經皮腔內血管支架成形術治療下肢閉塞性動脈硬化患者的臨床研究①

梁 冰,彭喜濤,王海生,侯競遠,陳立文

(河南省直第三人民醫院周圍血管外科, 河南 鄭州 450000)

下肢閉塞性動脈硬化(arteriosclerosis obliterans,ASO)指下肢血管內纖維、脂質或損傷組織碎片等大量聚集,導致動脈管腔狹窄甚至堵塞,血液微循環障礙的一種退行性病變[1],可引起患肢疼痛潰瘍、間接性跛行等,嚴重影響患者生活質量。手術是治療ASO最有效手段,既往臨床普遍應用下肢動脈剝奪術,可有效剝奪管腔內異物,減輕下肢負擔,恢復病變肢體血流。但對機體創傷性較大,術后復發率及并發癥發生率較高。探索一種新型手術以減輕手術創傷已成為醫學研究重中之重。經皮腔內血管成形術可擴張狹窄血管,緩解局部缺血缺氧癥狀,屬于微創手術的一種,可有效減少正常組織損傷,降低并發癥發生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-07～2020-07本科接治的ASO患者82例,按照隨機抽簽法分為兩組,各41例,其中對照組男26例,女15例,年齡54～72(62.37±4.28)歲,單側20例,雙側21例;觀察組男28例,女13例,年齡52～75(63.40±3.85)歲,單側18例,雙側23例。上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。(1)納入標準:符合ASO診斷標準[2]并符合手術指征;患者或家屬自愿簽署知情同意書;未合并惡性腫瘤者。(2)排除標準:下肢大部分感染壞死;存在造影劑過敏禁忌者;凝血功能障礙者。本研究已獲得院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予下肢動脈內膜剝奪術:(1)依據影像學檢查結果明確病灶,選擇恰當位置行縱向切口,暴露并游離病變動脈段;(2)靜脈注射0.8mg/kg肝素,使用阻斷鉗阻斷病變段動脈的近、遠端正常動脈,病變段動脈性縱向切口,充分暴露動脈內膜;(3)通過血管剝離器依次將近端和遠端剝離至正常內膜水平,剪斷內膜并逐步縫合;(4)使用肝素鹽水沖洗創面,明確動脈管腔無異物、內膜固定良好,以此開放遠、近端阻斷鉗,確認動脈血流恢復良好后逐步縫合切口。

觀察組給予經皮腔內血管支架成形術:明確病灶后,行數字減影血管造影,于管腔閉塞近端放置導管頭,依次注入30萬U尿激酶和J型超滑導絲進行溶栓和開通閉塞位,而后與兩側病變段約2cm處,置入自膨式支架,最后,確認血流恢復妥當后結束手術。

兩組患者均手術1個月后觀察結果。

1.3 觀察指標

(1)療效[3]:于術前、術后1個月觀察療效,顯效:步行速度>100步/分,可持續步行路程>1500m且無不適感,下肢疼痛、麻木感、下肢血液循環障礙等臨床癥狀消失;有效:步行速度>100步/分,可持續步行路程>500m,臨床癥狀有所改善;無效未達到有效標準,體征和臨床癥狀均未改善甚至加重者。總有效率=顯效率+有效率。 (2)炎性因子及內皮生長因子(VEGF)水平:于術前、術后1個月,抽取患者肘部靜脈血5mL,以酶聯免疫吸附法檢測患者血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)及VEGF水平,試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效對比

觀察組術后1個月療效95.12%較對照組73.17%高(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者療效對比[n=41,n(%)]

2.2 炎性因子及VEGF水平比較

術后1個月,觀察組hs-CRP、MCP-1、HMGB1、VEGF水平均較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者炎性因子及VEGF水平比較

3 討論

ASO是動脈硬化性疾病引起的慢性缺血性疾病,嚴重時可造成患者患肢截肢甚至死亡。該病治療方法較多,常見的有藥物抗凝劑手術治療,其中藥物抗凝因療程較長、難以根治而未被廣泛應用。目前臨床多予以下肢動脈內膜剝奪手術進行治療,通過切除病灶處增厚的粥樣斑塊,恢復動脈內徑及光滑程度,可有效疏通血管,改善供血。但因血管易彈性回縮或部分質地較硬斑塊可塑性較差而導致臨床效果不佳。經皮腔內血管成形術通過置入支架,有效促進動脈斑塊脫落,增加局部血液灌注,還可彌補動脈血管彈性不足的劣勢,完善遠期術后血流通暢性[4],逐漸被大眾所接受。 ASO與下肢動脈內膜纖維增生和退行性病變,導致動脈壁增厚,彈性減弱有關,VEGF是誘導組織纖維化、加重增殖性疾病的關鍵因子[5];血液循環障礙可引起細胞變性壞死,引起MCP-1、hs-CRP等炎性介質水平上升,加之手術機械性操作,可加重炎性反應,不利于疾病康復。本研究數據顯示,觀察組MCP-1、HMGB1、hs-CRP及VEGF水平均低于對照組,總有效率高于對照組(P<0.05)。下肢動脈內膜剝奪術通過剝開病變段下肢動脈并剝離硬化斑塊,可直接有效的重建下肢血運,促進下肢機能恢復和清除內外源性致炎刺激物,減輕下肢不適感。經皮腔血管內支架成形術通過置入自膨式支架,可擴張閉塞血管,恢復下肢血液循環,還可不斷拉伸動脈平滑肌,避免血管二次回縮和纖維化,進而調節VEGF水平,阻斷有害物質淤積堵塞血管,進而抑制hs-CRP及DN單核細胞最強趨化因子MCP-1水平等炎性介質的表達與釋放,進一步降低炎性因子的釋放,改善臨床癥狀,上述支架材料為鎳鈦,具有表面光滑、無生物活性的優勢,可有效抑制血小板黏附,抑制血栓的形成,同時作為一種微創手術,操作簡單,相較于動脈內膜剝奪術可有效減少因牽拉性刺激造成應激反應亢進的風險,安全性相對較高。經皮腔血管內支架成形術可有效降低炎癥反應,預后良好,與李岡櫛等人研究結果基本符合[6],有推廣價值。綜上所述,經皮腔內血管成形術可有效恢復局部血液流通,降低炎性因子水平,抑制增殖性病變,提高臨床療效。