中醫藥治療冠心病的現代研究進展

許明良，馮蓓蓓，譚波，劉華

臨朐縣中醫院，濰坊 262600

冠心病是由于冠狀動脈內膜受損，部分脂肪細胞沉積到血管壁內形成斑塊，導致血管狹窄，引起血流供應不足的一種疾病。斑塊增多可造成動脈腔狹窄，使血流受阻，進而導致心臟缺血，產生心絞痛。冠心病是近些年來嚴重威脅人類的常見病、多發病之一，屬于中醫“心悸”“胸痹”“真心痛”的范疇。本文對冠心病的中醫機理研究、臨床常用中藥制劑、中藥組方及中醫適宜技術治療冠心病的研究進展進行綜述，以期為中醫藥治療冠心病的進一步研究提供理論指導。

1 冠心病的中醫機理研究

1.1 病因病機

冠心病的病機主要為心脈痹阻、陽微陰弦，其在中醫經典古籍中有諸多記載。例如，《素問·調經論》［1］記載“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《素問·五臟生成》曰：“赤脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》［2］：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。

盧紅蓉等［3］的研究闡述了冠心病的病因病機，主要有8種觀點：血瘀學說、瘀毒從化說、痰瘀學說、陽虛血瘀說、絡病學說、心脾痰瘀相關說、熱毒說以及絡風說。冠心病病位在心，與腎、脾、肝三臟密切相關，表現為本虛標實的病理特征。其本虛源于氣、血、陰、陽之虛，標實與氣滯、血瘀、痰飲、火熱、寒凝等因素相關［4］。此外，譚波等［5］在臨床研究中發現，痰濕壅阻胸中亦是胸痹的常見病因，故使用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛，療效較佳。

1.2 治療原則

中醫認為冠心病的本質為本虛標實，治療應標本兼顧，通補兼施，應以益氣活血、通絡止痛為基本治療原則［6］。再結合患者具體情況、不同病因而采取不同治療原則，例如補益氣血、益氣養陰、通陽復脈、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散結、通陽豁痰等。

2 中醫藥治療冠心病的研究進展

2.1 臨床常用中藥制劑

在冠心病的臨床治療中，中藥制劑應用廣泛。其中，常用的活血化瘀中藥制劑有丹參注射液、丹參川芎嗪注射液、葛根素注射液、銀杏葉注射液、熟三七粉等。

舒軍等［7］的研究發現，丹參注射液可通過改善患者血管內皮功能而治療冠心病心絞痛。丹參具有活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰的功效，現代藥理學研究表明其具有抗動脈粥樣硬化、改善血液循環、抑制血小板聚集、提高耐缺氧能力、改善冠狀動脈供血不足及保護心腦細胞等藥理作用，在治療心血管系統疾病方面療效確切且應用廣泛［8-9］。丹參含有丹參酮ⅡA、丹參素、丹酚酸B等多種化學成份。趙志芳［10］在研究中發現，丹參酮ⅡA可以通過保護內皮細胞、抑制心肌肥大、抑制平滑肌細胞增生而對心血管疾病起到一定的治療效果，丹參素可保護心肌免受損傷、保護血管內皮細胞，丹酚酸B可通過改善心肌舒縮功能、清除氧自由基、減少脂質過氧化反應而對急性缺血的心肌起到保護作用。

陳萍［11］的臨床研究發現，丹參川芎嗪注射液能改善高血壓合并心力衰竭患者的心功能，降低血清轉化生長因子β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）、Ⅰ型膠原蛋白（collagenⅠ，COL-Ⅰ）及COL-Ⅲ水平，且用藥安全性較高。劉英等［12］建立冠心病大鼠模型并給予川芎嗪灌胃治療，發現其在一定程度上可改善大鼠心肌損傷，降低血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平，降低血清肌紅蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）水平和大鼠心肌組織勻漿中丙二醛（malondialdehyde，MDA）等心肌損傷標記物水平，升高谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等抗氧化因子水平。

葛根素是從中藥葛根中提取分離的單體異黃酮類化合物，具有抑制血栓形成、緩解冠狀動脈痙攣、擴張冠狀動脈等藥理作用，可有效加快血流速度，促進微循環，提高冠狀動脈供血能力［13］。張雋等［14］的研究發現，葛根素注射液治療老年冠心病心絞痛療效確切，能有效降低硝酸甘油使用量及心肌耗氧量，改善血管內皮功能及血液流變學指標。

銀杏葉具有抑制內源性和外源性凝血、改善血液微循環、降低血漿黏度、降低血漿纖維蛋白原水平等多種藥理作用［15］，故能活血化瘀、通絡止痛。郝萍萍［16］的臨床研究發現，應用銀杏葉注射液后，冠心病心絞痛患者的左室射血分數、心排血量、左室舒張末期內徑等心功能指標明顯改善，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標水平降低，心絞痛發作次數減少、發作持續時間明顯縮短。

三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效，藥理學研究表明其具有抗炎鎮痛、抗缺氧、擴張血管、降血脂、降血壓、促進創面愈合、提高機體對意外傷害的耐受力等藥理作用［17］，是臨床常用的活血化瘀藥。肖國輝等［18］在臨床研究中發現，美托洛爾聯合熟三七粉治療冠心病室性期前收縮的臨床療效確切，有利于減少美托洛爾用量，降低不良反應發生率。

綜上，中藥制劑可通過多個方面發揮治療冠心病的作用，主要包括降低西藥用量、改善血管內皮功能及血液流變學指標、降低心肌耗氧量、保護心肌免受損傷、抑制心肌肥大和平滑肌細胞增生、增加冠狀動脈血流量、改善患者心功能以及降低心腦血管疾病等不良反應的發生率等。

2.2 臨床常用中藥組方

臨床治療冠心病常用的中藥組方包括傳統經典方和臨床自擬方。與中藥制劑相比，中藥組方治療冠心病的研究更符合中醫藥理論中整體觀念、辨證論治的特點和“君臣佐使”組方原則。

2.2.1 傳統經典方

治療冠心病的傳統經典方大多為活血化瘀、益氣養陰、解郁安神、通陽散結的方劑。如血府逐瘀湯、補陽還五湯、生脈散、瓜蔞薤白半夏湯等。

血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡組成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，主治胸中血瘀證。韓文杰等［19］的研究證明了應用血府逐瘀湯治療不穩定型心絞痛可以改善患者血管內皮功能，提高血清高密度脂蛋白、左室射血分數及血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，降低心絞痛發作頻率、縮短心絞痛持續時間。

補陽還五湯由當歸、地龍、赤芍、桃仁、川芎、紅花、黃芪組成，具有補氣、活血、通絡的功效。高兵［20］在臨床觀察中發現，應用補陽還五湯加味患者的臨床療效明顯優于單純應用西藥治療的患者，提示補陽還五湯加味可有效緩解冠心病穩定型心絞痛患者的癥狀，提高患者生存質量。

生脈散由麥冬、五味子與人參組成，具有益氣生津、斂陰止汗的功效，臨床可用于治療氣陰兩虛型心悸［21］。周源林等［22］通過觀察尤可教授應用生脈散加減治療慢性心力衰竭后發現，服用生脈散可使患者胸悶、憋喘、乏力及雙下肢水腫等癥狀有所減輕，且具有改善心功能和逆轉心室重塑作用。

瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞、薤白、半夏組成，可行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸。張雪然［23］通過觀察發現，瓜蔞薤白半夏湯聯合常規西藥治療急性心肌梗死療效確切，治療后患者的左室射血分數、左心室收縮末期容積、心輸出量等心功能指標水平較治療前升高，中醫證候積分較治療前降低，提示瓜蔞薤白半夏湯可有效緩解急性心肌梗死患者的臨床癥狀。

除了上述方劑，桃紅四物湯、加味丹參飲、失笑散、天王補心丹、大補元煎、左歸丸、四妙勇安湯等傳統經典方也能有效緩解冠心病患者的臨床癥狀，提高患者生存質量，這些方劑治療冠心病的作用機制可能與改善血管內皮功能、降低心肌耗氧量、改善心功能和血脂水平、逆轉心室重塑等有關。

2.2.2 臨床自擬方

基于臨床實踐經驗、結合患者情況，由傳統經典方化裁而來的臨床自擬方在治療冠心病方面也有較好的療效，例如由補陽還五湯化裁而來的益氣活血護心方、由二陳湯和血府逐瘀湯化裁而來的豁痰化瘀方、由腎氣丸化裁而來的補腎活血湯等。

益氣活血護心方由黃芪、葛根、白術、川芎、丹參、黨參、赤芍、郁金、桃仁、紅花、當歸、降香、三七粉等組成。井嵐花［24］在臨床研究中發現，在常規西藥治療基礎上加用益氣活血護心方能有效緩解冠心病患者心絞痛發作的癥狀并減少發作次數，縮短發作持續時間，改善患者心功能指標，調節血管內皮生長因子水平。

豁痰化瘀方包含姜半夏、陳皮、茯苓、當歸、紅花、紫蘇梗、延胡索、赤芍、丹參、烏梢蛇、土鱉蟲、白僵蠶、炙甘草等藥味。胡晉［25］在臨床研究中發現，應用豁痰化瘀方治療的患者西雅圖心絞痛量表評分和臨床治療總有效率均升高，血脂指標水平和胰島素抵抗指數均降低，提示豁痰化瘀方可有效延緩冠心病進程，改善臨床癥狀，具有良好的臨床療效和安全性。

補腎活血湯由附子、補骨脂、熟地黃、山萸肉、黨參、葶藶子、黃芪、丹參、赤芍等中藥組成。劉超權等［26］在臨床研究中發現補腎活血湯聯合肼苯噠嗪治療老年心力衰竭患者療效較佳，可降低血清TNF-α、核轉錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）和 IL-1β水平，在提高臨床治療總有效率的同時還可降低不良反應發生率，降低心肌耗氧量，抑制血管平滑肌細胞增殖，抑制心肌纖維化，調整心臟泵功能，改善心力衰竭癥狀和體征。

除了上述方劑，三七養心祛瘀湯、化痰逐瘀湯、益氣活血復脈湯、理氣化瘀湯、蔞實化瘀湯、通陽宣痹方、冠心通脈湯、參芪通絡湯、冠心康湯等自擬方也可有效延緩冠心病進程、改善臨床癥狀，其作用機制可能與調節血清內皮生長因子水平、改善血脂指標、降低胰島素抵抗指數、減少心肌耗氧量、抑制血管平滑肌細胞增殖、抑制心肌纖維化及調整心臟泵血功能等有關。

2.3 中醫適宜技術

中醫藥文化博大精深，除了中藥，中醫適宜技術治療冠心病的臨床療效也較佳。常用的中醫適宜技術包括針灸、艾灸、耳穴壓豆、穴位敷貼、穴位注射、皮內針、針藥并用、針推結合、穴位埋線等。

關于胸痹的治療，《黃帝內經》中強調針灸取穴時應遵循循經取穴、辨證取穴的原則，并以五輸穴為主，現代臨床研究也證實這種治療方法是有效的［27］。針灸具有通調氣血、疏通經絡的作用，其治療冠心病歷史悠久，且由于易操作、療效較佳、不良反應小等特點而應用廣泛。針灸治療冠心病的機制是沿軀體神經傳入針刺沖動，經各級神經中樞和大腦皮層調節后，通過改變交感神經的緊張程度調節心臟功能［28］。楊雙等［29］認為，針灸治療冠心病是通過多靶點、多途徑、多層次良性調節各種體液因素來實現的。陳飛［30］在臨床觀察中發現，與單獨含服硝酸甘油的患者相比，硝酸甘油聯合心俞穴、內關穴、膈俞穴、膻中穴等穴位針刺的患者心電圖改善總有效率更高，可達73.4%。

艾灸療法具有溫氣血、通經絡、溫陽補虛、祛寒逐濕的作用。王晶等［31］研究了隔藥（桂枝、黃芪、制附子、細辛、薤白）艾灸虛里穴配合隔日放血療法治療冠心病心絞痛的臨床療效。結果表明，與常規治療組比較，治療組的心絞痛總有效率由51.67%提高至90.00%，且對動態心電圖缺血性ST-T改變時間的改善程度更優。

針刺和艾灸結合也是臨床治療冠心病的常用方法。溫針灸療法將中醫穴位針刺療法與艾灸療法相結合，利用艾灸使針灸療法的通心脈與強心陽作用得到加強［32］。鐘興木等［33］取肝俞穴、腎俞穴、厥陰俞穴、脾俞穴、心俞穴、膈俞穴等穴位對老年冠心病患者進行針刺，得氣后留針，行溫針灸治療20min，3個月為一個療程。結果表明，治療后，溫針灸治療組患者的血管內皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平降低，NO水平升高，血液流變學指標水平較治療前有所改善，提示該療法可有效改善冠心病患者血液循環、心肌細胞缺氧與缺血狀態，降低血液黏稠度和血脂水平以及增加心肌供血。

穴位貼敷療法是以中醫經絡學說為基礎，將中藥研成細末，用介質調成糊狀，或制成軟膏、丸劑、餅劑，或將中藥湯劑熬成膏，或將藥末撒于膏藥上，再直接貼敷穴位或患處（阿是穴）的一種無創穴位療法。黃淼等［34］在臨床研究中用制附子、干姜、澤瀉、茯苓、丹參、細辛研末，貼敷于巨闕穴、京門穴、膻中穴以及雙側心俞穴、厥陰俞穴及內關穴。結果表明，與常規治療組相比，穴位貼敷后患者的心絞痛發作次數減少、疼痛程度積分降低，發作持續時間縮短，心絞痛癥狀明顯好轉，心絞痛治療總有效率和心電圖改善總有效率升高。

穴位注射療法是將藥物注入穴位以治療疾病的一種治療方法。該療法是將針刺刺激、藥物療效及對穴位的滲透作用相結合，發揮其綜合效應，其療效優于單純針刺和單純藥物注射療法。王峰等［35］選取心俞穴、厥陰俞穴、足三里穴等穴位，用紅花注射液進行穴位注射，每穴注射1ml，隔日注射1次，2個月為一個療程。結果表明，其臨床治療總有效率提高至91.2%，且極大地提高了冠心病患者的生活質量。

耳穴壓豆法是在耳針療法的基礎上發展起來的一種保健方法。中醫認為，人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應的穴位，當人體患病時，按壓耳廓上的相關穴區可出現疼痛反應，刺激這些反應點及穴位可起到防治疾病的作用。耳穴壓豆法的具體操作是將王不留行籽貼于0.6cm×0.6cm的小塊膠布中央，然后對準耳穴貼緊并稍加壓力。王洪燕［36］選取耳穴主穴為心、腎、神門、交感，配穴為肝、脾、膽、胃，囑患者每天自行按壓數次（時長1～2min），使耳朵感到酸麻脹或發熱，每次貼壓后保持3～7天，10天為一個療程。結果表明，治療結束后，患者10min內的心率和收縮壓均較前明顯改善，心絞痛發生次數較治療前減少，持續時間也有所縮短。

中醫適宜技術可以提高冠心病患者的心絞痛療效總有效率，降低其心絞痛發作次數和疼痛程度，縮短發作持續時間，還能縮短心電圖缺血性ST-T的改變時間，降低血脂指標和血液流變學指標水平，改善心肌細胞缺氧與缺血狀態，增加血液循環和心肌供血的作用，從而達到改善心絞痛癥狀、提高患者的生活質量的目的。

2.4 “中醫綜合治療包”

中醫適宜技術種類繁多，除了常用的治療干預，還包括情志干預、藥物指導、飲食指導、運動指導等方法，不僅能為冠心病患者提供有效的治療方案，還可以提供針對性的干預措施［37］。“中醫綜合治療包”是多學科協作，中西合參，防治結合，內外并用，針藥同施，治未病、心理治療、康復治療等共同參與的一種綜合治療方法，是多種中醫適宜技術的綜合應用。冠心病是慢性病之一，患者常常需要長期服藥、連續治療。二級預防的藥物有肝功能損害、橫紋肌溶解、出血風險等風險，而“中醫綜合治療包”的應用在一定程度上可以綜合調理患者的身體機能，防治結合，不僅可以緩解患者的癥狀，還能提高生活質量。

3 小結

中醫從補益氣血、益氣養陰、通陽復脈、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散結、通陽豁痰等角度出發治療冠心病積累了大量的臨床經驗，療效確切，而中醫適宜技術因具有簡、便、效、廉的特點而在臨床上應用廣泛，且其不良反應少，安全可靠。但目前仍存在一些問題亟待解決：①現階段中醫藥對冠心病的研究集中于如何治療冠心病，而對如何預防研究偏少。應充分發揮中醫藥的特色和優勢，突出中醫治未病理念，對冠心病的預防理念進行研究與推廣。②中醫對于冠心病的辨證分型多而雜，尚缺乏規范的臨床證型、統一的臨床治療方法與療效評判標準。③現階段中醫適宜技術治療冠心病尚無明確的療效量化標準及療效評價標準。④中醫藥治療冠心病的作用機制和靶點還需進一步探索。因此，今后應加強對中醫藥治療冠心病的預防性研究，加大中藥丸劑在冠心病二級預防中的臨床應用；進一步加強對療效評價標準和作用機制的研究，對中醫適宜技術操作進行規范化，量化刺激強度以提高臨床療效；同時還應加強中醫藥文化的傳承，將中醫藥和中醫適宜技術進一步發揚光大。