超聲引導下豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術中的臨床研究

李珺，劉婕婷

蘭州大學第二醫院麻醉科，甘肅蘭州 730030

腰椎后入路手術是脊柱外科常用的手術入路之一，手術創傷產生大量炎癥介質持續刺激外周感受器，導致患者疼痛，手術過程中牽拉神經根也可引起中樞性疼痛[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型神經阻滯鎮痛技術[2]。馬丹旭等[3]研究發現，超聲引導下T5椎體橫突水平進行單次ESPB 可為胸腹部手術患者提供安全有效的圍手術期鎮痛。下胸椎水平進行ESPB，對腰骶部脊柱手術有良好的鎮痛作用，且手術過程中血流動力學穩定，術后自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵按壓及補救性鎮痛次數明顯減少[4-8]。右美托咪定配伍局部麻醉藥，在上、下肢及腹橫肌平面阻滯中，可增強局部麻醉藥的鎮痛效果，延長鎮痛時間[9]。本研究擬探討不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因在后入路腰椎手術中的術后鎮痛效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年4 月于蘭州大學第二醫院行腰椎手術的患者為研究對象。納入標準：①因腰椎病變或骨折需行手術治療；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～70 歲；④體質量指數20～27kg/m2。排除標準：①穿刺點感染者；②出凝血功能異常者；③對局部麻醉藥物過敏者；④有嚴重的心臟和肺部疾病，肝、腎功能不全或精神疾病者；⑤長期服用鎮痛藥物者。剔除標準：①圍手術期出現手術或麻醉嚴重并發癥或意外；②不能配合進行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。本研究共招募97 例患者，剔除17 例后最終80 例患者納入研究。采用隨機數字表法將其分為ESPB 組（E組）、ESPB 聯合右美托咪定高劑量組（EHD 組）、ESPB 聯合右美托咪定低劑量組（ELD 組）和對照組（C 組），每組各20 例。本研究經蘭州大學第二醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2020A-043），并在中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR2000038037）注冊，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉操作與術中管理

1.2.1 術前評估、準備 術前1d，于麻醉門診評估有無手術、麻醉禁忌，術前8h 禁食，6h 禁飲。入室后，開放靜脈通道，面罩吸氧3L/min，持續監測血壓、心電圖、血氧飽和度、麻醉深度。

1.2.2 神經阻滯 E 組、EHD 組和ELD 組患者在全身麻醉誘導前行超聲引導下T12～L1節段雙側ESPB。具體操作：患者取俯臥位，體表標記阻滯對應的腰椎節段，使用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描定位椎體棘突，探頭外移3～5cm 至對應椎體橫突和關節突，在橫突根部和關節突形成的凹槽平面進針，觸及橫突骨質。E 組患者在T12～L1節段兩側各注射 0.375%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20051520，生產單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：10ml∶89.4mg）20ml；EHD 組患者在T12～L1節段兩側各注射0.375%羅哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定（批準文號：國藥準字H20183219，生產單位：揚子江藥業有限公司，規格：2ml∶0.2mg）混合液20ml；ELD 組患者在T12～L1節段兩側各注射0.375%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml。若未出現局部麻醉藥中毒等異常反應則開始麻醉誘導；C 組患者不進行神經阻滯，直接開始麻醉誘導。

1.2.3 麻醉誘導 預給氧后，全身麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚（注冊證號：H20171277，生產單位：Oorden Pharma S.P.A，規格：20ml∶200mg）2～3mg/kg、舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1ml：50μg）0.3～0.5μg/kg、阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20183042，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：5ml∶10mg）0.2mg/kg。瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1mg）術中0.2μg/（kg·min）鎮痛維持。當患者的血流動力學參數超過基線的20%時，靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。

所有患者手術結束后轉入麻醉恢復室，改良Aldrete 評分≥9 分送回病房。手術結束時，患者連接電子輸液泵進行PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司瓊（批準文號：國藥準字H10970065，生產單位：齊魯制藥有限公司，規格：2ml∶4mg）16mg+生理鹽水稀釋至100m1，背景劑量2ml/h，自控追加劑量2m1，鎖定時間為15min。術后48h 內VAS 評分≥5 分時給予氟比洛芬酯（批準文號：國藥準字H20041508，生產單位：北京泰德制藥股份有限公司，規格：5ml∶50mg）50mg 補救鎮痛。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質量、手術方式等。記錄術中阿片類藥物和肌松藥使用量。記錄各組患者術后2h、4h、8h、12h、24h、48h 的靜息及活動的VAS 評分。記錄術后48h 內PCIA 按壓次數、補救性鎮痛次數及惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（）描述，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；不同時間點VAS 評分采用重復測量設計方差分析；正態性檢驗采用Shapiro-Wilk 法；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的一般資料比較

四組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 四組患者的一般資料比較

2.2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較

四組患者的舒芬太尼和肌松藥用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；四組患者的瑞芬太尼用量比較，差異有統計學意義，且用量C 組>E 組>ELD組>EHD 組（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較（）

表2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較（）

注：與EHD 組比較，*P＜0.05；與ELD 組比較，#P＜0.05；與E 組比較，△P＜0.05

2.3 四組患者術后48h 內靜息與活動的VAS 評分比較

術后2h、4h、8h、12h、24h 及48h，EHD 組、ELD組及E 組患者靜息和活動的VAS 評分均顯著低于C組（P＜0.05），EHD 組患者靜息和活動的VAS 評分顯著低于ELD 組和E 組（P＜0.05），見圖1、圖2。

圖1 四組患者術后不同時間點的靜息VAS 評分

圖2 四組患者術后不同時間點的活動VAS 評分

2.4 四組患者的PCIA 按壓次數、氟比洛芬酯用量、術后不良反應及住院時間比較

EHD 組、ELD 組及E 組患者的PCIA 按壓次數和氟比洛芬酯用量均顯著少于C 組（P＜0.05）。四組患者的術后惡心嘔吐發生率及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 四組患者的PCIA 按壓次數、氟比洛芬酯用量、術后不良反應及住院時間比較

3 討論

ESPB 是將局部麻醉藥注射到豎脊肌和脊柱橫突之間的平面發揮鎮痛作用。研究顯示，在腰椎融合手術中使用ESPB 可明顯減少阿片類藥物用量并提供良好的術后鎮痛[10]。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，將其用于ESPB 的濃度并無統一標準，大多數研究使用濃度為0.25%～0.50%，用量20～30ml，均可達到有效的阻滯要求[11]。本研究選取0.375%羅哌卡因進行雙側ESPB，每側20ml。但有研究表明，單獨使用羅哌卡因阻滯作用時間短，術后鎮痛持續時間有限[12]。亦有研究表明，在骨科椎間孔鏡手術中，右美托咪定聯合羅哌卡因行ESPB 可在術中和術后給患者帶來良好的鎮痛和鎮靜效果，減少圍手術期鎮痛藥用量，并維持血流動力學穩定，提高患者滿意度[13]。故本研究加用α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定。

結果顯示，術后48h 內，無論是靜息狀態還是活動狀態，EHD 組患者的VAS 評分均明顯低于其他三組。羅哌卡因聯合高劑量右美托咪定用于腰椎后入路手術可有效控制術后48h 內的疼痛，增強ESPB的鎮痛效果，延長鎮痛時間。研究顯示，羅哌卡因中加入右美托咪定可以濃度依賴的方式延長大鼠的感覺和運動阻滯時間。原因可能是右美托咪定激活脊髓中的α2腎上腺素受體，抑制交感神經活動[14]。圍手術期減少阿片類藥物用量的目的是減少藥物對患者產生的不良反應及加快患者術后恢復。研究表明，ESPB 不僅可減少腰椎手術后阿片類藥物用量，且對患者的血流動力學沒有影響[4,15]。在單節段或多節段腰椎手術中，右美托咪定聯合羅哌卡因可在患者術后24h 內提供有效鎮痛，同時減少阿片類藥物的消耗[16]。在本研究中，ESPB 各組的瑞芬太尼用量均少于C 組，與既往研究結果相似。

一項前瞻性研究評估右美托咪定聯合羅哌卡因ESPB 在乳腺手術中的應用，發現1μg/kg 右美托咪定聯合0.33%羅哌卡因進行ESPB，其術后鎮痛效果優于單獨使用羅哌卡因，且無明顯心動過緩和低血壓[17]。本研究發現聯合用藥可降低腰椎后入路手術患者術后48h 內靜息與活動的VAS 評分，且EHD 組的鎮痛效果更好。

右美托咪定聯合羅哌卡因ESBP 可有效緩解腰椎后入路手術患者的術后疼痛，減少阿片類藥物和補救鎮痛藥物用量及PCIA 按壓次數，高劑量右美托咪定的效果更佳。