超聲引導下經肌間溝臂叢神經阻滯在上肢骨折術后鎮痛中的應用①

林資根,謝偉清,劉藝祥

(漳州市中醫院,福建 漳州 363000)

上肢骨折手術常采用臂叢神經阻滯進行麻醉,麻醉藥物由臂叢神經附近組織注入,阻滯神經信號傳導,達到麻醉目的[1]。既往體表定位以盲探方式定位臂叢神經,由于難以定位準確會導致患者痛苦增加,情況嚴重甚至會導致神經損傷以及麻醉藥物誤入血管等并發癥發生[2]。近期研究顯示超聲引導下經肌間溝臂叢神經阻滯具有定位準確,穿刺精度高,有助于減輕患者疼痛感受[3],但是其是否可以改善患者術后鎮痛效果尚需要進一步研究證實。因此,本研究比較了超聲引導下以及盲探情況下經肌間溝臂叢神經阻滯在上肢骨折術后鎮痛中的應用效果差異,為后期經肌間溝臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中應用提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-04～2022-04本院收治50例患者相關資料進行分析,(1)納入標準:①影像學CT或者X線檢查證實患者存在上肢骨折;②接受手術者;③符合肌間溝臂叢神經阻滯要求,美國麻醉師協會分級顯示為Ⅰ～Ⅱ級;④患者各項資料完整。(2)排除標準:①顯示為多發骨折;②曾經接受過Ⅱ期骨折內固定手術、頸肩位置有外傷史或者開放手術史;③伴腦梗死、凝血功能異常、心臟疾病者;④存在穿刺神經損傷者;⑤對于麻醉使用藥物過敏者。依據患者阻滯方式將超聲引導下經肌間溝臂叢神經阻滯與將盲探肌間溝臂叢神經阻滯患者分別納入超聲組(n=28)與盲探組(n=22)。超聲組男16例,女12例;年齡19～72歲,平均(51.32±15.37)歲。盲探組男14例,女8例;年齡20～75歲,平均(52.96±14.27)歲。兩組患者各項資料比較無統計學意義(P>0.05),存在可比性。

1.2 方法

盲探組接受盲探肌間溝臂叢神經阻滯,按照人體解剖結構確定肌間溝臂叢位置,選擇前斜角肌、中斜角肌之間位置進針,盲探獲得肌間溝位置,患者訴存在異物感時回抽未見回血時注射注入20mL體積0.375%濃度羅哌卡因。

超聲組接受超聲引導下經肌間溝臂叢神經阻滯,仰臥位狀態下在患者患側鎖骨中點作標記,應用Terason 3000型號彩色超聲診斷儀掃描患者肌間溝臂叢,超聲探頭以及頻率分別選擇寬頻線陣探頭以及5～12MHz,確定前中斜角肌間隙神經干位置,連接好延長管7號注射針頭在超聲幫助下調節進針深度以及角度,進針方向為探頭外側,注射器在靠近臂叢神經后外側回抽,回抽未見回血時注射0.375%濃度羅哌卡因10mL,隨后將進針方向調整到臂叢神經前上方,再次注射10mL體積0.375%濃度羅哌卡因。

1.3 觀察指標

比較兩組患者阻滯效果,術后鎮痛效果以及自控鎮痛按壓有效次數,不良反應發生率。①阻滯效果:優為無任何疼痛感受;良為輕微疼痛,持續時間較短;差為疼痛感受劇烈,且患者難以忍受,需要改變阻滯方案。②術后鎮痛效果:在術后3、6、12、24、48h應用疼痛數字評分(NRS)[4]以及自控鎮痛有效按壓次數評估鎮痛效果。③阻滯并發癥發生率:統計患者穿刺位置血腫、氣胸、誤刺血管以及霍納綜合征等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 阻滯效果

超聲組患者阻滯優良率高于盲探組,差異比較存在統計學意義(96.43%vs68.18%,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者阻滯效果比較[n(%)]

2.2 術后鎮痛效果

超聲組患者術后3、6、12、24、48h NRS評分以及自控鎮痛按壓有效次數均低于盲探組,差異比較存在統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛效果比較

2.3 阻滯并發癥發生率

超聲組患者阻滯并發癥發生率低于盲探組,差異比較存在統計學意義(7.14%vs36.36%,P<0.05),見表3。

表3 兩組患者阻滯并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯需要在解剖定位下尋找神經異物感,這在一定程度上會造成臂叢神經損傷[5]。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯可以有效下調神經損傷發生風險,應用小劑量麻醉藥物即可阻滯上臂、肩部神經信號傳導,發揮明顯麻醉效果,同時具有氣胸等并發癥發生率低優勢[6]。本研究結果顯示超聲組患者阻滯優良率高于盲探組(96.43%vs68.18%),術后 NRS評分以及自控鎮痛按壓有效次數均低于盲探組,分析認為超聲引導下可以直接觀察臂叢神經情況,準確確定穿刺位置,保證麻醉藥物可以均勻擴散,而盲探穿刺方式者不能精確定位阻滯神經,不能明確麻醉藥物浸潤神經情況,因此阻滯鎮痛效果不佳[7]。劉亞君等[8]研究顯示橈骨遠端骨折手術中應用超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果優異,也顯示鎖骨上臂叢神經阻滯臂叢神經阻滯有助于減輕患者術后疼痛感受。國外研究顯示超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯感覺阻滯時間以及運動阻滯時間更長,且患者霍納綜合征發生率更低[9],與本研究中相關結論一致。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯可以準確控制麻醉藥物劑量,減少霍納綜合征發生,而精確定位以及穿刺則可以在減少穿刺位置血腫以及氣胸等發生,因此本研究中超聲組患者阻滯并發癥發生率顯著低于盲探組(7.14%vs36.36%),顯示超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯有助于提高上肢骨折手術安全性。另有研究顯示,相對于盲探阻滯,超聲引導下臂叢神經阻滯阻滯并發癥雖然低于盲探臂叢神經阻滯,但是兩種阻滯方式差異比較無統計學意義,顯示超聲引導下臂叢神經阻滯阻滯并未增加患者阻滯并發癥發生,安全性高[10]。綜上所述,上肢骨折手術應用超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯有助于減輕患者術后疼痛感受,減少阻滯并發癥發生,安全性高,臨床應用價值優異。