超聲和多序列磁共振成像及聯合檢查對產前胎盤植入分級的診斷效能對比研究

易建瑋 陳志凱 彭柳玲 羅金友 陳曉燕

胎盤植入（Placental implantation abnormality，PIA）是一種因蛻膜發育異常、創傷性內膜缺陷等原因導致胎盤絨毛侵襲子宮肌層而引發的子宮胎盤病變，是導致產后大出血的首要原因[1，2]。目前，彩色多普勒超聲檢查是篩查PIA 的首選方式，具有無創、操作簡單、可重復性高等優點，但也可能因產婦體型、胎盤植入范圍小、胎盤附著于子宮后壁等因素漏診[3]。近年來，多序列磁共振成像（MRI）技術對產前PIA 的診斷效果逐漸獲得了臨床的認可，認為MRI 具有良好的軟組織分辨率，可多參數、多切面地顯示子宮肌層、結合帶等結構。有研究指出[4]，MRI 對于準確診斷PIA 具有不可忽視的作用，尤其是對于疑似PIA 的孕婦，MRI 是一種有效補充診斷的方式，可對不同分級的PIA 作出鑒別診斷。但是，目前國內對于超聲、MRI 以及二者聯合檢查對不同分級PIA 的診斷效能對比研究較少。基于此，本研究選取了60 例疑似PIA 的產婦為研究對象，探討了超聲、MRI 以及二者聯合檢查對不同分級PIA 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月～2021年12月我院收治的60 例疑似PIA 的孕婦為研究對象，年齡23～38 歲，平均（29.16±2.85）歲；孕周37～41 周，平均（39.02±0.89）周；產次1～3 次，平均（1.45±0.37）次；有剖宮產史13 例，有子宮肌瘤剔除術史3 例，有宮腔操作史18 例。納入標準：①均為單胎妊娠；②年齡>18 歲，孕周≥31 周；③均在我院規律產檢，且產檢資料、臨床信息齊全；④產婦及家屬對超聲檢查、MRI 檢查以及相關注意事項知情同意；⑤獲得我院醫學倫理委員會的批準；⑥出現不同程度的反復無痛性陰道出血。排除標準：①存在妊娠高血壓、妊娠糖尿病等疾病者；②胎兒形態異常者；③存在明顯的溝通或理解能力障礙者；④肝、腎、心血管、代謝系統、神經系統等重要器官或系統患嚴重疾病者；⑤惡性腫瘤者；⑥正在參與其他臨床研究者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用彩色多普勒超聲（美國GE 公司，型號E8）檢查，設定探頭頻率為2.0～5.0MHz。檢查前保證孕婦膀胱較充盈，然后仰臥于B超床位，使探頭垂直于孕婦腹部并開展探頭縱向探測、橫向探測以及動態探測；觀察B 超影像中胎盤厚度、位置及邊緣等狀態，根據實質內部以及胎盤后方與子宮肌壁間的回聲評估肌壁厚度。若發現子宮前壁附著胎盤，需密切關注膀胱后壁光滑程度，并測定膀胱后壁與子宮前壁間距，以獲取宮腔中聲線信息與形態。觀察附著部位與子宮肌壁間的實際界限以及胎盤后方血流情況。結果由2 名及以上高年資的影像科醫師進行診斷。胎盤植入分級超聲診斷標準：Ⅰ級，胎盤后間隙、蛻膜強回聲線消失，被胎盤組織占據；Ⅱ級，子宮肌層變薄，回聲不連續，胎盤內出現靜脈池；Ⅲ級，子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質性包塊影突向膀胱，且膀胱后壁不光滑。

1.2.2 MRI 檢查 采用聯影公司的uMR560 1.5T 磁共振儀進行檢查，8 通道體部線圈。孕婦取仰臥位，確保膀胱適度充盈。T1WI 采用梯度回波序列（TR 400ms，TE 2ms），T2WI 采用快速自旋回波序列（TR 1 400ms，TE 106ms），層厚5mm，層間距0.5mm。掃描范圍從恥骨聯合下到宮底部2cm 處，進行矢狀面、冠狀面以及橫斷面掃描，觀察胎盤內信號、胎盤基底面、子宮肌層厚度、膀胱壁等。結果由2 名及以上高年資MRI 醫師進行圖像分析。胎盤植入分級MRI 診斷標準：Ⅰ級，胎盤基底部局部組織增厚，子宮肌層局部受壓變薄，胎盤與子宮界面分界模糊；Ⅱ級，胎盤基底部凸凹不平，與實質內部混有粗大的條索狀低信號影，子宮肌層可見中等高信號病灶，胎盤與子宮界面分界模糊；Ⅲ級，胎盤局部膨隆、聚攏呈駝峰狀，子宮肌層信號連續性中斷，胎盤與子宮肌層融合，侵入膀胱或周邊組織。

1.3 觀察指標①以病理診斷結果為金標準，比較超聲、MRI 以及二者聯合檢查診斷PIA 分級的敏感度、特異度、準確度。PIA 病理診斷標準：Ⅰ級，胎盤剝離面出現不能自主控制的出血；Ⅱ級，需用鉗刮術等清除植入肌層的胎盤組織；Ⅲ級，肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，或者侵入范圍超過子宮侵襲周圍器官或組織。②分析超聲檢查、MRI 檢查以及二者聯合檢查結果與術后病理診斷結果的一致性。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Kappa 檢驗對結果進行一致性分析；以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲、MRI 以及二者聯合檢查對PIA 分級的診斷效能比較二者聯合檢查診斷Ⅰ級PIA 的敏感度、準確度均顯著高于超聲檢查和MRI 檢查，差異有統計學意義（P<0.05）；二者聯合檢查診斷Ⅱ級PIA 的敏感度、準確度顯著高于超聲檢查（P<0.05），但與MRI 檢查比較差異無統計學意義（P>0.05）；二者聯合檢查診斷Ⅲ級PIA 的敏感度高于超聲檢查（P<0.05）。超聲、MRI 以及二者聯合檢查對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 的診斷特異度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

表1 超聲、MRI 以及二者聯合檢查對PIA 分級的診斷結果比較（n=60）

2.2 超聲、MRI 以及二者聯合檢查與病理診斷的一致性分析二者聯合檢查診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值均>0.75，P<0.05）；MRI 檢查診斷Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值>0.75，P<0.05），診斷Ⅰ級、Ⅱ級PIA 與病理診斷的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05）。超聲檢查診斷Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05），診斷Ⅰ級PIA 與病理診斷的一致性較差（Kappa 值<0.4，P>0.05）。見表3。

表2 超聲、MRI 以及二者聯合檢查對PIA 分級的診斷效能比較（%）

表3 超聲、MRI 以及二者聯合檢查與病理診斷的一致性分析

2.3 超聲、MRI 診斷PIA 的影像學圖像分析患者，39 歲，G5P0，孕36+2周。超聲提示胎盤完全覆蓋宮頸內口，后壁胎盤與肌層分界不清，子宮前壁下段最薄肌處層約3.5mm。MRI 提示粘連型PIA，大部分胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，胎盤與子宮后壁肌層分界不清。后經手術證實，子宮前壁胎盤剝離面粗糙，表面凹凸不平，診斷為胎盤淺層植入（胎盤粘連）。見圖1a、1b。

患者，30 歲，G2P1，孕38+5周。產前超聲提示胎盤與肌層分界不清，最薄肌處層約3.5mm，不除外部分胎盤植入可能。多序列MRI 提示植入型PIA，矢狀位可見胎盤前壁局限性稍膨隆，胎盤前下壁和宮壁肌層交界面模糊，局部可見增粗血管及T2WI 低信號帶，后經手術證實，胎盤組織植入肌層。見圖1c、1d。

患者，36 歲，G3P1，孕31+5周。產前超聲提示子宮前壁下段見胎盤與肌層分界不清，肌層菲薄，部分胎盤組織達漿膜層，胎盤內血管擴張迂曲，回聲不均。多序列MRI 提示穿透型PIA，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口，子宮前下壁及后壁見胎盤和宮壁肌層交界面廣泛模糊，局部達漿膜層，子宮結合帶-淺肌層低信號帶連續性中斷，邊緣結構紊亂、模糊。后經手術證實，子宮下段前后壁均見胎盤組織植入肌層，局部突破漿膜層。見圖1e、1f。

圖1 患者超聲及MRI 的PIA 診斷圖

3 討論

近年來，隨著剖宮產以及人工流產的增加，PIA的發生率較既往增加了近10 倍[5]。臨床認為，PIA不僅可能導致產婦產后大出血，而且可能引起失血性休克、子宮穿孔、繼發性感染等并發癥，嚴重者甚至需要進行子宮切除，給患者身心健康和生命安全帶來了極大的影響[6，7]。因此，在產婦產前采取準確有效的診斷方式對胎盤植入進行篩查、評估診斷以指導臨床治療具有重要的實際意義。但是由于胎盤植入產前缺乏典型的臨床癥狀表現、體征以及特異性的實驗室指標，產前診斷難度較高，大多是在分娩過程或手術中明確診斷，因而探索胎盤植入早期診斷篩查方法是十分有必要的。

目前臨床上一般采用超聲檢查和MRI 檢查診斷PIA。吳華臣等[8]研究表明，彩色多普勒超聲診斷產前胎盤植入效果顯著，其聯合孕婦血清甲胎蛋白、肌酸激酶含量檢測可明顯提高診斷的特異性及敏感度。也有學者指出，與超聲檢查相比，MRI 具有更高的組織分辨率，對后壁胎盤、胎盤植入程度和范圍的顯像效果更好[9，10]。但二者是不可相互代替或取代的，應當結合各自特征及優勢進行綜合篩查，當超聲結果顯示陰性但疑似胎盤植入的孕婦或者后壁胎盤的孕婦，MRI 可作為重要的補充檢測方法。現階段，超聲檢查聯合MRI 檢查診斷PIA 的臨床研究較多，但是關于二者聯合檢查診斷不同分級PIA 的研究較少。PIA 分級是根據胎盤植入深度分為了Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，即粘連型、植入型、穿透型，不同分級PIA 的治療方式不同，但病理檢查分級一般是在分娩或手術中確診，對指導臨床治療的價值不大[11，12]。有學者指出，MRI 在顯示胎盤植入的植入范圍上具有較大的診斷價值，可有效指導臨床治療，對于植入面≤50%（即Ⅰ級）的胎盤植入建議保守治療，部分植入面>50%（Ⅱ級）的胎盤植入需要行子宮切除，絕大部分漿膜外侵犯（Ⅲ級）的胎盤植入建議行子宮切除[13]。

本研究結果顯示，超聲聯合MRI 檢查診斷Ⅰ級PIA 的敏感度、準確度均顯著高于任意單一檢查（P<0.05），診斷Ⅱ級PIA 的敏感度、準確度顯著高于超聲檢查（P<0.05），提示超聲聯合MRI 檢查可顯著提高臨床對PIA 分級的診斷準確率，有助于臨床制定治療方案，這與賈松峰等[14]研究結果相符。MRI診斷PIA 的優勢在于可以大范圍成像，且受腹部脂肪、羊水、胎盤位置等因素的影響較小，可以清晰地顯示胎盤和子宮后壁。彭東等[15]研究也指出，T2WI 低信號帶在胎盤植入中變化最為顯著，并且指出胎盤植入的嚴重程度與T2WI 低信號帶面積呈正相關，因而可將胎盤植入嚴重程度在MRI 征象中進行量化，T2WI 低信號面積增大，表示胎盤植入嚴重程度越高。此外，本研究結果顯示，二者聯合檢查診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值均>0.75），而超聲檢查診斷Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性一般，診斷Ⅰ級PIA 與病理診斷的一致性較差。這一結果進一步證實了超聲聯合MRI 診斷PIA 分級可以取得與病理檢查相當的效果。但有研究指出，超聲盡管對于胎盤植入的分級診斷要低于MRI，但是二者在診斷胎盤植入上并無顯著性差異[16]。因此超聲依然是目前篩選產前PIA 的首選方式，但對于疑似PIA 的患者應當進一步進行MRI 檢查，綜合超聲和MRI 征象對PIA 進行確診和分級。

綜上所述，超聲聯合多序列MRI 檢查對產前PIA 分級的診斷價值高于單一檢查，有助于提高產前PIA 的鑒別診斷效能，值得臨床實踐推廣應用。