1107例上海市社區(qū)40～60歲人群骨密度現(xiàn)狀分析

陳 倩 李芳芳 劉 丹 唐占英 郭蘇霞 趙長(zhǎng)偉 閔 文 袁薇娜 李 攀 胡志俊

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是人類最常見(jiàn)的骨骼疾病,其特征是骨量減少,骨組織結(jié)構(gòu)退化,導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降,易于發(fā)生細(xì)微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病[1]。骨量減少是以關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、身長(zhǎng)縮短以及駝背為主要癥狀,是OP的前期階段,又稱為“低骨密度”、“骨密度降低”[2]。骨量減少若不及時(shí)干預(yù),隨著年齡增長(zhǎng)可進(jìn)展為OP。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)目前患OP的男性有1090萬(wàn)例,女性人數(shù)則達(dá)到了4930萬(wàn)例,而低骨量人群的年齡在40～60歲時(shí)已占比較重[3]。研究表明,骨量減少患者中17.7%會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為OP[4]。因此,在低骨量階段早期干預(yù)防治的意義可見(jiàn)一斑,這也契合了中醫(yī)治未病的理念。本研究通過(guò)分析1107例40～60歲人群臨床資料及中醫(yī)證候分布,以期為延緩骨量減少,降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率提供證據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:本研究已取得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):2020LCSY031)。資料來(lái)自于2020年6月～2022年1月上海市徐匯區(qū)、浦東新區(qū)、閔行區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、金山區(qū)、寶山區(qū)的6個(gè)社區(qū)超過(guò)5年的基層社區(qū)或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口,共1107例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):采用DXA測(cè)定方法,結(jié)合1994年WHO關(guān)于OP的診斷及WHO亞洲人群骨密度標(biāo)準(zhǔn),50歲以下男性及絕經(jīng)前女性的骨密度以Z值診斷為準(zhǔn),Z>-2.0為骨密度正常,Z≤-2.0為骨質(zhì)疏松[5]。對(duì)于50歲以上男性及絕經(jīng)后女性的骨密度,則以T值為準(zhǔn),T≥-1為骨量正常;-1>T>-2.5為骨量減少;T≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):年齡40～60歲,男女不限;符合骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者。告知受試者篩查試驗(yàn),均簽署知情同意書。

4.排除標(biāo)準(zhǔn):①曾經(jīng)診斷過(guò)骨質(zhì)疏松或者自行口服過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥物的人群;②繼發(fā)性骨量減少,如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、多發(fā)性骨髓及各種內(nèi)分泌疾病影響骨代謝者;③合并骨折需手術(shù)治療者;④精神病患者。

5.問(wèn)卷篩查:參考骨質(zhì)疏松及骨量減少相關(guān)指南,查閱臨床研究及綜述等文獻(xiàn),制定骨質(zhì)疏松癥篩查表,由受試者一般情況,國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation, IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)1min測(cè)試題和中醫(yī)證候組成。

6.骨密度測(cè)試:采用美國(guó)Hologic公司Discovery-CI型雙能X線骨密度儀檢測(cè)受試者腰椎(L1～L4)的骨密度。

結(jié) 果

1.一般情況:1107例中年人中男性257例(23.22%),女性850例(76.28%)。低骨量(骨量減少和骨質(zhì)疏松)檢出率為71.45%,其中骨量減少為58.99%,骨質(zhì)疏松為12.47%。各階段性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BMI組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 各階段人群的一般資料[M(Q1,Q3)]

2.IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題生活習(xí)慣情況:IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1min測(cè)試題生活習(xí)慣中,吸煙、不吃乳制品、不服用鈣片及維生素D組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 各階段IOF骨質(zhì)疏見(jiàn)松癥風(fēng)險(xiǎn)1min測(cè)試題生活習(xí)慣情況(n)

3.各階段中醫(yī)證候分布情況:中醫(yī)證候篩查排名前9的是腰膝酸軟、畏寒肢冷、五心煩熱、口燥咽干、齒松發(fā)脫、潮熱盜汗、夜尿頻多、耳鳴耳聾、眩暈,中醫(yī)證候組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 各階段中醫(yī)證候分布(n)

討 論

隨著人類壽命增長(zhǎng),骨質(zhì)疏松癥將成為困擾人類健康的一大難題,亦有研究表明女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)的發(fā)生率高于同年齡段的男性O(shè)P[6]。雌激素作為保護(hù)和維持骨骼肌肉的積極因素已被研究證實(shí),而圍絕經(jīng)期女性雌激素水平迅速下降會(huì)加速骨質(zhì)流失最終形成PMOP[7]。相關(guān)研究表明,女性絕經(jīng)后每增加1年,腰椎骨密度降低0.006g/cm2,且絕經(jīng)后年齡與骨密度的相關(guān)性更強(qiáng)[8]。本研究中骨量正常者BMI為24.50(22.48, 26.70)kg/m2,而在骨量減少OP人群的BMI均低于骨量正常者,分別為23.30(21.23, 25.39)kg/m2和22.60(20.20, 24.26)kg/m2,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步論證了相比低BMI,較高BMI可以預(yù)防低骨量。然而,國(guó)外有研究表明,雖然脂肪對(duì)骨骼有一定保護(hù)作用,但超出健康范圍的高脂肪對(duì)骨骼反而不利[9]。這就提示在預(yù)防骨量流失的過(guò)程中保證體脂率在正常范圍內(nèi),不必追求過(guò)低或過(guò)高的BMI。另外,健康的生活方式也可預(yù)防低骨量的發(fā)生[10]。本研究中飲酒、吸煙和運(yùn)動(dòng)量少是低骨量階段排名靠前的不良習(xí)慣,可看出體育活動(dòng)有利于骨骼健康,而煙酒對(duì)骨量有負(fù)面影響。積極的健康宣傳教育與引導(dǎo)是防治骨量減少的前提,是個(gè)體健康管理的重要部分。

中醫(yī)學(xué)中的“骨痿”、“骨枯”、“骨極”、“腰膝酸軟”等病癥敘述,與骨質(zhì)疏松及骨量減少的病理及癥狀相近[11]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎主骨,開(kāi)竅于耳,其華在發(fā)”。《金匱要方·骨極》曰:“若腎病則骨極,牙齒苦痛,手足疼,不能久立”。本研究中低骨量階段腰膝酸軟為最主要的癥狀,而在骨質(zhì)疏松癥中,耳鳴、耳聾和齒松發(fā)脫的占比明顯高于骨量減少階段,這與中醫(yī)的經(jīng)典理論不謀而合。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“腎生骨髓”。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰:“腎之合骨也”。腎為先天之本,藏精、主骨、生髓。腎、骨、髓三者密切相關(guān),腎中精氣是骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本,腎精不足為骨痿發(fā)病主要機(jī)制[12]。《素問(wèn)·痿論》曰:“骨枯而減髓,發(fā)為骨痿”。腎中精氣分為腎陰和腎陽(yáng)兩個(gè)方面,二者相互制約、相互依存、相互為用,使精氣充實(shí),維持骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育。人至中老年,天癸漸衰,加上外傷、勞頓導(dǎo)致腎-髓-骨軸失衡,腎精虧耗,精損髓減,骨失所養(yǎng);或命門火衰,腎陽(yáng)虧虛,虛寒內(nèi)生,可見(jiàn)骨骼痿弱無(wú)力,畏寒肢冷,夜尿頻多。陰陽(yáng)互根,陽(yáng)損及陰,腎陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展,可累及腎陰,則見(jiàn)五心煩熱、口燥咽干、潮熱盜汗。本研究中低骨量受試者中醫(yī)證候主要為腎陰虛和腎陽(yáng)虛,骨量減少進(jìn)展為骨質(zhì)疏松后,腎陰虛患者占比逐漸提高。

DXA(dual energy X-ray bsorptiometry)檢測(cè)有高成本和輻射的不足,對(duì)于設(shè)施不齊備的醫(yī)院及社區(qū)要求較高,導(dǎo)致在社區(qū)篩查進(jìn)展困難。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步,定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)在骨密度檢測(cè)中逐步得到應(yīng)用,成為評(píng)估骨量公認(rèn)的指標(biāo),研究表明QUS的準(zhǔn)確率為65%,敏感度為66.67%,作為DXA早期篩查,QUS檢測(cè)陽(yáng)性率較高[13,14]。骨質(zhì)疏松性骨折是一種主要的全球流行病,預(yù)計(jì)到2050年,全球骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)成本預(yù)計(jì)將上升到約1320億美元[15]。數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松的顯著負(fù)擔(dān),隨著我國(guó)人口老齡化的社會(huì)形勢(shì),未來(lái)30年OP將成為老年慢性病的重要組成部分,對(duì)于個(gè)人家庭和國(guó)民經(jīng)濟(jì)都是不小的考驗(yàn)。低骨量階段早期患者均無(wú)明顯癥狀,易被忽視,后期骨量減少演變?yōu)楣琴|(zhì)疏松癥,最嚴(yán)重的癥狀為脆性骨折,致殘率高,發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)逐年攀升。骨量減少的早科普、早知曉、早干預(yù),延緩甚至避免脆性骨折發(fā)生的重要性可見(jiàn)一斑。

目前,臨床上骨量減少及OP診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為DXA檢測(cè)的骨密度,國(guó)際公認(rèn)的T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松的干預(yù)閾值,盡管該閾值特異性高,但弊端在于較低敏感,而大量臨床數(shù)據(jù)顯示多數(shù)個(gè)體在骨密度閾值>-2.5時(shí)已經(jīng)發(fā)生脆性骨折,因此僅憑借骨密度檢測(cè)不足以預(yù)警[16]。WHO在2008年發(fā)布的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool, FRAX)作為骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,主要用于估計(jì)10年嚴(yán)重脆性骨折的個(gè)體發(fā)生率,為骨密度T值在骨質(zhì)減少范圍內(nèi)(-1.0>T>-2.5)的患者提供更完善的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估[17]。由于不同國(guó)家間骨折發(fā)生率差異顯著,FRAX模型干預(yù)閾值依照各地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查校正。我國(guó)目前沒(méi)有相應(yīng)的治療閾值,臨床可參考美國(guó)指南,即髖部骨折率≥3%或重大骨折率≥20%,則推薦治療[18]。

FRAX中的OP臨床危險(xiǎn)因素包括脆性骨折、父母有無(wú)髖部骨折史、吸煙、過(guò)量飲酒以及其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,這與IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1min測(cè)試題當(dāng)中很多風(fēng)險(xiǎn)因素有異曲同工之妙[19]。除了計(jì)算骨折率,同時(shí)考慮了骨折風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn),這是區(qū)別于其他風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估的一大進(jìn)步。在社區(qū)人口健康管理中,應(yīng)綜合靈活應(yīng)用各類骨量減少風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段,提高骨量減少檢出率并及時(shí)干預(yù),延緩骨量減少進(jìn)展為OP。