敦煌出土殘卷與隋唐古籍中消渴方的配伍特點(diǎn)及方劑對比研究

謝楠希 陸佳鈺 沈思成

敦煌莫高窟藏經(jīng)洞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了封藏800余年的敦煌遺書，這些古籍中包含了豐富的醫(yī)學(xué)卷子，記載有古方1200余首，具有很高的臨床價(jià)值。歷代學(xué)者對其中消渴方的研究成績斐然，通過對敦煌消渴方劑配伍和特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，對比隋唐時(shí)期古籍中的消渴醫(yī)方，發(fā)現(xiàn)其相似與獨(dú)特之處，進(jìn)而發(fā)掘出敦煌消渴古方對后世的臨床應(yīng)用價(jià)值。

消渴病與現(xiàn)代糖尿病的臨床表現(xiàn)基本相似，消渴病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為多飲、多尿、多食及消瘦，或尿甜的慢性疾病。陰虛燥熱是消渴的基本病機(jī)，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已。”臨床試驗(yàn)總結(jié)出消渴病的治療原則為健脾補(bǔ)氣、滋陰清熱[1]，中醫(yī)文獻(xiàn)對消渴病的研究較為深入，近年來，現(xiàn)代臨床關(guān)于糖尿病的研究也在不斷發(fā)展。

公元1900年，5萬余卷敦煌遺書在莫高窟藏經(jīng)洞內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，包含了100多種中醫(yī)藥卷子，其涵蓋的醫(yī)學(xué)內(nèi)容豐富，疾病治療范圍廣泛。經(jīng)后世醫(yī)家整理編撰，整理出古醫(yī)方1200余首[2]，其中有關(guān)治療消渴病的方劑數(shù)首，配伍精妙。現(xiàn)通過對比分析，探究敦煌文獻(xiàn)與歷代醫(yī)籍中消渴方的配伍特點(diǎn)，及部分醫(yī)方的諸多相似之處。

消渴方劑的配伍特點(diǎn)對比分析敦煌遺書中消渴方劑的特點(diǎn)總結(jié)

1.善用食療

食療在中醫(yī)治療中發(fā)揮著重要作用，根據(jù)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，配合食物的性味，從而辨證施治。敦煌古籍原文有：“取大鯽魚一頭，依法洗治，著糯米兼下蔥鼓汁爛煮……”用鯽魚治療，并兼用糯米治療。糯米在《本草拾遺》有：“主消渴。”另有方以胡麻一味治消渴，《太平圣惠方》中載：“治消渴熱或心神煩亂：頓服烏麻油一、二合，神驗(yàn)。”胡麻油有養(yǎng)陰生津，益精補(bǔ)血的功效，而現(xiàn)代研究表明，胡麻油對于降低血糖，增加機(jī)體中的糖原含量有較好的功效，為現(xiàn)代臨床治療糖尿病提供了依據(jù)[3]。而近年來，飲食因素成為糖尿病的主要病因之一，中醫(yī)的食療不但能辨證論治，還能根據(jù)患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證分型。魏寧在研究中對糖尿病病人進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，證明中醫(yī)食療在降低糖尿病患者血糖方面作用顯著[4]。

2.方劑藥物配伍

敦煌古方中針對病機(jī)多運(yùn)用潤燥清熱、養(yǎng)陰生津之藥。清熱藥多性味苦寒，發(fā)揮清熱瀉火之效，如運(yùn)用黃連、黃芩等藥物。敦煌消渴古方中多注重養(yǎng)陰潤燥，多運(yùn)用生地黃、栝蔞等養(yǎng)陰生津藥物，在苦參丸、牛膽丸中均有運(yùn)用，一方面以黃連、黃芩等藥發(fā)揮清上中焦之熱的作用，配以栝蔞等滋陰潤燥之藥，生津止渴，以補(bǔ)肺脾之陰。在清熱潤燥的同時(shí)不忘益氣，加以人參等藥材益氣固本，在豬腎飲中，使用人參補(bǔ)虛扶正，從而治療下焦消渴。

3.動(dòng)物藥入藥

敦煌古方中多運(yùn)用動(dòng)物藥進(jìn)行配伍治療消渴，動(dòng)物入藥已有悠久的歷史，動(dòng)物藥具有較強(qiáng)的生物活性，有良好的補(bǔ)益作用[5]。敦煌消渴古方中多運(yùn)用動(dòng)物的內(nèi)臟來入藥，血肉有情之品與氣味醇厚的動(dòng)物內(nèi)臟同氣相求，較易被人體吸收[6]。臟器的理論主要基于“同氣相求”和“以臟補(bǔ)臟”的學(xué)說[7]，如運(yùn)用牛膽汁、豬腎等。以雞腸、豬腎作為藥用，專醫(yī)消渴。《千金方》用其治消渴有豬腎湯、補(bǔ)腎虛勞損諸病有腎瀝湯，取動(dòng)物藥血肉有情之品補(bǔ)腎滋陰填精之功，從而滋陰益腎治療下消之證[8]。

同時(shí)期典型古籍中消渴方劑的配伍特點(diǎn)

《備急千金要方》的作者是孫思邈，成書于公元652年，其記載著大量唐代及以前的古方。本書專設(shè)消渴方篇，主要集中呈現(xiàn)在《卷二十一·消渴第一》中，其對消渴的治療是按照口渴、小便多兩大證型論治。

多運(yùn)用以臟補(bǔ)臟的治則治法。用此方法組方，多針對消渴病中小便多主癥疾病。方中多運(yùn)用豬腎、羊腎等血肉有情之品，如腰痛方以羊腎為主來組方，腎氣不足導(dǎo)致的小便量多可用增損腎瀝湯治療。孫思邈認(rèn)為小便多在于腎的不足，故用以腎補(bǔ)腎的組方思想，從而以臟養(yǎng)臟。

《備急千金要方》有13方是論述強(qiáng)中的，“豬腎薺苨湯”和“白鴨通湯”為治療強(qiáng)中的特效方，其他方劑多針對本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)消渴的病機(jī)和渴利的癥狀加以組方。但治療強(qiáng)中方中特有磁石和龍骨等石類藥。

用藥偏好特性。孫思邈在選用清熱養(yǎng)陰的藥時(shí)多用栝蔞根，其有清熱潤燥養(yǎng)陰之功效，栝蔞根大量使用作為主藥，也可單獨(dú)作為一味藥使用。在治療口渴的病癥時(shí)，方劑中大多使用天花粉。現(xiàn)代研究也表明，栝蔞根中含有的栝蔞多糖對于糖尿病小鼠有降血糖的功效。針對消渴的基本病機(jī)，養(yǎng)陰的同時(shí)不忘清熱瀉火，《備急千金要方》中多使用黃連清除胃腸實(shí)熱，黃連味苦性寒。如黃連丸其方由黃連和生地黃組成，有清除上消之熱的功效。

《外臺秘要》是繼《千金要方》之后漢代至唐代方劑的集大成者，其收錄消渴相關(guān)方劑99首，書中多為引用，按照醫(yī)籍的次序記載了前代對消渴的治療方劑。其方劑組成特點(diǎn)如下。

其一，《外臺秘要》中針對消渴病口渴的癥狀，用引津液上行的方法來治療。附方劑療消渴麥門冬丸方中用升麻、生地、瓜蔞、麥冬養(yǎng)陰生津止渴，人參益氣生津，又用黃芩、黃柏、黃連、苦參清熱解毒。

其二，組方方藥中多使用補(bǔ)益方劑專治腎消遷延不愈，正氣不足的身體虛憊。補(bǔ)益藥中尤其以補(bǔ)氣藥為重，如“服鉛丹丸。得小便咸苦如常。后恐虛憊者。并宜服此花蓯蓉丸方”。花蓯蓉丸方多用縮泉固澀之藥，如五味子、磁石、赤石脂、龍骨、禹余糧等；并重用補(bǔ)益腎陽之藥，如肉蓯蓉、巴戟天、桑螵蛸等。

其三，收錄了較多簡便易得的單方和民間偏方。如治療睡中尿床不自覺方六首中的肘后方單用鵲巢；或用雄雞肝、桂心等分等。書中所載諸方使用的藥材大多來源于日常生活，與周圍環(huán)境聯(lián)系密切，藥材易得，方便選用，且有相應(yīng)的療效。

對比分析

縱觀敦煌治療消渴的古方與同時(shí)代幾部成書的選方用藥，有很大的相似性和傳承性。隋唐時(shí)期消渴的治療原則主要是以清熱生津，益氣養(yǎng)陰為主，圍繞消渴病的病機(jī)對方劑進(jìn)行組方選藥。在主要藥物的配伍選用方面，多運(yùn)用清熱瀉火配以養(yǎng)陰生津的藥物，比如黃連、黃芩等，配用生地黃、麥冬等益氣生津之藥，只是在不同的書籍中藥物的用量比例不同：《備急千金要方》中多使用栝蔞根與黃連治療，清熱藥占據(jù)最高的藥用頻率；發(fā)展到《外臺秘要》，組方更偏重補(bǔ)益之藥；而敦煌古方在使用兩類藥物上均有運(yùn)用，偏重不甚明顯。敦煌古方中多使用動(dòng)物藥等血肉有情之品入藥，在《備急千金要方》中，以臟補(bǔ)臟的思想得到充分體現(xiàn)，根據(jù)下消的腎陰腎氣不足，孫思邈延續(xù)使用較多的豬腎、羊腎藥物，從而針對治療小便多的病證，但在此基礎(chǔ)上，又加大了清熱養(yǎng)陰的藥用，方中“除腸胃熱實(shí)方”可以體現(xiàn)。食療和單方的應(yīng)用，也是本時(shí)期消渴方的一大特點(diǎn)。因食療一直在中醫(yī)的治療應(yīng)用中發(fā)揮著重要的作用，且取材容易，便宜廉價(jià)，便于獲得，如敦煌方中使用桑葉降低血糖等。因敦煌位于甘肅的西部，冬季氣候寒冷，應(yīng)多食用溫?zé)嶂罚载i腎、羊腎等入藥，有溫腎助陽的作用。方劑的應(yīng)用中充分體現(xiàn)了因時(shí)制宜的特點(diǎn)。如敦煌古方三黃丸在劑量的選用上，根據(jù)四季陽氣的生發(fā)收藏和陰陽的不同變化調(diào)整黃芩、黃連、大黃的劑量，依據(jù)氣候的變化，君臣佐使亦不同。

相似方劑治療消渴病的比較與《千金要方》中牛膽丸方的對比與現(xiàn)代應(yīng)用

《千金要方》中有牛膽丸方，是治療酒疸身黃的，與本方名稱相同，但藥物組成和主治不盡相同。敦煌古籍中牛膽丸方原文有：“黃芩、知母、苦參、栝蔞、干葛、人參、通草、麥門冬，口，搗篩，以牛膽和為丸。”[9]其是以牛膽汁與以上諸藥物調(diào)和為丸。牛膽汁味苦性寒，具有清肝利膽、消腫解毒等功效，在治療肝熱目赤腫痛， 瘡癰熱毒及消渴等疾病方面具有良好的功效[10]。方中黃芩、苦參清熱瀉火，用以栝蔞、麥門冬、干葛養(yǎng)陰生津，潤燥止渴，配用人參益氣固本，通草宣肺利氣。本方共奏清熱瀉火，潤燥生津，通肺固本之效，用以治療中焦實(shí)熱熾盛，陰津耗傷之消渴。在現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究中，牛膽丸的應(yīng)用不甚廣泛，但牛膽在治療上中焦實(shí)熱津傷的消渴病中仍然發(fā)揮功效。《藥性論》中有：“青牛膽主消渴利大、小腸。”王雪芹等得出結(jié)論[11]，心葉青牛膽具有良好的降血糖、降血脂的作用，并且對抗糖尿病的并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變也同樣有效。姜榮龍等從民間得到一牛膽汁外用方，用于治療肺胃熱盛的2型糖尿病[12]，方中以牛膽汁和蕎麥粉二藥合用外敷，發(fā)揮清熱潤燥的功效，通過任脈上神闕穴使藥效擴(kuò)大，遍布全身，發(fā)揮較好的療效。

苦參丸與同名方的組成分析與現(xiàn)代臨床研究

原文有“苦參丸，此方小口便利，兼療勞熱與骨蒸……黃芩（八兩）桑根白皮（四分）蠶蛹（二兩蒸，搗）……”本方以黃芩、苦參清熱燥濕，桑根白皮用作瀉肺逐水，蠶蛹作為藥食同源的藥物，具有豐富的藥用價(jià)值，以蠶蛹蟲類入藥“長肌退熱，止消渴”，具有生津止渴，滋補(bǔ)壯陽等藥效。全方用于治療上焦肺熱壅盛，小便不利的消渴。歷代醫(yī)籍中有較多同名方，但藥物組方均不同，治療病癥也不相同，大多為治療癰疽瘡毒或各類皮膚病。《圣濟(jì)總方》卷九十三有方為“苦參5兩，黃連（去須）3兩，知母（銼，焙）3兩，栝樓根3兩，牡蠣粉3兩，麥門冬（去心，焙）3兩”，用于治療消渴骨蒸潮熱，多針對中焦實(shí)熱。兩方在藥用組成上各不相同，但在用藥規(guī)律方面有一定的相似性。以清熱燥濕藥配以養(yǎng)陰生津之藥，配以蠶蛹、牡蠣粉等動(dòng)物藥，以達(dá)到退熱補(bǔ)陰之效。現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，已很少有苦參丸相關(guān)的直接使用，但其配伍思路以及一些藥劑仍然可以證明其發(fā)揮著獨(dú)特的療效。例如，氧化苦參堿也稱為苦參素，主要從中草藥苦參中提取而來，朱昱嫻等在研究氧化苦參堿抗糖尿病中得出結(jié)論，氧化苦參堿可以直接降低糖尿病大鼠的血糖水平，對于治療糖尿病的并發(fā)癥亦有一定療效。謝園沁等人在研究蠶蛹油對大鼠的血糖和糖代謝相關(guān)酶的影響中發(fā)現(xiàn)，蠶蛹油可以有效地控制餐后血糖上升，將血糖保持在一定的水平，具有良好的降血糖機(jī)制。

敦煌古籍中一無名方與黃連散方對比分析

本方原文為“黃連、栝蔞根搗為末，生牛乳、生地黃汁等分，和作丸、食后服……”方中黃連性苦寒，清熱瀉火，清上中焦之火；栝蔞根、生地黃清熱滋陰，潤燥生津，可潤肺胃之燥火；生牛乳性味甘平，有補(bǔ)益之效，可生津止渴。四味藥共治上中焦之消渴，達(dá)到清熱生津，潤燥滋陰之效。而《太平圣惠方》卷五十三中黃連散方與本方基本相似，原文有：“黃連二兩、去須，搗，羅為末……不計(jì)時(shí)候，調(diào)下黃連末一錢。”其與上方在藥物組方上基本相同，僅有劑型的部分不同，二者可相互對照參考。現(xiàn)代臨床研究中，喇孝瑾等在研究黃連散、二甲雙胍及參芪降糖顆粒2型糖尿病降糖作用的區(qū)別時(shí)，通過造模小鼠實(shí)驗(yàn)，證明黃連散的降糖作用與二甲雙胍相似，優(yōu)于參芪降糖顆粒，有較好的臨床應(yīng)用前景。

敦煌醫(yī)方作為敦煌出土文獻(xiàn)的重要組成部分，為后續(xù)醫(yī)方文獻(xiàn)的編撰提供了指導(dǎo)與參考。通過對比發(fā)現(xiàn)，在治療消渴病方面，敦煌古方與同時(shí)期醫(yī)書中的古方有許多相似之處，體現(xiàn)出后續(xù)醫(yī)書的編撰對敦煌古方有系統(tǒng)性的整理與發(fā)展。但也有許多同名方只在名稱上相似，藥物組成與主治都不相同，并且在后代醫(yī)書中同名的方劑也有著不同的功效。現(xiàn)代科學(xué)研究證明，敦煌古方中一些食療和藥用對降血糖都有著科學(xué)依據(jù)，而敦煌古方更精簡，治療的病癥更有針對性，對現(xiàn)代臨床有一定指導(dǎo)意義，其古方應(yīng)被深入挖掘，并與現(xiàn)代臨床相結(jié)合，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

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