胸腺肽α1對(duì)老年膿毒性休克患者預(yù)后的影響

王智鈞 林燕金 吳格立 丁燕晶 王樹明

嚴(yán)重膿毒血癥一直是非常棘手的醫(yī)學(xué)問題，其發(fā)病與免疫功能障礙、促炎-抗炎失衡、凝血功能障礙及器官組織炎癥損傷均有關(guān)。免疫功能障礙以免疫抑制和功能失調(diào)為主要表現(xiàn)，可促進(jìn)膿毒血癥的病情進(jìn)展[1]。老年膿毒血癥患者T 淋巴細(xì)胞減少，免疫抑制更加明顯[2]。因老年人群多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，機(jī)體抵抗力相對(duì)較差，治療相對(duì)困難，一旦演變?yōu)槟摱拘孕菘耍劳雎示蜁?huì)升高。膿毒性休克是在明確診斷為膿毒血癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分補(bǔ)充血容量，仍合并嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂。免疫應(yīng)答增強(qiáng)劑胸腺肽α1 具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，在免疫抑制患者中具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫的作用，本研究采用胸腺肽α1治療老年膿毒性休克，觀察T 淋巴細(xì)胞亞群的變化，以及對(duì)預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月～2021年12月在我院ICU 診斷為膿毒性休克的30 例患者（≥60 歲）為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期行激素治療或應(yīng)用免疫抑制劑者；②獲得性免疫缺陷者；③1個(gè)月內(nèi)有放化療史者。30 例患者中，男 22 例,女8例,平均年齡（67.6±5.5）歲。將30 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各15 例。病因構(gòu)成：重癥肺炎11 例，腹腔臟器或腹膜感染7 例，急性腎盂腎炎或腎周感染8 例，軟組織感染4 例。治療前兩組患者性別、年齡、、病因構(gòu)成等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法兩組患者按膿毒性休克診療常規(guī)進(jìn)行集束治療，研究組除上述治療外，加用胸腺肽α 1（規(guī)格：1.6mg/支）皮下注射進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，每次1.6mg，每周2 次。入選病例均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、每小時(shí)出入量，檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染指標(biāo)；檢測(cè)乳酸（Lac），并在應(yīng)用抗菌藥物前留取雙側(cè)外周靜脈血培養(yǎng)；監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，并采用唯捷流監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心排血量。兩組患者均檢測(cè)入院第1 天，治療后第3、5、7 天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者胸腺肽α1治療前（入院第1 天）、治療后（入院后第3、5、7 天）T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；②兩組患者PCT、CRP、MAP 及Lac 水平；③休克時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、急性腎功能不全發(fā)生率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0 軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院第1 天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第3、5、7 天研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。兩組第1 天PCT、CRP、Lac、MAP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組第7 天PCT、CRP、Lac 水平明顯低于對(duì)照組，MAP 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。治療后，研究組休克時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，急性腎功能不全發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

表2 兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

指標(biāo) 組別第1 天第3 天第5 天第7 天CD3+（%）對(duì)照組49.25±4.87 50.34±3.84 54.01±5.26 55.74±5.03研究組49.97±4.61 54.59±5.43 58.50±4.93 61.82±6.10 t 0.422.472.413.77 P 0.6800.0190.0220.000 CD4+（%）對(duì)照組23.26±4.42 24.16±4.09 27.43±3.91 31.85±3.08研究組23.72±5.13 28.54±5.43 33.37±5.57 37.56±6.20 t 0.262.493.383.19 P 0.7940.0190.0020.003 CD4+/CD8+對(duì)照組 0.83±0.18 0.86±0.16 0.92±0.19 1.15±0.24研究組 0.80±0.20 1.14±0.22 1.30±0.30 1.68±0.36 t 0.433.994.144.74 P 0.669 0.0000.0000.001

表3 兩組治療前后PCT、CRP、Lac、MAP 水平比較（±s）

表3 兩組治療前后PCT、CRP、Lac、MAP 水平比較（±s）

組別PCT（ng/ml）CRP（mg/L）Lac（mmol/L）MAP（mmHg）第1 天第7 天第1 天第7 天第1 天第7 天第1 天第7 天對(duì)照組 81.22±12.5 34.03±7.26 185.83±14.3 151.24±18.04 5.30±1.80 3.06±0.56 60.2±5.52 71.35±4.12研究組 83.06±14.1 12.10±6.24 189.64±16.7 98.71±15.05 5.70±1.60 2.20±0.44 59.6±6.13 78.68±5.87 t 0.388.870.678.660.644.680.285.18 P 0.7080.0000.5070.0000.5250.0000.7800.000

表4 兩組治療前后休克時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、急性腎功能不全發(fā)生率、死亡率比較

3 討論

嚴(yán)重膿毒血癥可導(dǎo)致急性腎損傷和多器官衰竭，死亡率高，是危重患者主要的死亡原因[3]。老年人是膿毒血癥高發(fā)人群，尤其合并糖尿病者[4]。老年膿毒血癥患者并發(fā)膿毒性休克，因?yàn)槊庖吖δ芤种啤C(jī)體生理功能衰退、營(yíng)養(yǎng)不良、大型手術(shù)、創(chuàng)傷等打擊，恢復(fù)緩慢，病情進(jìn)展快速，容易合并多器官功能障礙，死亡率更高。目前研究認(rèn)為，嚴(yán)重膿毒血癥可誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞免疫麻痹、T 淋巴細(xì)胞功能受損，尤其CD4+細(xì)胞受損，比例下降，反應(yīng)性降低[5]。T 淋巴細(xì)胞是最重要的免疫細(xì)胞組群之一，如其持續(xù)降低，提示預(yù)后不佳[6]。以CD4+下降、CD4+/CD8+比值下降為特征的免疫抑制或免疫麻痹是膿毒血癥的病情進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。有研究表明嚴(yán)重膿毒血癥患者體內(nèi)CD4+T 淋巴細(xì)胞明顯減少，其減少程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。老年膿毒血癥患者機(jī)體同時(shí)存在促炎與抗炎機(jī)制失調(diào)，大量炎癥因子的釋放加速病情進(jìn)展。因此，恢復(fù)老年膿毒性休克患者免疫功能，調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)平衡，控制炎癥反應(yīng)可改善膿毒血癥病情進(jìn)展。

胸腺肽α1 來(lái)源于胸腺激素，是具有免疫調(diào)理功能的多肽，具有促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞生成、調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群[8]、促進(jìn)抗原提呈細(xì)胞活性、增加巨噬細(xì)胞的吞噬能力、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。研究表明，老年膿毒性休克患者CD3+、CD4+與CD4+/CD8+比例明顯下降，提示患者T 淋巴細(xì)胞亞群失衡，細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損，導(dǎo)致患者病情難以控制，預(yù)后較差[9]。有報(bào)道膿毒性休克死亡患者CD3+、CD4+明顯低于存活患者[10]。熊鋒等[11]研究顯示，選取胸腺肽α1對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行免疫增強(qiáng)治療，可有效改善機(jī)體免疫功能，降低過度炎癥反應(yīng)對(duì)組織造成的損傷。本研究中，老年膿毒性休克患者應(yīng)用胸腺肽α1 干預(yù)前兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后第3、5、7 天研究組CD4+、CD4+/CD8+、CD3+水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示胸腺肽α1 可糾正老年膿毒性休克患者T 淋巴細(xì)胞亞群失衡，恢復(fù)T 淋巴細(xì)胞比例，增強(qiáng)CD4+活性[12]，改善免疫抑制。

膿毒性休克患者存在嚴(yán)重促炎-抗炎失衡，PCT、CRP、WBC 等感染指標(biāo)明顯升高[13]，尤其老年患者。通過胸腺肽α1 進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)可有效控制老年膿毒性休克患者的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫抑制[14]。本研究中應(yīng)用胸腺肽α1 干預(yù)后老年膿毒性休克患者CRP、PCT 明顯下降，提示胸腺肽α1 在調(diào)節(jié)免疫同時(shí)可減少炎癥反應(yīng)對(duì)組織的損傷。胸腺肽α1 治療可縮短膿毒性休克時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群，安全性良好[15]。Lac 升高可反映膿毒血癥患者無(wú)氧代謝障礙及組織灌注不足[16]。本研究應(yīng)用胸腺肽α1 干預(yù)后Lac 明顯降低，提示免疫功能改善后，可盡早控制膿毒性休克，改善低灌注，從而降低因休克所導(dǎo)致的急性腎功能不全的發(fā)生率。服毒血癥患者M(jìn)AP越低，休克越嚴(yán)重，提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究中應(yīng)用胸腺肽α1 干預(yù)后老年膿毒血癥患者M(jìn)AP 高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及休克時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，急性腎功能不全發(fā)生率、死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示胸腺肽α1 可降低老年膿毒性休克患者死亡率。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒血癥老年患者容易出現(xiàn)免疫抑制，應(yīng)用胸腺肽α1 治療老年膿毒性休克，有助于調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群，增強(qiáng)免疫功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及休克時(shí)間，減少急性腎功能不全發(fā)生率，改善老年膿毒性休克患者預(yù)后。