基于屬性層次模型的甲潑尼龍用于兒童社區獲得性肺炎合理性調查分析

趙歡歡，宋佳偉，陳慧娟，梁 海，孟冰冰，劉 麗，張鵬程

（安徽省亳州市人民醫院臨床藥學中心，安徽 亳州 236800）

甲潑尼龍具有抗炎和免疫調節作用，抑制促炎因子產生［1］。兒童社區獲得性肺炎（CAP）是兒童尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是導致兒童住院的最常見原因，也是低于5歲兒童死亡的首位病因［2］。兒童CAP 患兒無需常規使用糖皮質激素，更不能單純用于退熱［2］，需嚴格掌握適應證及用法用量［3］。屬性層次模型（AHM）是一種通過相對屬性的求解指標權重的無結構決策方法［4］，無需計算特殊向量和進行一致性檢驗，是一種簡便易行、行之有效、具有科學理論支撐的多屬性決策方法［5］，目前已運用于藥物的合理性評價［6-8］。本研究中通過建立甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評價標準，并基于AHM 法評價甲潑尼龍在CAP患兒中應用的合理性，以期為甲潑尼龍在兒童CAP的合理使用提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評價標準建立

由藥物治療學與藥事管理委員會牽頭，由我院2名兒科高級職稱醫師、1名副高級職稱臨床藥師、1名小兒用藥?？婆R床藥師、1 名高級職稱護師組成合理用藥評價小組。以甲潑尼龍藥品說明書為框架，結合指南［2-3，9-14］，經評價小組充分討論并達成共識，建立甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評價標準，包括適應證、用法用量、療程、藥物相互作用等10 項指標，CAP 患兒無常規使用糖皮質激素的指征時，不能以退熱或止痛為目的使用，僅在符合適應證時才能使用。詳見表1。

表1 甲潑尼龍用于兒童CAP合理性評價標準Tab.1 Evaluation criteria for the rationality of methylprednisolone in children with CAP

1.2 基于AHM 建立數據庫并確立指標相對權重系數

分別比較10 個指標的相對重要性，確立每個指標權重，并量化為數值，數值無具體單位，僅表示其相對于另一個指標的相對重要程度，數值越大表示重要性越高，反之越低。μij表示第i個指標相對于第j個指標的重要性；μji表示第j個指標相對于第i個指標的重要性；μii表示第i個指標自身的比較，按數學規律可知，μii=0，μij+μji=1。構造判斷性矩陣，并對判斷性矩陣按公式（1）進行一致性檢驗，再按公式（2）求得指標相對屬性權重向量［15］。

1.3 一般資料與處方點評

1.3.1 一般資料

納入標準：出院診斷為支氣管肺炎、肺炎、重癥肺炎、大葉性肺炎、肺炎支原體肺炎；使用甲潑尼龍；年齡0～18 歲；CAP；病歷信息完整，包括可查詢住院期間電子醫囑單、出入院診斷、檢查報告等內容。

排除標準：鼻咽管腫瘤；支氣管肺發育不良史；類百日咳綜合征；過敏性皮疹。

病歷選擇：在美康合理用藥系統（Pharm Assist）收集到我院2021年1月至9月所有使用甲潑尼龍的CAP患兒的歸檔病歷307份，排除37份。

1.3.2 處方點評

經評價小組討論，完全符合評價標準的病歷賦100分，根據確定的相對權重系數分別賦予該指標相應分值，病歷中不合理的指標應扣除相應分值，最終獲取各病歷分值（MRS）。MRS = 100 -n× 各評價指標對應分值。式中，指標合理則相應分值前（n）為0；指標不合理則n為1，即該項指標不得分。根據我院藥物治療學與藥事管理委員會規定，即MRS= 100 分評價為合理，90分≤MRS ＜100分評價為稍有不合理，80分≤MRS ＜90 分評價為輕度不合理，70 分≤MRS ＜80 分評價為中度不合理，60 分≤MRS ＜70 分評價為重度不合理，MRS ＜60 分評價為嚴重不合理。根據所建立的標準，由評價小組人員評價甲潑尼龍在CAP 患兒中應用的合理性；無法準確判斷合理性的病歷，通過與床位醫師溝通，征詢臨床實際情況，經處方評價小組人員討論，共同作出判斷。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

最終納入應用甲潑尼龍的CAP 患兒270 例。其中，男170例（62.96%），女100例（37.04%）；年齡0～10歲，平均（2.78±3.92）歲。

2.2 指標相對權重系數及評價指標

由合理用藥評價小組討論，確定AHM 指標相對權重系數。AHM 確立的指標相對權重系數及指標賦分見表2。單項評價指標不合理率居前4 的分別為用藥監護（270 份，100.00%），適應證（60 份，22.22%），配伍禁忌（60 份，22.22%），藥物相互作用（59 份，21.85%）。詳見表3。

表2 10項評價指標相對權重系數及賦分Tab.2 Relative weight coefficients and scores of 10 evaluation indexes

表3 10項評價指標不合理病歷評價結果［份（%），n=270］Tab.3 Evaluation results of unreasonable cases with 10 evaluation indexes［case（%），n=270］

2.3 病歷分值

每份病歷總分為100分，各指標權重系數乘以病歷總分即為各項評價指標分值。若某項評價指標不合理，該項評價指標不得分。由表2 可知，適應證中的相對權重系數為0.140 7，則該指標對應的分值為14.07 分。每份病歷得分為總分減去不合理指標對應的分值。MRS越低，病歷的合理性越差。結果MRS 最高為91.63 分，最低為46.08分。由圖1可知，90分≤MRS ＜100分的有101 份（37.41%），80 分≤MRS ＜90 分 的 有55 份（20.37%），70 分≤MRS ＜80 分的有69 份（25.56%），60 分≤MRS ＜70 分的有28 份（10.37%），MRS ＜60 分的有17份（6.30%）。

圖1 270例CAP患兒病歷分值分布Fig.1 Distribution of MRS scores in 270 children with CAP

3 討論

3.1 不合理問題分析及解決措施

不合理問題主要涉及以下6個方面。

1）用藥監護方面。所有病歷均無用藥監護。兒童短期使用類固醇類藥物，嘔吐、行為改變和睡眠障礙是最常見的不良反應，對感染的易感性增加是最嚴重的不良反應［16］。甲潑尼龍藥品說明書要求應對其不良反應進行隨訪，盡管短期內不良反應的發生率很低。隨訪工作是類固醇用藥監護的一部分，并不針對某一藥物。在臨床實用工作中，類固醇治療的隨訪工作可能會被醫師忽略。臨床藥師應深入臨床，建議醫師對兒童使用甲潑尼龍進行隨訪，必要時可協助醫師做好隨訪工作；對患兒家長進行甲潑尼龍不良反應宣教，同時注意安撫患兒家長的緊張、焦慮情緒。

2）適應證方面。60 份超適應證病歷主要問題是患兒未達到甲潑尼龍的使用標準，個別病歷甚至以退熱為目的使用。臨床藥師通過Pharm Assist 處方前置審核功能，根據建立的評價標準設置審查規則，嚴格把握適應證，同時開展糖皮質激素藥物專項評價，將處方前置審核與事后評價有機結合，相互促進，形成糖皮質激素藥物用藥醫囑全適應證的閉環管理模式。

3）配伍禁忌方面。60 份配伍禁忌病歷中，均是硫酸鎂注射液與甲潑尼龍在大輸液中配伍?！?06 種注射劑臨床配伍應用檢索手冊》記載，甲潑尼龍與硫酸鎂存在配伍禁忌［17］。臨床藥師在發現不適宜配伍情況應及時向醫師及護士反饋，避免再次出現，保障用藥安全。

4）藥物相互作用方面。59 份藥物相互作用病歷中，主要的藥物相互作用包括甲潑尼龍與紅霉素、苯巴比妥、布洛芬、呋塞米；某些病歷甚至同時存在2個相互作用。紅霉素為大環內酯類藥物，可覆蓋肺炎支原體，是CAP 常用抗菌藥物，同時紅霉素是CYP3A4 抑制劑，抑制甲潑尼龍在肝臟代謝，增加甲潑尼龍的血藥濃度［18-19］，增加中樞神經系統不良的發生率。苯巴比妥為CYP3A4 誘導劑，增加甲潑尼龍在肝臟的代謝，減弱甲潑尼龍的藥理作用［20］。甲潑尼龍與非甾體抗炎藥布洛芬聯用，可能會增加胃腸道出血和潰瘍的發生率［13］，與排鉀利尿劑聯用時，糖皮質激素的水鈉潴留作用會減弱利尿劑的利尿效果，同時可能會導致嚴重低鉀血癥［13］。藥物相互作用是醫師的短板，臨床藥師應及時告知醫師上述藥物的相互作用，并采取適當的措施規避藥物相互作用。包括：（1）抗感染治療選阿奇霉素而非紅霉素，阿奇霉素與紅霉素同屬大環內酯類抗菌藥物，抗菌譜與紅霉素相似，但阿奇霉素是CYP3A4 的弱抑制劑，在體外對細胞色素P450 系統的干擾很少［21］。（2）甲潑尼龍與布洛芬聯用出現胃腸道不良反應時，可加用胃黏膜保護劑［22］，或建議醫師選用對乙酰氨基酚。PELLICCIA 等［23］指出，2～11歲的兒童較嬰兒和青少年更易受布洛芬和對乙酰氨基酚不良反應的影響，布洛芬的胃腸道和腎臟副作用風險顯著增加，肝膽副作用更常與對乙酰氨基酚有關。（3）以螺內酯替換呋塞米減輕肺部水腫，通過拮抗鹽皮質激素受體而具有保鉀利尿作用；與其他減輕肺水腫的利尿劑相比，螺內酯可能對肺部產生潛在有益治療作用［24］。對于無法規避的藥物相互作用，臨床藥師可建議醫師加強監測，必要時根據病情停止使用發生相互作用的一種藥物。

5）用法用量。47 份用法用量不合理病歷中主要為超過常規劑量1～2 mg /（kg·d），最大使用劑量為4.4 mg/（kg·d）；部分病歷因低于常規劑量而不合理，最小使用劑量為0.39 mg/（kg·d）。非常規治療劑量，即危重癥和常規劑量治療無效的肺炎支原體感染（最大不超過1 g/d），均為合理病歷。

6）療程。28 份不合理病歷中，均為超療程用藥，最長療程為12 d。對于用法用量和療程，臨床藥師建議醫師按指南推薦規范使用甲潑尼龍，以期獲得最佳療效，并最大程度地避免或減少不良反應。

3.2 AHM 評價法的優勢及局限性

傳統的用藥合理性評價只針對單一指標，單個指標不合理即判為不合理用藥。若一個醫囑同時涉及適應證、藥物相互作用、用法用量、配伍禁忌等不合理問題，傳統的評價方法無法反映不合理用藥的嚴重程度，臨床認可度低，不利于合理用藥評價。本研究中基于循證醫學證據［2-3，9-14］及藥品說明書建立甲潑尼龍合理性評價標準，并依據AHM 計算評價指標的相對權重系數對10 個評價指標賦予相應的分值，綜合評價甲潑尼龍在兒童CAP 應用的合理性，最終獲得病歷分值，較傳統評價方法具有一定優勢。

本研究為回顧性分析，無法獲取患兒的臨床資料，對病情的把握可能會受病歷詳細程度的影響，甲潑尼龍合理性評價僅以指南或共識推薦為標準，可能不夠全面。另外，對于各項指標的賦分主觀性較強。

3.3 小結

正確、合理使用糖皮質激素可提高其抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制的療效，同時降低不良反應的發生率［3］。臨床藥師應加強兒童糖皮質激素藥物臨床用藥監測工作，對不合理情況應及時有效干預，最大限度地保障兒童用藥安全。