驗有重要意義[8]。多項臨床研究證實，硬膜外鎮痛在產婦無痛分娩中的應用具有操作簡單、阻滯平面控制靈活、疼痛緩解效果良好等多項優勢[9-10]。以往在進行硬膜外分娩鎮痛時多采用持續輸注的方式將麻醉藥物注入產婦體內，以完成鎮痛治療。但有研究發現，此給藥方法存在難以徹底鎮痛、對產婦爆發性疼痛的抑制效果差等問題，整體鎮痛效果仍然有待提升[11]。規律間斷給藥則是近年來臨床用于分娩鎮痛的另一種選擇，與硬膜外持續給藥鎮痛方式相比，規律間斷給藥鎮痛并未更換產婦的鎮痛藥物，而是通過對產婦鎮痛泵內藥物輸注頻率與輸注劑量進行調整，以規律性、間斷性給藥的方式提高鎮痛效果。這種麻醉鎮痛藥物背景輸注方式的改變一方面能有效減少產婦分娩鎮痛中輸注藥物的劑量，避免羅哌卡因、舒芬太尼等藥物輸注劑量過高而引發的不良反應，另一方面則能夠通過規律性的藥物輸注滿足產婦分娩過程中的鎮痛需求[12-13]。產婦的分娩疼痛包括傷害性、神經性、炎癥性三種類型，不同個體對疼痛的耐受情況并不相同。采用首次鎮痛+ 自控鎮痛相結合的方式可以滿足不同產婦的鎮痛需求，對疼痛不耐受的產婦可通過自行調整藥物輸注來滿足鎮痛需求。本研究的結果顯示，試驗組與對照組在T0、T1、T2、T3、T4時的VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組和對照組在T1、T2、T3、T4時的VAS 評分均低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，硬膜外持續給藥和規律間斷給藥在產婦分娩鎮痛中的應用效果并無明顯差異，兩者均能幫助產婦獲得良好的鎮痛效果。試驗組的自然分娩比例高于對照組，陰道助產及剖宮產比例均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，規律間斷給藥能有效提升產婦自然分娩比例，避免產婦基于疼痛導致的剖宮產比例上升問題。試驗組的第一產程、第二產程、總產程時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組的羅哌卡因、舒芬太尼用量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，規律間斷給藥方式還有助于幫助產婦縮短產程，降低藥物使用劑量。需要注意的是，亦有研究顯示規律間斷給藥相較持續給藥能更加有效地減輕產婦的分娩疼痛[14]。與本次研究結果存在差異的原因可能在于不同產婦分娩過程中爆發性疼痛的發生率并不相同，對鎮痛時間節點的選擇也存在差異。另一方面，有關規律間斷給藥方式中的頻率、劑量等仍處于研究和討論階段，當前臨床尚缺少規律間斷給藥在分娩鎮痛中的明確應用標準[15]。因此對于規律間斷給藥在產婦分娩鎮痛中的應用效果仍需大規模、長期性的臨床研究和實踐驗證，以進一步確定規律間斷給藥的頻率與劑量。

綜上所述，硬膜外持續給藥和規律間斷給藥在足月初產婦分娩鎮痛中的應用效果均較好，且鎮痛效果相近，鎮痛期間不良反應發生率均較低。但規律間斷給藥方式能有效縮短產婦的產程，減少麻醉用藥劑量，提高自然分娩比例，值得臨床推廣。