艾司氯胺酮聯合右美托咪定在老年慢性阻塞性肺疾病患者髖關節置換術中的應用效果研究

陳杰，李莎，李千一，侯陽陽，王森，任麗艷

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為臨床常見的一種慢性氣道疾病，尤以老年人居多，具有發病率高，早期僅有慢性咳嗽、咳痰等癥狀，隨著病情發展變化表現出遷延難愈的特點，嚴重威脅著患者的生命健康［1-2］。研究表明，伴有骨折的老年COPD患者并發癥較多，且常伴有韌帶纖維化、鈣化，因此需要進行髖關節置換術［3］，而圍術期疼痛可引起哭鬧、躁動等一系列問題［4］。而恰當的圍術期麻醉方案可減輕行髖關節置換術的患者圍術期疼痛，最大限度地減少患者因疼痛引起的譫妄、躁動、血流動力學改變等一系列不良事件，利于術后早日康復［5-7］。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗劑，具有強效鎮痛作用，其起效迅速，消除迅速，無強阿片類鎮痛藥瑞芬太尼的撤藥后痛覺過敏，且安全性高，不會抑制患者的自主呼吸［8-10］。右美托咪定起效快，t1/2短，患者蘇醒快，同時還具有鎮靜、止吐的作用［11］。目前尚未見艾司氯胺酮聯合右美托咪定在老年COPD患者髖關節置換術中的應用效果研究。鑒于此，本研究旨在分析艾司氯胺酮聯合右美托咪定在老年COPD患者髖關節置換術中的應用效果，以期為老年COPD患者髖關節置換術麻醉方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年11月至2022年3月河北工程大學附屬醫院骨科收治的擬行髖關節置換術的老年COPD患者118例為研究對象。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［12］中COPD的診斷標準；（2）年齡＞60歲；（3）存在髖關節活動障礙且有髖關節置換術的適應證［13］；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）近1個月內哮喘反復發作者；（2）存在自身凝血機制障礙者；（3）血流動力學紊亂患者；（4）長期服用糖皮質激素并伴有肝腎功能障礙者；（5）需要機械通氣者；（6）對本研究所用藥物過敏者。采用隨機數字表法將患者分為常規組、觀察組，各59例。本研究經河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2019【K】014）。

1.2 干預方法 入手術室后給患者建立上肢靜脈通道；常規連接監護設備以監測患者血壓、心率等生命體征。腰麻下給予患者8～15 mg 0.5%布比卡因（上海朝暉藥業有限公司生產，國藥準字H20056442），之后給予鹽酸右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20183219，規格：2 ml∶200 μg）0.8～1.0 μg/kg靜脈泵注10～15 min。術中常規組患者靜脈輸注右美托咪定0.5～0.7 μg·kg-1·h-1，觀察組患者靜脈輸注鹽酸艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20193336，規格：2 ml∶50 mg）0.5 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。術中維持患者血壓為基礎值的20%左右，腦電雙頻指數維持在40～50，兩組患者均進行同頻次的鎮痛泵按壓。術畢停止泵藥，核查無誤后將患者送入恢復室。術后用0.9%氯化鈉溶液將舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030197，規格：1 mg）2 μg/kg、艾司氯胺酮50 mg、右美托咪定200 μg、托烷司瓊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20061193，規格5 mg）10 mg稀釋至200 ml，進行患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA），背景輸注速度為4 ml/h，單次追加0.5 ml，鎖時15 min，持續鎮痛48 h。

手術期間患者出現高血壓〔SBP比基礎值高20%或＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕時停止輸注藥物，觀察3 min，若血壓降低則調整藥物劑量后繼續輸注，若血壓未降低或仍上升則予以硝酸甘油0.2～0.5 mg對癥處理；患者出現低血壓（SBP＜基礎值的30%或＜80 mm Hg）時單次靜脈推注去甲腎上腺素20 μg，觀察3 min，若血壓無法維持正常，排除手術大量出血、輸液滲出等因素后，可重復單次給藥；患者心動過緩（心率＜45次/min）時，給予0.5 mg阿托品單次靜脈推注；患者出現心動過速時，排除麻醉過淺等因素后，可予以艾司洛爾對癥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料 統計患者基線資料，包括性別、年齡、病程、手術時間、術中補液量、術中出血量。

1.3.2 血流動力學指標 分別于麻醉前（T0）、手術開始后10 min（T1）、手術結束后1 min（T2）檢測患者心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 圍術期蘇醒相關指標 統計患者術后蘇醒時間（手術結束至聽從指令自主睜眼的時間）、術后恢復室滯留時間。

1.3.4 躁動程度 采用Riker鎮靜-躁動評分系統評價患者蘇醒期躁動程度。0分：嗜睡，呼喚不醒；1分：清醒，安靜合作；2分（輕度躁動）：哭鬧需安撫，可平靜下來、無行為反應；3分（中度躁動）：不易安靜，頻繁主動表示不適，不能安撫；4分（重度躁動）：煩躁不安，頻繁有行為反應（如四肢亂動），甚至定向障礙。0～1分為無躁動［14］。

1.3.5 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分分別于術后4、24、48 h采用VAS評估患者靜息時疼痛程度，VAS評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈［15］。

1.3.6 不良反應發生情況 統計患者圍術期不良反應發生情況，主要包括高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速、惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、病程、手術時間、術中補液量、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 血流動力學指標 干預方法與時間在心率、MAP上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在心率、MAP上主效應顯著（P＜0.05）。觀察組T1、T2時心率快于常規組，MAP低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；常規組、觀察組T1時心率分別慢于本組T0時，MAP分別高于本組T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；常規組、觀察組T2時心率分別快于本組T0、T1時，MAP分別高于本組T0時、低于本組T1時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

注：a表示與常規組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；MAP=平均動脈壓

組別 例數 心率（次/min） MAP（kPa）T0 T1 T2 T0 T1 T2常規組 59 72.0±5.0 51.4±6.2b 83.2±6.0bc 12.3±1.6 15.4±1.6b 13.9±1.6bc觀察組 59 70.7±5.1 67.2±5.6ab 86.3±5.2abc 12.1±1.6 14.0±1.4ab 12.9±1.4abc F值 F交互=59.725，F組間=114.549，F時間=532.862 F交互=3.556，F組間=34.212，F時間=64.719 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互=0.032，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 圍術期蘇醒相關指標 觀察組術后蘇醒時間、術后恢復室滯留時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期蘇醒相關指標比較（±s，min）Table 3 Comparison of perioperative recovery related indexes between the two groups

表3 兩組圍術期蘇醒相關指標比較（±s，min）Table 3 Comparison of perioperative recovery related indexes between the two groups

組別 例數 術后蘇醒時間 術后恢復室滯留時間常規組 59 8.3±0.7 30.2±2.1觀察組 59 7.1±0.6 25.0±2.0 t值 9.648 13.893 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 躁動程度 觀察組蘇醒期躁動程度輕于常規組，差異有統計學意義（u=1.985，P=0.047），見表4。

表4 兩組蘇醒期躁動程度〔n（%）〕Table 4 Degree of agitation during awakening period of the two groups

2.5 VAS評分 干預方法與時間在VAS評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預方法、時間在VAS評分上主效應顯著（P＜0.05）。觀察組術后24、48 h VAS評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；常規組、觀察組術后24、48 h VAS評分分別高于本組術后4 h，術后48 h VAS評分分別低于本組術后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

注：a表示與常規組比較，P＜0.05；b表示與本組術后4 h比較，P＜0.05；c表示與本組術后48 h比較，P＜0.05

組別 例數 術后4 h 術后24 h 術后48 h常規組 59 2.4±0.3 3.1±0.4b 2.8±0.3bc觀察組 59 2.3±0.3 2.9±0.3ab 2.5±0.3abc F值 F交互=0.551，F組間=33.971，F時間=141.134 P值 P交互=0.578，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.6 不良反應發生情況 兩組圍術期低血壓、心動過緩、惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組圍術期不良反應發生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of the incidence of perioperative adverse reactions between two groups

3 討論

COPD是一種以氣流受限進行性加重為特征的疾病，急性加重時咳嗽加重，痰液變黃增多，使得炎癥不斷刺激氣道，導致氣道阻塞，出現胸悶、喘促、呼吸困難，使患者肺功能進一步惡化，從而引起呼吸衰竭［16-17］。研究表明，伴有骨折的老年COPD患者并發癥較多，且常伴有韌帶纖維化、鈣化，因此需要進行髖關節置換術［3］。理想的圍術期麻醉藥物不僅誘導快、清除快并有滿意的鎮痛效果，還不會抑制患者的呼吸循環，具有較高的安全性［18-20］。COPD患者術后蘇醒期疼痛、躁動是常見問題，主要是由于常規的阿片類鎮痛藥物可激活NMDA受體，導致患者疼痛閾值降低，其常會引起譫妄、煩躁、血流動力學劇烈波動，嚴重者會引起喉痙攣等呼吸系統并發癥［21-22］。艾司氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，可以預防瑞芬太尼引起的痛覺過敏和超敏，降低患者術后蘇醒期躁動發生風險［23］。研究顯示，小劑量艾司氯胺酮用于老年人膝關節置換術麻醉誘導，可更好地維持血流動力學穩定，有利于患者術后早期恢復［24］。右美托咪定可改善行髖關節置換術的老年患者的認知功能、腦氧代謝［25-26］。目前尚未見艾司氯胺酮聯合右美托咪定在老年COPD患者髖關節置換術中的應用效果研究。

本研究結果顯示，觀察組T1、T2時心率快于常規組，提示艾司氯胺酮聯合右美托咪定可能會導致老年COPD患者髖關節置換術中的心率加快，分析原因，艾司氯胺酮為NMDA拮抗劑，可直接興奮中樞交感神經系統，導致去甲腎上腺素釋放增多，使血漿兒茶酚胺濃度增加，從而引起心率增快。本研究結果還顯示，觀察組T1、T2時MAP低于常規組，提示艾司氯胺酮聯合右美托咪定可改善老年COPD患者髖關節置換術中的MAP，分析原因，艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構體，具有氯胺酮的分離麻醉效果，可非競爭性抑制NMDA受體，從而產生強效鎮靜鎮痛作用，且其對呼吸系統影響小，對循環系統有興奮作用，可起到穩定術中血流動力學指標的作用。此外，本研究結果顯示，觀察組術后蘇醒時間、術后恢復室滯留時間短于常規組，提示艾司氯胺酮聯合右美托咪定可有效縮短老年COPD患者髖關節置換術后的蘇醒時間。

本研究結果顯示，觀察組蘇醒期躁動程度輕于常規組，術后24、48 h VAS評分低于常規組，提示艾司氯胺酮聯合右美托咪定可有效減輕老年COPD患者髖關節置換術后蘇醒期躁動程度及疼痛程度。分析原因，艾司氯胺酮是一種鎮痛效果較好的手性環己酮衍生物，可迅速進入中樞神經系統，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的產生，從而發揮強效鎮痛和遺忘作用；艾司氯胺酮還可通過抑制大腦皮質下中樞的神經活動，使機體對疼痛刺激的興奮性降低，從而預防術后躁動的發生［27-28］；右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制腦干藍斑位點的去甲腎上腺素能神經元放電，激動內源性促睡眠途徑，從而產生鎮靜催眠作用，進而發揮預防譫妄、抗焦慮、減輕應激反應、穩定血流動力學、鎮痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰和利尿等作用。本研究結果還顯示，兩組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義，提示艾司氯胺酮聯合右美托咪定的安全性良好。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合右美托咪定可有效穩定老年COPD患者髖關節置換術中血流動力學指標，縮短術后蘇醒時間，減輕術后蘇醒期躁動程度及疼痛程度，且安全性好。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，尚需要多中心、大樣本量的研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：陳杰、任麗艷進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；陳杰進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋，撰寫論文；李莎進行數據收集；侯陽陽進行數據整理；王森進行統計學處理；陳杰、李千一進行論文的修訂；任麗艷對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。