中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸對急性一氧化碳中毒患者心肌損傷的預測價值

劉 彬,翟桂蘭,孫巨峰

(1.錦州醫(yī)科大學 研究生學院, 遼寧 錦州 121000; 2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 a.老年醫(yī)學科;b.急診醫(yī)學科,遼寧 錦州 121000)

一氧化碳(CO)是含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生的無色、無味的氣體,短時間大量吸入后可導致急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)[1]。CO進入人體后與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(carboxyhaemoglobin, COHb), 因CO對血紅蛋白的親和力比氧氣對血紅蛋白的親和力大,且COHb不易解離,因此ACOP易造成組織和器官的缺氧[2-3]。而心臟對缺氧極為敏感,故易受損傷[4-6]。ACOP患者的心肌損傷很容易被忽視,尤其是在沒有心臟相關癥狀的患者中[7-8]。超敏肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)在心肌組織中特異性表達,被認為是是診斷心肌損傷的最佳標志物[9]。由于cTnI在心肌受損4～6 h后升高,因此可能會導致ACOP患者心肌損傷的漏診[10]。近些年來,預測ACOP患者心肌損傷的研究有限,臨床上缺乏對ACOP患者心肌損傷的預測指標,積極尋找常規(guī)、簡單易得的指標十分必要。研究發(fā)現(xiàn),中性粒細胞與ACOP、心血管疾病(如動脈硬化、心肌梗死)密切相關[11-13],血尿酸與心肌梗死、ACOP遲發(fā)性腦病預后有關[14-15]。但目前關于中性粒細胞計數(shù)、血尿酸與ACOP患者心肌損傷的研究較少。本研究旨在探討中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸預測ACOP患者心肌損傷的價值,為ACOP患者心肌損傷的診斷、治療提供參考,以改善患者預后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2021年1月至2022年6月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科入院治療的ACOP患者114例,其中男48例,女66例,年齡14～96歲,平均年齡(57.51±14.97)歲。納入標準:符合GB8781-1988《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準及處理原則》中ACOP的診斷標準。排除標準:①既往冠心病、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、惡性腫瘤、高尿酸血癥、痛風病史者;②入院前使用阿司匹林、利尿劑、降尿酸藥物、促尿酸排泄藥物;③入院前合并感染;④臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法 本研究為回顧性研究,參考GBZ74-2002《職業(yè)性急性化學物中毒性心臟病診斷標準》,依據(jù)患者入院24小時內(nèi)cTnI是否升高(男性正常參考范圍0～0.0342 ng/ml,女性正常參考范圍0～0.0156 ng/ml)分為心肌損傷組(n=72)和無心肌損傷組(n=42)。收集患者臨床資料,包括一般資料和實驗室資料,其中一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時體溫,實驗室資料包括入院24小時內(nèi)中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù),血尿酸、血肌酐、血白蛋白、cTnI,并計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)和血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時體溫差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與無心肌損傷組比較,心肌損傷組年齡較大,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2實驗室資料 兩組淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、NLR、PLR、血白蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與無心肌損傷組比較,心肌損傷組中性粒細胞計數(shù)、血尿酸、血肌酐水平均較高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室資料比較Tab.2 Comparison of laboratory data between the two groups

2.3ACOP患者心肌損傷的危險因素 以ACOP后并發(fā)心肌損傷為因變量(賦值:無心肌受損=0,有心肌受損=1),將單因素分析中兩組差異有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、中性粒細胞計數(shù)、血尿酸、血肌酐均取實際值)作為自變量進行二元多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、中性粒細胞計數(shù)、血尿酸是ACOP患者心肌損傷的獨立危險因素(P均<0.05)。見表3。

表3 ACOP并發(fā)心肌損傷獨立危險因素的二元Logistic回歸分析Tab.3 Independent risk factors for myocardial injury after ACOP in multivariate binary logistic regression analysis

2.4中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸對ACOP患者心肌損傷的預測價值 經(jīng)ROC曲線顯示,中性粒細胞計數(shù)預測ACOP并發(fā)心肌損傷的界值為9.55×109/L時,其敏感度為55.6%,特異度為78.6%,AUC為0.686;血尿酸為325 μmol/L時為預測ACOP并發(fā)心肌損傷的界值,其敏感度為52.8%,特異度為88.1%,AUC為0.713;兩指標聯(lián)合預測ACOP并發(fā)心肌損傷的敏感度為68.1%,特異度為73.8%,AUC為0.737。見表4、圖1。

表4 中性粒細胞計數(shù)、血尿酸、中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸對ACOP并發(fā)心肌損傷的預測價值Tab. 4 Respective predictive value of neutrophil count, SUA, and their combination in predicting myocardial injury after ACOP

圖1 中性粒細胞計數(shù)、血尿酸、中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸預測ACOP患者心肌損傷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of neutrophil count, SUA, and their combination in predicting myocardial injury in ACOP patients

3 討 論

目前認為ACOP對心臟的影響主要通過以下兩個機制:①ACOP形成COHb導致對缺氧敏感的心肌細胞缺氧;②CO的直接毒性作用:CO導致線粒體中細胞色素c氧化酶的活性受到抑制,線粒體呼吸鏈功能和還原谷胱甘肽水平下降,促發(fā)厭氧機制,最終導致心肌細胞發(fā)生乳酸酸中毒和凋亡。此外,還有研究發(fā)現(xiàn)CO有促進血栓形成的作用[16-19]。

ACOP后的缺氧和細胞毒性作用導致組織損傷,炎癥因子增加,氧自由基增加,在CO中毒缺血再灌注時氧自由基使細胞膜脂質(zhì)過氧化,導致線粒體功能受損,從而加重組織損傷。最終,脾臟和邊緣池中儲存的白細胞、中性粒細胞、血小板迅速被釋放到血液中[10-11, 20]。有研究發(fā)現(xiàn),中性粒細胞與急性冠脈動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)密切相關。急性心肌梗死患者白細胞和中性粒細胞增多,考慮為應激和局部心肌壞死后導致的全身反應表現(xiàn)之一[21]。中性粒細胞計數(shù)是炎癥反應的主要標志,而炎癥反應可通過促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂而導致ACS的形成[22]。鄭云龍等[23]認為,中性粒細胞與動脈粥樣硬化斑塊的形成有關。炎癥反應是ACOP患者心肌損傷的重要機制[7, 24-25],但目前關于中性粒細胞計數(shù)與ACOP患者心肌損傷的研究有限。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組中性粒細胞計數(shù)水平高于無心肌損傷組,中性粒細胞計數(shù)是ACOP患者心肌損傷的獨立危險因素之一(均P<0.05),中性粒細胞計數(shù)預測ACOP患者心肌損傷的界值為9.55×109/L,敏感度為55.6%,特異度為78.6%,AUC為0.686。

單一的病理生理過程不能完全解釋心肌受損的過程。曾有動物實驗發(fā)現(xiàn),ACOP小鼠血尿酸增高,吸入CO的小鼠缺氧時間越長,血尿酸水平越高,吸入CO的小鼠血尿酸水平高于吸入乙醚的小鼠,說明次黃嘌呤和黃嘌呤在CO中毒期間迅速地降解為尿酸,該研究者認為在這種組織缺氧的條件下血尿酸或次黃嘌呤的累積與以下機制有關:①腺嘌呤核苷酸降解增多;②三磷酸腺苷(ATP)減少導致了一磷酸腺苷(AMP)脫氨酶的活化,以維持腺苷酸能量電荷的恒定;③AMP的降解產(chǎn)物肌苷單磷酸(IMP)去磷酸化,肌苷形成,最后在大鼠肝臟中形成次黃嘌呤、黃嘌呤、尿酸、尿囊素[26]。近些年關于血尿酸在心血管方面的研究較多[27-33]。徐源[34]研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死患者的血尿酸水平高于健康對照者,血尿酸水平每升高1 μmol/L, 急性心肌梗死風險上升1.037倍。目前已有關于血尿酸與ACOP遲發(fā)性腦病的相關性研究[15],但目前關于血尿酸與ACOP患者心肌損傷的相關性研究較少。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組血尿酸水平高于無心肌損傷組,血尿酸是ACOP患者心肌損傷的獨立危險因素之一(均P<0.05),血尿酸預測ACOP患者心肌損傷的界值為325 μmol/L,敏感度為52.8%,特異度為88.1%,AUC為0.713。

本研究發(fā)現(xiàn),中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸預測ACOP患者心肌損傷的敏感度為68.1%,特異度為73.8%,AUC為0.737。中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸預測ACOP患者心肌損傷的AUC高于中性粒細胞計數(shù)、血尿酸單獨預測的AUC,說明中性粒細胞計數(shù)聯(lián)合血尿酸對ACOP患者心肌損傷的預測具有較高的準確性,且具有簡便易得、經(jīng)濟的優(yōu)點,有望成為ACOP患者心肌損傷的良好預測指標,為臨床工作提供參考和指導。

本研究為單中心的回顧性研究,樣本量較少,缺乏動態(tài)性,且中性粒細胞計數(shù)與機體的炎癥和免疫狀態(tài)有關,故結(jié)果適用人群有限。本研究排除了冠心病患者,而冠心病患者恰恰是發(fā)生心血管不良事件的高?；颊?因此一定程度上導致了樣本選擇的偏倚性。今后可擴大樣本量,進行多中心的前瞻性研究,以更好地分析中性粒細胞計數(shù)、血尿酸與ACOP患者心肌損傷的關系。