眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術治療重度上瞼下垂患者的療效①

郝彩云,王喜梅

(1.開封市中心醫院骨五科,河南 開封 475000;2.鄭州大學第一附屬醫院醫學美容中心,河南 鄭州 450000)

上瞼下垂是一種眼部畸形,主要由維持眼瞼閉合的神經、筋膜、肌肉功能損傷或喪失所致,輕者可影響眼部外觀,重者可導致瞳孔部分或全部遮蓋,影響視覺發育[1]。因此早期進行積極治療干預極為重要。現階段臨床上瞼下垂矯正方法較多,如增強提上瞼肌力手術、借助額肌力量及上直肌力量手術,各術式均有其優劣性,仍存在瞼緣弧度不自然、瞼外翻、瞼球分離等諸多問題[2]。故如何在充分掌握適應證基礎上,優化手術方案,達到滿意矯正效果為臨床重點研究課題。本研究選取本院86例重度上瞼下垂患者,旨在探討眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術對其上瞼回縮量、屈光功能及上瞼緣對稱程度的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-04～2020-04本院收治的重度上瞼下垂患者86例進行研究。隨機數字表法分組。對照組43例,女20例,男23例,患眼數:26例單眼,17例雙眼,年齡9～43(26.37±8.11)歲;研究組43例,女18例,男25例,患眼數:29例單眼,14例雙眼,年齡8～42(25.48±8.16)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

納入標準:經瞼提肌功能測試、淚腺組織活檢證實為上瞼下垂,正常平視狀態下上瞼下垂≥4mm;無斜視、復視、上瞼遲滯,額肌功能正常;知情本研究,簽署同意書。

排除標準:平視狀態下上瞼下垂<4mm;伴有急性眼部炎癥、重癥肌無力、結膜手術史、下頜瞬目癥;依從性差,難以開展回訪工作。

1.2 方法

術前:1%利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司,國藥準字H43020264)、1∶20萬腎上腺素(上海六合堂生物科技項城制藥有限公司,國藥準字H41022052)行局部麻醉,年齡較小者選擇局部麻醉加基礎麻醉;切口設計通常需低于正常重瞼線,約為1～2mm,針對自身單瞼者設計為5mm;自身重瞼單側手術者,征得同意后綜合對側重瞼線設計對稱重瞼線,經眉中、中外1/3及內1/3位置,與眉上水平線(1.5cm)圍成區域設計垂線,剝離范圍以亞甲藍標記。

對照組行單切口額肌筋膜瓣懸吊術,切開上瞼皮膚,清除適量皮膚,顯露瞼板,皮膚層、眼輪匝肌層及眼輪匝肌、眶隔肌層解剖平面行骨膜分離(向上),至眉弓上1.5cm左右;使額肌筋膜瓣充分暴露,局部松懈其內外側,并推至重瞼切口,眶隔、眼輪匝肌間,以3-0絲線三點(內、中、外)固定瞼板中下水平線,雙眼患者瞼緣應處于角膜上緣或角膜下約1mm。

研究組接受眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術,切開上瞼皮膚,使瞼板充分顯露,打開(瞼板上緣1.5cm左右)眶隔膜,制作舌形眶隔筋膜瓣,以瞼板拉鉤行眶隔脂肪推開,顯露上瞼提肌腱膜,鈍性分離(眶隔內平面)至眉弓上1.5 cm左右,形成額肌瓣,并引至眶隔筋瓣膜、上瞼提肌結合部位,縫合(由淺到深),其解剖結構為提上瞼肌、額肌瓣、眶隔筋瓣膜,按照內、中、外順序行褥式縫合。

術后:白天以左氧氟沙星滴眼液(江蘇漢晨藥業有限公司,國藥準字H20103148)滴眼,晚上涂抹紅霉素眼膏(北京雙吉制藥有限公司,國藥準字H11021270),額部術區加壓包扎2～3d,術后約7d拆線。

1.3 觀察指標

(1)矯正效果:隨訪6個月,比較兩組手術矯正效果。平視時上瞼緣在角膜上緣1～2cm,瞼緣、重瞼自然美觀,弧度合理,術后3個月無瞼裂閉合不全為完全矯正;平視時角膜被上瞼緣遮蓋2～3mm,瞼緣、重瞼弧度相對為基本矯正;角膜被上瞼緣遮蓋2～3mm,瞼緣、重瞼弧度不自然,影響美觀度為部分矯正;與上述標準不符為未矯正。(2)上瞼緣對稱程度:平視:滿意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm;上視:滿意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm。(3)上瞼回縮量。(4)屈光功能:術前、術后6個月采用全自動角膜曲率電腦驗光儀(日本拓普康,KR-1)檢查兩組角膜屈光度及散光度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 矯正效果

隨訪6個月,研究組脫落2例,對照組脫落3例。兩組矯正效果比較無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組矯正效果比較[n(%)]

2.2 上瞼緣對稱程度

研究組上瞼緣對稱(平視、上視)滿意程度優于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組上瞼緣對稱程度比較[n(%)]

2.3 上瞼回縮量

術后1個月研究組上瞼回縮量較對照組高,術后3個月、術后6個月研究組上瞼回縮量較對照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組上瞼回縮量比較

2.4 屈光功能

術前、術后6個月兩組角膜散光度、角膜屈光度比較無顯著差異(P>0.05);術后6個月兩組角膜散光度均明顯下降(P<0.05),見表4。

表4 兩組屈光功能比較

3 討論

上瞼下垂為眼科常見病,不僅影響面部美觀,還可造成視物困難(抬頭、抬眉),若未得到正確治療,甚至可導致剝奪性弱視。單切口額肌筋膜瓣懸吊術、眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術是目前應用較廣泛且安全性較高的兩種術式,其中單切口額肌筋膜瓣懸吊術術中鈍性分離額肌筋膜,盡量不減短對內、外側腳,且切口小,可明顯降低面神經顳支、眶上血管情況,保障術后額肌力量,同時于眶隔、匝肌間放置額肌筋膜瓣,可使術后上瞼能夠活動自如[3]。本研究結果表明,術后6個月研究組、對照組矯正效果無明顯差異(P>0.05),可見兩種手術均可作為重度上瞼下垂有效治療方法。另外本研究發現,術后6個月研究組平視、上視狀態時上瞼緣對稱程度優于對照組(P<0.05),提示額肌瓣吻合懸吊矯正術聯合眶隔筋膜瓣更利于重度上瞼下垂患者術后眼部恢復。分析原因在于額肌筋膜瓣懸吊術易影響額肌神經、供血,造成額肌收縮功能障礙,故會影響術后恢復。而相較于其他手術,眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術具有明顯優勢[4]:(1)眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌重疊,能提升懸吊穩定性,降低組織撕脫風險。(2)眶隔筋瓣膜制作相對簡單,能減少術后血腫、水腫發生。(3)眶隔筋膜、提上瞼肌腱膜運動方向、位置相仿,更契合生理狀態需求。故應用額肌瓣吻合懸吊矯正術聯合眶隔筋膜瓣更利于眼部恢復。

上瞼下垂可導致患者出現斜視、屈光不正、遮蓋性弱視,長期眼瞼遮蓋可影響眼睛發育,尤其是先天性上瞼下垂,由于患兒視力存在正視化過程,出生后視力能逐漸恢復正常[5]。另外術后正常視物時也存在恢復過程,雖然無法達到嬰兒正視化程度,但術后視力仍會有明顯改善[6]。本研究顯示,術后6個月兩組角膜散光度均有顯著改善(P<0.05),但術前、術后6個月兩組間角膜散光度、屈光度比較無明顯差異(P>0.05),提示單切口額肌筋膜瓣懸吊術、眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術均能改善上瞼下垂患者屈光狀態,促進視力恢復。因此針對重度上瞼下垂患者,臨床需盡早進行手術治療,以避免視力受損,引發不可挽回后果。另外行眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術需注意眶隔筋膜瓣制作時需盡量保留其表面肌纖維組織,保障一定眶隔筋膜厚度,以避免斷裂、撕破,提高遠期穩定性。

綜上,重度上瞼下垂患者行眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣吻合懸吊矯正術治療效果理想,眼部恢復更加自然、美觀。