硬膜外阻滯和蛛網膜下腔麻醉在超高齡老人下肢骨折手術中的應用比較

李偉，嚴耀東，解淼

2021 年第七次全國人口普查結果顯示，我國人口老齡化程度進一步加深，高齡老人的比例也進一步增高［1］。下肢骨折是老年骨折人群中容易出現的骨折類型，其中股骨頸骨折是老年人群下肢骨折最為常見的骨折類型之一［2］。超高齡患者機體功能下降，骨關節也呈現退行性改變，手術風險大。安全麻醉是超高齡患者手術治療的有效保證［3-4］。硬膜外阻滯是下肢骨關節常用的麻醉方式，通常在硬膜外腔進行麻醉藥物注射。而蛛網膜下腔麻醉是在硬膜內麻醉。該麻醉方式較傳統麻醉操作具有一定難度，但麻醉效果確切和麻醉時間起效快［5］。本研究探究蛛網膜下腔麻醉和硬膜外阻滯在超高齡患者下肢骨折手術中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019 年4 月至2021 年12 月阜陽市第五人民醫院收治的85 例股骨頸骨折患者作為研究對象，根據麻醉方式不同將其分為觀察組（n=45）與對照組（n=40）。觀察組患者采用蛛網膜下腔麻醉，對照組患者采用傳統的硬膜外阻滯。觀察組男28 例，女17 例，年齡90～107 歲［（95.64 ±1.35）歲］，病程5～7 d［（5.26 ± 0.37）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型12 例。對照組男26 例，女14 例，年齡90～99 歲［（94.65 ±1.48）歲］，病程5～7 d［（5.33 ± 0.34）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型10 例。納入標準：（1）符合《實用骨科學》［6］第4 版關于股骨頸或轉子間骨折的相關診斷標準。（2）患者及家屬知情同意。（3）年齡≥90 歲。排除標準：（1）穿刺區域的皮膚有感染者。（2）合并有嚴重的心肝腎臟器損傷及5P［持續性疼痛（pain），患肢蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）和運動障礙（paralysis）］征現象者。（3）有凝血功能障礙者。（4）伴有休克癥狀者。（5）有嚴重脊柱畸形者。（6）合并有精神類疾病者。（7）有中樞神經系統疾病者。（8）多次穿刺或穿刺失敗改為全麻者。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法囑患者手術前8 h 禁止飲食，6 h 禁止飲水，入手術室后開放外周靜脈，視情況調節液體輸入，常規監測血壓、心電圖（electrocardiogram，ECG）和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。對照組患者采用硬膜外阻滯，取健側臥位，充分暴露脊柱，從腰2～3 椎體間隙向頭側置入硬膜外導管，硬膜外腔內長度3～4 cm，確定導管通暢，回抽無腦脊液或血液后固定，以2%濃度的利多卡因（國藥準字H31021072，上海朝暉藥業有限公司）3 ml 作為試驗量。取仰臥位后分次注入0.75%羅哌卡因（國藥準字H20113381，廣東嘉博制藥有限公司）5 ml 與0.9% 氯化鈉注射液5 ml 的混合液體，利用針刺法測定麻醉平面，控制其在胸8 椎體左右。

觀察組患者采用蛛網膜下腔麻醉，取健側臥位，充分暴露脊柱，從正中入路，從腰2～3 或3～4椎體間隙穿刺進入蛛網膜下腔，觀察是否有腦脊液緩慢流出，待成功流出后再緩慢注入0.75%的布比卡因（國藥準字H20056442，上海朝暉藥業有限公司）0.6～1 ml 與腦脊液0.6～1 ml 的混合液體，操作完畢將患者還原成仰臥位。

2 組患者術后鎮痛方案一致，均采用羅哌卡因150 mg+舒芬太尼50 μg（國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司）+0.9%的氯化鈉注射液至100 ml，以2 ml/h 的速率泵注，鎖時15 min。

1.3 觀察指標（1）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood presure，DBP）、心率（heart rate，HR）水平。觀察2 組患者麻醉前（T0）、給藥后15 min（T1）、給藥后30 min（T2）時SBP、DBP、HR 水平變化情況。（2）運動、感覺神經阻滯起效和維持時間。觀察2 組患者運動、感覺神經阻滯起效和維持時間。（3）不良反應發生率。觀察2 組患者術后出現嘔吐、惡心、肺部感染、頭暈頭痛、下肢靜脈血栓等情況。（4）麻醉效果。麻醉效果分為以下4 個等級。Ⅰ級：患者的麻醉完善，肌肉松弛良好、無痛且安靜，為手術提供了較好的條件，且患者手術期間的血流動力學及心肺相關功能維持在相對穩定的狀態。Ⅱ級：患者的麻醉欠完善，并出現了輕度的疼痛，肌肉松弛情況欠佳，出現了一定程度的內臟牽引疼痛，需用鎮靜劑，且血流動力學出現了一定程度的波動。Ⅲ級：患者的麻醉并不完善，肌肉松弛情況較差或出現了明顯的疼痛，手術期間躁動呻吟，用藥后情況有所改善，但并未達到理想狀態，完成手術比較勉強。Ⅳ級：患者需要其他的麻醉方法，才可以完成手術。麻醉有效率=［（I+II）例數/總例數］×100%。（5）視覺模擬疼痛評分。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［7］評估患者主觀疼痛程度。VAS 總分10 分。0 表示無痛；3 分以下有輕微的疼痛，能夠忍受。4～6 分，疼痛影響到夜間的睡眠，但能夠忍受。7～10 分，疼痛十分強烈，且無法忍受。分數越高表明患者主觀疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學處理采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。以±s表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；以百分比（%）表示計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者DBP、SBP、HR水平比較 2 組患者T0時DBP、SBP、HR 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），T1、T2時觀察組患者SBP、HR、DBP 波動幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者T0、T1、T2時DBP、SBP、HR 水平比較（± s）

注：DBP 為舒張壓，SBP 為收縮壓，HR 為心率，T0 為麻醉前，T1 為給藥后15 min，T2 為給藥后30 min

組別例數DBP（mmHg）T0 101.36 ± 11.27 102.03 ± 11.05 0.276＞0.05 SBP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T1 T2 T1 T2觀察組對照組t 值P 值74.69 ± 5.27 80.48 ± 4.82 5.262＜0.05 45 40 82.04 ± 7.15 85.36 ± 8.01 2.019＜0.05 81.64 ± 6.24 86.26 ± 6.85 3.253＜0.05 T0 148.63 ± 11.28 149.74 ± 11.36 0.451＞0.05 116.36 ± 10.15 120.18 ± 12.48 1.554＜0.05 108.64 ± 10.28 115.79 ± 11.36 3.046＜0.05 T0 80.24 ± 8.74 79.89 ± 8.82 0.183＞0.05 83.24 ± 6.49 87.72 ± 6.85 3.094＜0.05

2.2 觀察組和對照組患者運動、感覺神經阻滯起效及維持時間比較觀察組患者運動、感覺神經阻滯起效時間短于對照組（P＞0.05）。對照組患者運動、感覺神經阻滯維持時間長于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者麻醉起效、維持時間比較（min，± s）

表2 觀察組和對照組患者麻醉起效、維持時間比較（min，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數45 40運動神經阻滯起效時間8.24 ± 1.08 9.64 ± 1.26 5.515＜0.05維持時間327.68 ± 18.83 362.03 ± 21.39 7.874＜0.05感覺神經阻滯起效時間7.36 ± 1.52 9.36 ± 1.38 6.321＜0.05維持時間396.36 ± 24.36 436.36 ± 28.93 6.918＜0.05

2.3 觀察組和對照組患者不良反應發生率比較觀察組患者不良反應發生率（4.44%）低于對照組（12.50%），但差異無統計學意義（χ2=1.818，P=0.177）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者不良反應比較［例（%）］

2.4 觀察組和對照組患者麻醉效果比較觀察組患者麻醉有效率為97.77%，高于對照組的85.00%，差異有統計學意義（χ2=7.069，P=0.007）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者麻醉效果比較［例（%）］

2.5 觀察組和對照組患者視覺模擬疼痛評分比較2 組患者治療前VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療1 d 后觀察組患者VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

表5 觀察組和對照組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t 值P 值治療1 d 后2.01 ± 0.32 2.87 ± 0.44 10.383＜0.05例數45 40治療前7.54 ± 1.22 7.52 ± 1.25 0.0745＞0.05

3 討論

超高齡患者，由于機體退化，下肢骨折十分常見。其中，股骨頸骨折是超高齡患者發生率最高的一類骨折［8］。髖部手術的圍手術期麻醉管理方式存在著巨大的差異，圍手術期患者并發癥和死亡率仍高居不下，選擇安全有效的麻醉方式很有必要。

超高齡患者血管壁較為薄弱且血管彈性差，劇烈的血流波動會造成腦出血［9-10］。使用麻醉手段能有效降低患者交感神經的興奮性，在T1、T2時觀察組患者采用蛛網膜下腔麻醉，對HR、DBP、SBP 的控制水平優于對照組的硬膜外阻滯，避免給患者機體內環境帶來不穩定，維持血流動力學水平。術后麻醉鎮痛效果的維持時間能改善患者的生活質量，VAS 是主觀評價麻醉鎮痛的有效指標，術后1 d，觀察組患者的VAS 評分低于對照組，表明蛛網膜下腔阻滯麻醉效果優于硬膜外阻滯。麻醉的起效時間與維持時間是評價麻醉效果的又一指標，蛛網膜下腔阻滯麻醉為硬膜內麻醉，硬膜內麻醉對麻醉起效時間有著顯著的影響，本研究結果表明，蛛網膜下腔麻醉起效時間快于硬膜外麻醉，維持時間短于硬膜外麻醉，且有效率更高，可安全有效地應用于超高年齡患者中，這一結論與顧麗莉和葉雷［11］的研究結論一致。術后患者下地鍛煉尤為重要，觀察組患者術后并發癥略低于對照組，但差異無統計學意義。

綜上所述，超高齡患者選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉能有效穩定其血流動力學水平，減輕其手術的心理負擔，緩解其術后疼痛，且能有效降低并發癥發生率。