腔內(nèi)心電定位應(yīng)用于經(jīng)外周中心靜脈置管中的Meta分析①

劉雪竹,許洪偉,陶譽鷺,馮秀娟,李艷秋

(1.佳木斯大學(xué),黑龍江 佳木斯 154007; 2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003; 3.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter,PICC)是臨床常用的置管方式,它可有效避免外周靜脈損傷,留置時間長、安全可靠,臨床上應(yīng)用廣泛[1,2]。美國輸液協(xié)會2021[3]指出上腔靜脈下1/3段與右心房上端交匯處即CAJ為導(dǎo)管尖端最佳位置。傳統(tǒng)X線定位被認為是“金標準”,而腔內(nèi)心電圖 (IC-ECG) 是一種新型定位技術(shù),它是利用導(dǎo)絲傳導(dǎo)獲得特征性P波來確定其尖端位置[4]。Pittiruti等人[5]已證實IC-ECG定位是安全和準確的。本研究旨通過Meta分析將各研究結(jié)果進行整合,進一步明確IC-ECG方法,提高PICC首次到位率及準確性。篩選隨機對照試驗(RCT),評估IC-ECG在成人患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

(1)原始文獻僅包含IC-ECG定位與X-線定位在PICC置管中的隨機對照試驗(RCT);(2)相似研究對象,至少包括兩組的PICC置管患者;(3)年齡≥18歲;(4)研究結(jié)果≥1項結(jié)局指標,如PICC導(dǎo)管首次到位率、導(dǎo)管尖端位置準確性等;(5)收集文獻時限為建庫至2022年7月的中英文文獻。

1.1.2 排除標準

(1)原始文獻不符合本研究要求,為非隨機對照試驗;(2)與其它定位方式相比較的研究;(3)涉及新生兒或兒童的研究;(4)未出現(xiàn)所納觀察指標的研究;(5)原始數(shù)據(jù)未詳細記錄。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 檢索庫

檢索科考倫圖書館、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、科學(xué)引文檢索、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至 2022年7月,檢索查找關(guān)于腔內(nèi)心電定位應(yīng)用于PICC的隨機對照試驗,使用醫(yī)學(xué)主題詞輔助手工檢索,使納入標準盡量全面。

1.2.2 檢索詞

檢索詞包括中、英文對譯“腔內(nèi)心電定位、經(jīng)外周中心靜脈、PICC尖端定位”。

1.2.3 篩選文獻

兩名研究者經(jīng)培訓(xùn)后可獨立按要求進行納、排標準文獻篩查,使用文獻管理軟件進行文獻管理。首先剔除重復(fù)題錄;兩人分別閱讀文題和摘要獲得初篩文獻;閱覽全文,通過討論評判對存在分歧文獻進行討論。

1.3 偏倚風(fēng)險評估

由兩名研究者獨立完成文獻質(zhì)量評估。每人根據(jù)科考倫干預(yù)系統(tǒng)評估手冊質(zhì)量標準獨立評估隨機對照試驗質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)提取和有效性評估

數(shù)據(jù)從所納研究中獨立提取,并在模板科考倫上復(fù)制,由兩人分別獨立仔細閱讀后提取提取第一作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、干預(yù)組及對照組數(shù)量。結(jié)局指標包括首次置管成功率、尖端定位準確率及并發(fā)癥。連續(xù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標準差,分類數(shù)據(jù)采用發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用一致性檢驗軟件5.4進行Meta分析,若P≥0.1,I2≤50%,各研究結(jié)果均勻,選擇固定效應(yīng)模型;若P<0.1,I2>50%,存在異質(zhì)性,選擇隨機效應(yīng)模型;如果P≤0.1,則I2太大,不能確定異質(zhì)性則不進行Meta分析,采用描述性分析。對于計數(shù)數(shù)據(jù),選擇比值比(OR)、相對風(fēng)險(RR)、風(fēng)險差(RD)等效應(yīng)指標,95%置信區(qū)間(CI)表示,聯(lián)合效應(yīng)測量水平為α=0.05。采用漏斗圖檢驗方法分析潛在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻結(jié)果

初檢525篇文獻;應(yīng)用文獻管理軟件剔除189篇重復(fù)文獻;經(jīng)閱讀標題或摘要,排除新生兒及兒童群體101篇,不符合研究類型89篇;閱讀全文后排除不相關(guān)文獻91篇;仔細閱讀全文排除41篇干預(yù)措施不明確、無結(jié)果評價或質(zhì)量較低文章,最終納入14篇,見圖1,一般資料見表1。

表1 納入文獻一般資料

圖1 篩選文獻流程及結(jié)果

2.2 文獻質(zhì)量評價

有2篇文章具體描述了隨機方法、盲法對研究結(jié)果或不受盲法影響的描述等,將其質(zhì)量評價為A級,其他為B級,見圖2,3。

圖2 偏倚風(fēng)險

圖3 質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腔內(nèi)心電定位與傳統(tǒng)X線定位導(dǎo)管首次成功率比較

所納10項研究[6,7][9～11][13～15][17,18]分析兩組置管首次成功率,合計樣本4598例,其中干預(yù)組2683例,對照組1915例,各研究間異質(zhì)性檢驗(P=0.06,I2=45%),其中一項[7]干預(yù)組為對照組樣本量2倍,存在差異,排除該項后減小其它研究間的異質(zhì)性(P=0.1,I2=40%),對結(jié)果影響不大,排除前[OR=2.57,95%CI(2.16,3.06),P<0.001],見圖4,排除后[OR=2.29,95%CI(1.81,2.91),P<0.001],選用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)尺度合并,結(jié)果顯示首次成功率IC-ECG組90.6%,傳統(tǒng)X線組78.9%。對其他進行漏斗圖分析,見圖5。漏斗圖的對稱性較差,說明結(jié)果易受到發(fā)表偏倚的影響。

圖4 首次成功率森林圖

圖5 首次成功率漏斗圖

2.3.2 兩組導(dǎo)管尖端精確度比較

所納項目中7項研究[8,9][12～14][16][19]分析了兩組導(dǎo)管尖端精確度的比較,合計研究對象2023例,其中干預(yù)組1008例,對照組1015例。經(jīng)檢驗多項研究間存在異質(zhì)性(P=0.003,I2=69%),選用隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)尺度合并,結(jié)果顯示IC-ECG精確度78.6%,傳統(tǒng)X線組68.6%,[OR=2.7,95%CI(1.42,5.13),P=0.002],見圖6。逐項排除法分析,排除1項[14]偏大指標,結(jié)果影響不大 [OR=3.55,95%CI(1.77,7.11),P=0.0003]。

圖6 導(dǎo)管尖端位置精確度

2.3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

在所納研究中有6項研究[8][10][15,16][18,19]描述分析了兩組并發(fā)癥發(fā)生率的研究,合計研究對象1038例,其中干預(yù)組520例,對照組518例。經(jīng)檢驗各研究間同質(zhì)性較好(P=0.94,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)尺度合并,結(jié)果顯示IC-ECG組發(fā)生率4.2%(n=520),傳統(tǒng)X線組為18.1%(n=518), [OR=0.18,95%CI(0.11,0.30),P<0.001],見圖7。敏感性分析,排除1項權(quán)重較大研究[16],分析結(jié)果影響不大 [OR=0.20,95%CI(0.11,0.35),P<0.001]。

圖7 并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

3.1 傳統(tǒng)X線定位與腔內(nèi)心電定位原理對比

傳統(tǒng)X線定位法是利用解剖標志法從穿刺部位到上腔靜脈(SVC)/右心房(SVC-RA)交界處的估計長度來引導(dǎo)尖端的置入,通過X線胸片進行確認[4]。該方法容易受到醫(yī)務(wù)人員的測量方法、穿刺點的變化和醫(yī)務(wù)人員的主觀因素的影響,降低其準確性。IC-ECG[7]是一種利用電極通過SVC探測心房的P波,并根據(jù)P波的特征變化引導(dǎo)導(dǎo)管尖端的方法。

3.2 腔內(nèi)心電定位在PICC置管中的定位成效

所納每項研究都表明IC-ECG是一種更有利的定位技術(shù)。總體來說,IC-ECG定位法的首次成功率及精確性更高。然而,除了相關(guān)結(jié)局指標外,成本、操作時間、可操作性等方面也應(yīng)進行相關(guān)關(guān)注。

3.3 IC-ECG定位技術(shù)安全性分析

IC-ECG有定位準確、成功率高、便捷、安全優(yōu)勢,適用于PICC導(dǎo)管尖端定位應(yīng)用,在所納文獻中,探討關(guān)于IC-ECG定位法在置管中及后的不良反應(yīng)(心律失常等)的研究尚少,仍需要進一步的臨床相關(guān)試驗進行驗證分析。

在本文納入的RCT中,最小樣本量為40例,因此方法學(xué)上的小樣本存在異質(zhì)性。本研究共納入14篇文獻,文獻質(zhì)量較低也可能導(dǎo)致偏倚存在。漏斗圖表明,選擇性報告可能導(dǎo)致對小樣本試驗中效應(yīng)量的過高評估。在未來的研究中,應(yīng)加強隨機對照研究方法的推廣,提高其研究質(zhì)量,通過嚴格的實驗設(shè)計來控制各種偏倚,以確保研究質(zhì)量。

綜上所述, IC-ECG法獲得了更高的PICC首次成功率及精確性,降低并發(fā)癥發(fā)生率。該技術(shù)靈敏度高,具有良好的可轉(zhuǎn)移性和一致性,建議優(yōu)先推薦,當產(chǎn)生特征性P波時,表示導(dǎo)管尖端達到準確位置,可考慮不再進行X線確認。