2019—2020年北京地區血液透析患者院前急救現狀分析

張寅，周亦倫，孟德志，黃琪，張進軍

維持性血液透析（MHD）患者因合并諸多危險因素，致患者全因死亡和伴發心腦血管疾病風險大大增加［1］。有文獻報道，經過年齡校正后MHD患者死亡風險仍是一般人群的30 倍［2］。因此，這部分患者較普通人群對院前急救服務的需要更為突出。研究顯示，在3 年的隨訪時間內有53%~79%的MHD患者有1次及以上呼叫院前急救的經歷［3］。目前，對MHD 患者急診就診或反復住院的現狀及相關危險因素進行分析的研究較多［4］，但針對MHD患者院前急救呼叫現狀的研究相對較少。本研究旨在分析導致MHD患者呼叫院前急救的主要原因，以及院前急救時機在1周內隨透析時間的分布規律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019 年7 月—2020 年6 月北京急救中心接急救呼叫出診的MHD 患者572 例，占同期本中心所有急診轉運患者的0.47%（572/122 209），男349 例（61.0%），女223例（39.0%），平均年齡（67.1±13.0）歲，中位透析齡5（2，9）年。

1.2 研究方法 收集所有患者的呼叫時間、呼叫原因以及急救現場評估所得患者生命體征情況，同時收集患者既往糖尿病、冠心病、腦血管病的合并癥情況。分析呼叫院前急救的MHD患者基本臨床特點、呼叫院前急救原因以及1周內院前急救呼叫時間隨透析時間的分布規律。MHD患者呼叫院前急救原因是接診醫生基于患者臨床癥狀、體征以及臨床經驗做出的初步診斷。具體包括：心力衰竭、猝死，有明確軀體定位體征的腦血管病，無明確定位體征的神經系統癥狀如頭暈、頭痛、癲癇，發熱，單純急救轉運，胸痛，可能提示高鉀血癥的乏力心悸，意識障礙，外傷，血液凈化通路相關事件，消化系統疾病，低血糖以及其他原因。根據目前普遍采用的每周3次透析治療模式（每周一、三、五或二、四、六），周日和周一為長透析間隔日；周一和周二為長透析間隔后的第1個透析日。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料以例或例（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料情況 572 例MHD 患者中有241 例（42.1%）合并糖尿病，153例（26.7%）合并冠心病，30例（5.2%）有腦血管病史。除77例猝死患者外，其余495例MHD 患者院前急救現場評估的平均血壓（144.1±36.2）/（80.7±42.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（86.6±18.9）次/min。

2.2 院前急救病因分析 導致MHD 患者呼叫院前急救的常見原因依次為：心力衰竭89例（15.6%）、猝死77例（13.5%）、有明確腦血管定位體征（如失語和偏癱）的腦血管病58 例（10.1%）。另外，尚有56 例（9.8%）患者雖無明確腦血管病定位體征，卻因頭暈、頭痛、癲癇等神經系統癥狀呼叫院前急救。其他導致MHD 患者呼叫院前急救的原因包括發熱49 例（8.6%）、單純轉運呼叫39 例（6.8%）、胸痛36 例（6.3%）、消化系統疾病35例（6.1%）、乏力/心悸32例（5.6%）、意識障礙31 例（5.4%）、外傷24 例（4.2%）、血液凈化通路相關事件19 例（3.3%）、低血糖15 例（2.6%），以及其他原因（包括主動脈夾層、鼻出血、陰道出血、藥物過量、肝硬化）12例（2.1%）。

2.3 院前急救發生1周內隨透析的分布情況 MHD患者在長透析間隔后的第1個透析日（周一和周二）呼叫院前急救較其他時間增多。其中，心力衰竭導致的院前急救最多發生在長透析間隔末期（周日和周一）。猝死風險增加主要在長透析間隔后的第1個透析日（周一和周二）。腦血管病導致的院前急救呼叫無明顯隨透析時間變化規律，見圖1。

Fig.1 Distribution of pre-hospital ambulance use by day of the week for maintenance hemodialysis patients圖1 維持性血液透析患者院前急救呼叫原因1周內分布情況

3 討論

MHD患者因合并癥負擔重、心腦血管事件風險高，是急診就診和呼叫院前急救的高風險人群［5］。既往研究顯示，MHD患者較常見的急診就診和再住院病因為心力衰竭和高鉀血癥［6］，但較少研究關注這部分患者在院前急救階段的情況。本研究結果顯示，MHD 人群院前急救最常見原因是心力衰竭，其次為猝死，再者為腦血管病，而可能提示高鉀血癥癥狀的乏力、心悸的患者比例僅占急救患者的5.6%。本研究的院前急救病因分布情況與國外文獻［7］報道存在一定差異，可能與不同地區患者飲食習慣、醫療水平以及患者急救認知程度有關，也進一步提示結合我國國情進行MHD 患者院前急救現狀研究的必要性。

血液透析作為終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療模式，大大改善了患者的預后，但是目前普遍采用的每周3次透析治療模式需要在短時間內清除較多的毒素和水，無法滿足患者容量和毒素清除的需要，也不具備清除穩定性［8］。因此造成了MHD患者全因死亡、心腦血管事件等風險隨透析時間波動變化的情況。Foley 等［9-10］研究發現，在長透析間隔后的第1個透析日，MHD患者全因死亡、心源性死亡以及感染相關的死亡、卒中、心律失常等風險均顯著增加。Bartolacci 等［11］對MHD 患者院外急救狀況的研究也發現，在每周的第1個透析日（周一、周二）透析患者呼叫急救轉運至急診就診的發生率最高。本研究同樣發現，在長透析間隔后的第1個透析日（周一和周二）MHD 患者院前急救呼叫明顯增多，且猝死風險增加。目前研究多認為，MHD患者在長透析間隔中存在容量和毒素蓄積，而后又在長間隔后第1 次透析治療過程中在相對短時間內進行容量清除，增加了低血壓風險；此外，血液透析過程中的交感神經系統激活、透析前后電解質的劇烈波動和血容量再分布等均會增加惡性心律失常、血流動力學波動［12］，甚至猝死風險［13-14］。

Banshiodani 等［1］研究顯示，每周一、三、五透析的MHD 患者在周日和周一，每周二、四、六透析的MHD患者在周一和周二發生肺水腫風險增加，考慮與長透析間隔末期患者體內水鈉潴留加劇有關。本研究雖未能獲取患者具體末次透析時間，但結果顯示，MHD 患者在周日、周一因心力衰竭呼叫急救車比例最高，周二排在第3位，分析原因不除外急救需求相對低的年輕MHD 患者因工作需要可能更多選擇周二、四、六透析，而無法回歸社會的高齡透析患者可能在周一、三、五分布較多，導致周日及周一心力衰竭急救增多更為明顯。此外，隨著血液透析相關醫療人員和患者自身對長透析間隔容量負荷危害的認識，可能有部分患者選擇在周一進行額外透析，改善容量負荷，從而降低了周二心力衰竭發生的風險。

目前，有關MHD患者腦血管病發病時間與透析時間關系的研究鮮見。有研究認為，長透析間隔后第1個透析日出現卒中風險增加可能與當日透析中積極的透析超濾、透析中低血壓有關［1］。本研究顯示，因腦血管病導致的院前急救呼救在1 周內分布無明顯波動，考慮可能與卒中本身發病機制較復雜有關，例如出血性卒中和缺血性卒中發病機制存在差異，而缺血性卒中根據病因又分為大動脈粥樣硬化型、心源性腦栓塞、小動脈閉塞型以及其他免疫、感染、高凝等原因［15］，這就導致透析前后相關超濾、血壓波動等因素對卒中發病的影響可能被其他機制所掩蓋。

此外，還需要關注的是，截止2019年底，來自北京血透質控中心數據庫公開可查數據顯示，北京市血液透析在透總人數約為1.4 萬例。本研究在1 年時間內僅有572 例（約占總MHD 人數的4.1%）MHD患者呼叫急救服務；而國外有報道在不到3 年隨訪時間內有53%~79%的MHD患者有一次或更多呼叫急救服務經歷［3］。這一差異反映中國MHD 患者普遍對自身潛在風險認識不足，在病情變化時呼叫院前急救的意識薄弱，也可能與患者顧慮急救經濟負擔有關。MHD患者應認識到自身的潛在風險，并知道在緊急情況下院前急救的重要性。

綜上所述，導致MHD患者院前呼叫急救的最常見原因是心力衰竭，其次為猝死，再次為腦血管病；MHD 患者院前急救呼叫和猝死發生率在長透析間隔后第1個透析日最高。心力衰竭急救多發生在周一和周日。腦血管病風險與透析時間無明確相關性。國內MHD患者呼叫急救意識存在嚴重不足，更多的醫患溝通和宣教對于改善高風險MHD 患者院前急救預后有重要意義。