內鏡下黏膜切除術治療兒童結腸大息肉的應用研究

田琪，董亮，李金鑫，李苗苗，崔華雷

（天津市兒童醫院微創外科，天津 300074）

結腸息肉是指結腸黏膜異常隆起或增生而形成的贅生物，多認為與腸道感染、不良生活習慣、遺傳等因素密切相關。近年來隨著人們生活方式及飲食結構的改變，成人與兒童的結腸息肉發病率均呈明顯升高趨勢[1]。隨著內鏡設備的逐步完善及臨床醫師內鏡操作技術的不斷進步，經電子結腸鏡切除結腸息肉因其微創、安全等優點而成為目前國內外醫生首選的結腸息肉治療方法。既往內鏡下高頻電凝電切除術是臨床比較常用的內鏡下息肉切除術式，而隨著內鏡下黏膜注射技術的出現，內鏡下黏膜切除術（EMR）在結腸大息肉的切除術中應用越來越多，臨床效果及安全性也得到了臨床醫師的一致認可。由于內鏡下采用不同手術方式治療結腸息肉的療效及安全性不同，故臨床相關研究也較多[2-3]，但是針對兒童結腸大息肉切除術式的臨床研究相對較少，為了提高兒童結腸鏡下結腸大息肉切除術的成功率并降低并發癥的發生率，我科室在充分學習國內外相關文獻、參加學術交流的同時，派出醫師到具有消化內鏡培訓資質的內鏡中心進修學習，充分掌握相關內鏡操作及手術技術。在此基礎上，自2017 年6 月起在臨床工作中采取隨機分組的方式采用EMR 和內鏡下高頻電凝電切除術兩種術式治療兒童結腸大息肉。本文回顧性分析天津市兒童醫院自2017 年6 月—2021 年5 月采用EMR 和單純行高頻電凝電切除術治療結腸大息肉（息肉直徑≥10 mm）病例141 例，對比兩組病例手術時間、術后恢復時間、并發癥發生率及術后住院時間等，探討不同手術方式治療兒童結腸大息肉的手術效果和安全性，旨在進一步優化兒童結腸大息肉內鏡下切除的手術方式，并為兒童結腸大息肉的最佳治療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析自2017 年6 月—2021 年5月在天津市兒童醫院經結腸鏡檢查確診為結腸大息肉（息肉直徑≥10 mm）并在全麻下行結腸鏡下大息肉切除術的病例，采用隨機分組方式分為兩組，所有納入病例均符合以下標準：（1）年齡1～14 歲。（2） 經結腸鏡檢查確診為結直腸息肉且息肉直徑≥10 mm。（3）術中均于結腸鏡下切除息肉并順利完成手術。（4）手術前患兒身體、智力發育水平與正常同齡兒童一致。（5）所有病例均在檢查及治療前與患兒家長充分溝通并由其家長（或法定監護人）簽署知情同意書。對于術中發現無法行結腸鏡下原定相應手術治療或術后病例提示惡性腫瘤的病例均不納入本研究病例內。經分析總結，共納入病例141 例。其中觀察組69 例病例，行EMR；對照組72例病例，行結腸鏡下息肉高頻電凝電切除術。全部病例均為結腸大息肉病例，術前嚴格掌握手術指征并排除結腸鏡診療禁忌證后于結腸鏡下切除息肉，術后經病理檢查均證實為良性息肉；觀察組年齡中位數和四分位數間距為3.0（2.0～5.0）歲，對照組3.0（2.0～4.0）歲。觀察組男性兒童為48 例、女性兒童為21 例，男女比例2.29∶1。對照組男性兒童為47 例、女性兒童為25 例，男女比例1.88∶1。臨床表現包括便血、貧血、便秘、肛門腫物脫出、腹痛等（表1）。

表1 兩組患者術前臨床表現與手術時間比較（n）Tab 1 Comparison of preoperative clinical manifestations and operation time between the two groups（n）

兩組年齡結構、性別組成及術前臨床表現均差異無統計學意義（均P＞0.05），病例資料具有可比性。觀察組手術時間較對照組有所延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 臨床治療方法 所有病例術前均按照常規完善外科術前準備及相關術前檢查，術前12 h 給予口服瀉藥凈腸，效果滿意后行結腸鏡診療。術中采用靜脈或靜吸復合全身麻醉，患兒常規取左側臥位，術者站立于患者的右背側，經由肛門進鏡，在常規白光模式下觀察，嚴格按照循腔進鏡的原則，進鏡至回盲部視為插鏡成功，觀察范圍包括直腸、全部結腸，直至回盲部。確定息肉所在部位后應仔細觀察，準確判斷息肉所處部位，息肉性狀等情況。

1.2.1 觀察組 術中采用EMR 切除息肉。明確息肉位置及性狀后，在內鏡直視下使用內鏡下注射針于息肉邊緣外側1～2 mm 處黏膜多點注射0.01%腎上腺素，使病灶充分抬起，經結腸鏡下觀察，確認息肉及黏膜下層出現分離，可將圈套器套住基底隆起處，完整切除病灶。病變部位切除后，基底部出現泛白的顏色，可確認切除后創面無活動性出血，充分抽氣撤鏡，手術完畢。完整切除的病灶取出后送病理檢查。

1.2.2 對照組 術中采用常規高頻電凝電切術切除息肉。在充分暴露息肉及術野腸腔的前提下，內鏡直視之下將圈套器經內鏡鉗道插入，利用圈套器套住息肉基底隆起處，行高頻電凝電切除息肉。觀察到息肉切除后創面顏色略白，無活動性出血，則表明息肉切除后創面止血滿意。充分抽氣撤鏡，手術完畢。完整切除的病灶取出后送病理檢查。

1.3 觀察指標觀察 比較兩組手術時間、術后患者便潛血轉陰時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間及并發癥發生率，以及不同手術方式的安全性。

1.4 統計學處理 計量資料采用Microsoft Excel建立數據庫，使用IBM SPSS 25.0 處理兩組間病例的資料數據；計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組術后便潛血轉陰時間、腸道功能恢復時間、術后住院天數等均較對照組明顯縮短，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。兩組單個并發癥之間相比差異無統計學意義（P＞0.05），但并發癥總體發病率差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 并發癥的發生率 結腸息肉切除術后并發癥包括：出血、穿孔、息肉切除術后電凝綜合征（表2）。

表2 兩組患者術后恢復情況及術后并發癥比較[±s，n（%）]Tab 2 Comparison of postoperative recovery and complications between the two groups[±s，n（%）]

表2 兩組患者術后恢復情況及術后并發癥比較[±s，n（%）]Tab 2 Comparison of postoperative recovery and complications between the two groups[±s，n（%）]

組別 n 術后情況比較（d） 術后并發癥術后便潛血轉陰時間 腸道恢復時間 術后住院天數 出血 穿孔 息肉切除術后電凝綜合征 并發癥總數觀察組 69 1.72±0.41 1.86±0.44 5.21±0.86 5（7.3） 0（0） 1（1.5） 6（8.7）對照組 72 2.46±0.52 2.47±0.35 6.41±0.95 12（16.7） 1（1.4） 2（2.8） 15（20.8）t 9.357 9.130 7.853 χ2 2.949 0.965 0.299 4.095 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

觀察組術后出血5 例，為大便表面附著少量鮮血，考慮息肉切除后創面出血，均經禁食、靜脈輸液止血治療1～2 d 后恢復，1 例病例出現術后手術部位腹痛，無腹膜刺激癥狀、體征，診斷息肉切除術后電凝綜合征，經禁食靜脈補液治療1 d 后癥狀消失，無穿孔病例。對照組術后出血12 例，亦為大便表面附著少量鮮血，均考慮息肉切除后創面出血，經禁食、靜脈輸液止血治療1～2 d 后恢復，2 例病例出現術后手術部位腹痛，無腹膜刺激癥狀、體征，診斷息肉切除術后電凝綜合征，經禁食靜脈補液治療1 d后癥狀均消失，1 例穿孔病例為乙狀結腸息肉病例，于息肉切除后再次進鏡探查發現乙狀結腸手術創面部位穿孔，急癥行腹腔鏡手術修補穿孔部位，術后禁食靜脈補液治療后恢復。

3 討論

兒童結腸息肉病理類型以幼年性息肉為主，屬于錯構瘤性息肉，息肉表面可見糜爛或潰瘍，從而引起出血。幼年性息肉大多屬于良性腫瘤，但國外多項研究數據明確顯示，幼年性息肉也存在一定的惡變率[4-5]。同時有研究顯示，兒童時期反復便血有可能引發慢性貧血，嚴重者甚至有可能影響患兒的生長發育[6]。所以臨床上對于懷疑結腸息肉的兒童病例，均建議盡早行結腸鏡檢查，在明確結腸息肉診斷后，建議盡早完整手術切除。

結腸鏡檢查是目前國內外學者一致認可的結直腸腫瘤診斷的最佳方式[7]。與傳統影像學檢查相比，盡早行結腸鏡檢查，可以更早地發現并手術切除息肉，可以明顯降低結直腸惡性腫瘤的發病風險[8-9]。目前臨床工作中，采用較多的結腸息肉內鏡下切除方法包括：高頻電凝電切術、EMR、氬離子凝固術（APC）等。由于在內鏡下采用不同切除方式治療結腸息肉的療效及安全性不同，所以在臨床實際工作中內鏡醫師會根據不同的病變類型采用不同術式治療。其中APC 主要用于結直腸小息肉的切除，不適用于直徑超過10 mm 息肉的處理，故在本文中暫不作探討。臨床上對于直徑超過10 mm 的結腸息肉，內鏡下高頻電凝電切除術和EMR 是目前比較常用的內鏡下息肉切除術式。

高頻凝電切除術已在臨床使用多年，有研究顯示，使用高頻電凝電切技術，可在完整切除病灶的同時對創面進行凝固止血，其工作原理為通過高頻電流對接觸到圈套器的結腸息肉進行局部加熱，利用高熱使得局部蛋白質發生變性、凝固，從而達到燒灼切斷的目的[10]。本研究中對照組病例全部采用結腸鏡下高頻電凝電切除術切除息肉，就是基于以上理論。但是這一方式對術者的經驗和操作熟練程度要求相對較高，電凝時間過短，會出現凝固不充分，從而引起殘端出血；而電凝、電切時間過長，則電流有可能損傷腸壁深層組織，導致術中、術后腸壁穿孔或息肉切除術后電凝綜合征等并發癥的發生[11-12]。國內外多項研究也提示，內鏡下高頻電凝電切除術治療結腸息肉存在息肉切除后發生出血、穿孔、息肉切除術后電凝綜合征等并發癥的風險，尤其當結腸息肉為亞蒂息肉或息肉直徑較大時，并發癥發生風險更高[13-15]。由于兒童時期的解剖特點，腸腔較成人狹窄，操作空間不足，同時結腸腸壁相對薄弱，發生并發癥的風險較成人更高。經過多年臨床觀察，筆者發現，該術式在術中、術后發生并發癥的風險相對較高，與以上文獻報道所示原因明確相關。本研究兩組病例的術后恢復時間、并發癥發生率、住院時間等統計結果也顯示，單純性內鏡下高頻電凝電切除術切除結腸息肉，術后胃腸功能恢復時間相對較長，便潛血轉陰時間長，住院時間相應延長，均提示手術過程中電流對結腸壁深層組織的損傷相對較高，同時出血、穿孔等并發癥發生風險也較高。

EMR 是一種結合內鏡下息肉切除術和內鏡下黏膜注射技術發展而來的內鏡下息肉治療手段，其手術原理同樣是利用高頻電流對接觸到圈套器的結腸息肉進行局部加熱，并使得局部蛋白質發生變性、凝固，達到燒灼切斷的目的。同時該術式充分利用了消化道壁分層結構的特點，在對息肉進行電凝電切除前，首先使用內鏡下注射針在病灶局部黏膜下多點注射1∶10 000 腎上腺素鹽水，利用注射產生的液體墊使息肉與黏膜下層發生充分分離，待病灶充分抬起后，再對包括息肉在內的病灶進行高頻電凝電切除，從而可將包括息肉在內的局部病灶完整切除。注射液體內所含的腎上腺素可以起到減少局部黏膜出血風險的作用，同時注射形成的液體墊可有效降低息肉切除過程中切除器產生的高頻電流對手術部位腸壁深層組織的刺激和損傷，同樣起到了降低結腸鏡下電凝電切術后出血概率，從而使內鏡下息肉切除術可以達到與外科開放手術切除一致效果，且安全性更高，并發癥更少[14-15]。本文研究結果也顯示，觀察組行EMR，手術時間與對照組相比略長，考慮與EMR 手術操作相對復雜，所需時間相應延長有關，但觀察組術后胃腸功能恢復時間及便潛血轉陰時間較對照組明顯縮短，并發癥發生率明顯降低，住院時間更短。提示EMR 對結腸腸壁損傷更小，更具安全性。

從本研究的結果可以看出，觀察組手術時間略長于對照組，但并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高頻電凝電切術相較于EMR 可更加快速的進行手術，但高頻電凝術發生并發癥的風險更高。本研究結果也顯示，觀察組患者術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間較對照組明顯縮短，并發癥發生率低，從而證實了EMR 是一種相對更加安全的術式。

總之，對于兒童結腸大息肉病例，采用EMR 治療可有效縮小術中高頻電流對術野組織的損傷范圍及深度，從而更有效降低了結腸大息肉切除術后各種并發癥的發生概率。與單純行內鏡下高頻電凝電切術治療結腸息肉的病例相比較，療效確切，安全性更高。