TI-RADS、BRAF V600E突變分析與BSRTC在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值

姬祥鵬，郭 曼，聞寶杰，張 捷，金志斌，于鵬麗，吳 敏，孔文韜

1. 江蘇大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；

2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210009；

3. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210009

近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率不斷升高，而準(zhǔn)確診斷是正確制訂治療方案的前提。超聲是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)的常用手段，能對(duì)甲狀腺的大小、體積及血流進(jìn)行定量估測(cè)，對(duì)腫瘤的良惡性進(jìn)行半定性診斷。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Report and Data System，TI-RADS）已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)分類。細(xì)針穿刺活檢（fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）具有風(fēng)險(xiǎn)小、診斷準(zhǔn)確度高、技術(shù)易推廣等優(yōu)勢(shì)。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，BSRTC）能對(duì)大多數(shù)FNAB結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確解讀，但仍有一部分解讀結(jié)果不確定，使臨床醫(yī)師難以制訂治療方案，進(jìn)而增加醫(yī)療成本與治療風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。BRAFV600E突變分析是甲狀腺癌分子診斷的突破性進(jìn)展之一。該突變?cè)诩谞钕偃轭^狀癌中的發(fā)生率可達(dá)95%，診斷特異度約100%。本研究比較了TI-RADS、BRAF V600E突變分析與BSRTC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值，并分析了三者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值，以探討如何最大程度地發(fā)揮三者的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年8月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科接受超聲引導(dǎo)下FNAB的1 093例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 接受行甲狀腺切除術(shù)并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查明確病變性質(zhì)；② 術(shù)前均行超聲、FNAB及BRAFV600E基因突變檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 拒絕手術(shù)或未在本院行甲狀腺切除術(shù)；② 未取得FNAB及BRAFV600E突變分析結(jié)果。

1.2 TI-RADS分類

由2名具有5年淺表器官超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師回顧并評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部成分、回聲、邊緣、鈣化形式。根據(jù)超聲圖像特征，參照Kwak等［3］提出的TI-RADS分類方法進(jìn)行結(jié)節(jié)分類。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象：大部分或全部為實(shí)性成分、低或極低回聲、邊緣不規(guī)則、分葉狀及腺外浸潤(rùn)、微鈣化和縱橫比≥1。有1個(gè)可疑征象評(píng)為TI-RADS 4A類，有2個(gè)可疑聲像評(píng)為TI-RADS 4B類，有3或4個(gè)可疑聲像評(píng)為TI-RADS 4C類，有5個(gè)可疑聲像評(píng)為TI-RADS 5類。

1.3 FNAB步驟及病理學(xué)檢查

FNAB由2名具有5年以上超聲介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。操作時(shí)患者取仰臥位，頸部墊枕，頭向后仰，充分暴露穿刺部位。采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，選用5～12 MHz線陣探頭對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲與彈性成像，并用彩色多普勒血流成像評(píng)價(jià)局部血供，選擇合適進(jìn)針路徑。選定擬穿刺結(jié)節(jié)后，常規(guī)消毒并對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下沿著與探頭平面平行的方向穿刺進(jìn)針，穿刺過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度；反復(fù)提插抽吸后將所吸部分均勻推在載玻片上（2張），靜置干燥后用95%乙醇固定2 h及以上，送病理科行蘇木精-伊紅染色后進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。此外，將穿刺針置于盛有細(xì)胞裂解液的Eppendorf試管中沖洗，以備用于后續(xù)的BRAFV600E基因檢測(cè)。

根據(jù)BSRTC［4］，將FNAB結(jié)果分為6類：Ⅰ類為標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意；Ⅱ類為良性病變；Ⅲ類為意義不明確的細(xì)胞，非典型病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類為可疑惡性；Ⅵ類為惡性病變（圖1）。

圖1 典型病例1（患者，女性，47歲，甲狀腺乳頭狀癌）超聲和病理學(xué)檢查結(jié)果

1.4 BRAF V600E基因檢測(cè)

采用BRAFV600E基因突變熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）試劑檢測(cè)盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。將穿刺后的提取液使用DNA提取試劑盒提取DNA，用逆轉(zhuǎn)錄-PCR（reverse transcription-PCR，RT-PCR）法擴(kuò)增。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)變量以±s描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以n（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。

以手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算各種診斷方法的曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)及準(zhǔn)確度。采用McNamar檢驗(yàn)比較不同方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

選擇1 093例患者的1 093個(gè)結(jié)節(jié)，其中同一患者有多個(gè)病灶共存時(shí)，選取惡性風(fēng)險(xiǎn)最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。根據(jù)手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果將患者分為惡性組和良性組，其中惡性組結(jié)節(jié)1 015個(gè)，良性組78個(gè)。結(jié)果顯示，良惡性組患者的平均年齡、BRAFV600E突變率及橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性組與良性組患者的一般情況比較n（%）

2.2 結(jié)節(jié)情況

1 093個(gè)結(jié)節(jié)中，甲狀腺乳頭狀癌1 003個(gè)，甲狀腺鱗癌2個(gè)，甲狀腺濾泡癌3個(gè)，甲狀腺髓樣癌6個(gè)，淋巴瘤1個(gè)，甲狀腺腺瘤50個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成8個(gè)，HT伴結(jié)節(jié)形成2個(gè)。結(jié)果顯示，惡性組結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為以實(shí)性或?qū)嵭詾橹鳎?9.70%）、低/極低回聲（97.14%）、邊緣呈分葉狀或不規(guī)則（85.71%）、微鈣化（56.16%）與縱橫比≥1（53.69%），且這些特征占比均高于良性組（P＜0.001，表2）。

表2 惡性組與良性組結(jié)節(jié)的超聲特征n（%）

2.3 TI-RADS、BRAF V600E突變分析與BSRTC 3種方法診斷情況

2.3.1 TI-RADS分類結(jié)果

本研究TI-RADS 2、3、4A、4B、4C、5類結(jié)節(jié)的惡性率分別0.00%、9.09%、18.92%、89.63%、97.61%和97.42%（表3）。

表3 各TI-RADS分類結(jié)節(jié)的惡性率及BRAF V600E突變、BSRTC分類情況n（%）

2.3.2 BSRTC分類結(jié)果

本研究中BSRTC Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)的惡性率分別為75.00%、50.68%、84.28%、80.00%。820個(gè)BSRTC Ⅴ和Ⅵ類結(jié)節(jié)中，813個(gè)經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性（表4）。

表4 各BSRTC分類結(jié)節(jié)的惡性率及BRAF V600E突變、TI-RADS分析結(jié)果n（%）

2.3.3BRAFV600E突變情況

895個(gè)BRAFV600E突變結(jié)節(jié)中，888個(gè)經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，2個(gè)為甲狀腺腺瘤，3個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2個(gè)為HT伴結(jié)節(jié)形成。BRAFV600E突變結(jié)節(jié)惡性率達(dá)99.21%。198個(gè)BRAFV600E突變陰性結(jié)節(jié)中，115個(gè)為乳頭狀癌，其余為腺瘤48個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15個(gè)，甲狀腺鱗癌2個(gè)，髓樣癌6個(gè)，濾泡性癌2個(gè)，淋巴瘤1個(gè)。BSRTC Ⅰ～Ⅵ類結(jié)節(jié)的BRAFV600E突變率分別為52.78%、35.62%、67.92%、60.00%、83.76%和91.18%。

2.4 TI-RADS、BRAF V600E突變分析與BSRTC單獨(dú)及聯(lián)合診斷價(jià)值

TI-RADS、BRAFV600E突變分析與BSRTC 3種方法中，TI-RADS分類靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值最高，分別為99.21%、84.00%，但特異度、陰性預(yù)測(cè)值及AUC最低；BRAFV600E突變和BSRTC特異度較高，均為91.03%；BSRTC陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)最高，分別為99.22%、78.52%。B R A FV 6 0 0 E 突 變 的A U C 最 高，為0.8 9 3（表5）。

表5 TI-RADS、BSRTC、BRAF V600E突變分析診斷價(jià)值的比較

3種方法聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用或兩兩聯(lián)合相比，診斷靈敏度最高（99.01%），特異度和AUC下降。BSRTC或BRAFV600E突變分析單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的特異度高于聯(lián)合診斷（P＜0.01）。BSRTC和BRAFV600E突變分析聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約登指數(shù)和AUC最高（79.60%，0.898）。

2.5 BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)中TI-RADS、BRAF V600E突變的診斷價(jià)值

通過(guò)聯(lián)合TI-RADS分類、BRAFV600E突變可以減少BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)的誤診。與BRAFV600E突變單獨(dú)應(yīng)用相比，BRAFV600E突變聯(lián)合TI-RADS提高了BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，減少惡性結(jié)節(jié)的漏診，但診斷特異度、約登指數(shù)下降（表6）。

表6 BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)中TI-RADS、BRAF V600E突變分析診斷價(jià)值的比較

3 討 論

目前，超聲診斷甲狀腺疾病具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、無(wú)輻射、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)對(duì)比等優(yōu)勢(shì)［5-6］。微鈣化、縱橫比≥1等超聲特征提示結(jié)節(jié)惡性可能。然而，經(jīng)單一圖像預(yù)測(cè)甲狀腺惡性風(fēng)險(xiǎn)不夠可靠［7］。為了提高超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷能力，Horvath等［8］首次提出診斷標(biāo)準(zhǔn)并不斷被完善。本研究選用Kwak TI-RADS分級(jí)方法對(duì)超聲圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度為99.21%、特異度為53.85%，與Migda等［9］的meta分析結(jié)果相近。Migda等通過(guò)分析10 926個(gè)結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)Kwak TI-RADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、AUC分別為98.3%、55.2%、0.938，即其具有較高的靈敏度和較低的特異度，這有助于區(qū)分良惡性病變。但是，本研究中3、4A類結(jié)節(jié)惡性率高于推薦范圍（9.09%vs＜5%，18.92%vs5%～10%），提示需要結(jié)合其他方法，提高診斷靈敏度，降低假陰性率。

分子診斷在甲狀腺癌診斷中發(fā)揮重要作用［10］。BRAF突變誘導(dǎo)RAS/RAF/絲裂原活化蛋白激酶通路的激活，能驅(qū)動(dòng)細(xì)胞增殖、癌變。甲狀腺惡性病變中BRAFV600E基因突變主要集中于甲狀腺癌。本研究中甲狀腺乳頭狀癌占BRAFV600E突變陽(yáng)性結(jié)節(jié)的99.21%（888/895），甲狀腺鱗癌、髓樣癌、濾泡癌、淋巴瘤等均未出現(xiàn)該突變；ROC曲線分析顯示BRAFV600E基因突變的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。Jia等［10］的meta分析顯示，BRAFV600E突變?cè)\斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度為99.0%。但是，本研究中仍有64.14%（127/198）的BRAFV600E突變陰性結(jié)節(jié)為惡性病變，故應(yīng)結(jié)合RAS、RET/PTC和PAX8/PPAR等分子標(biāo)志物［11］或其他診斷方法以提高陰性預(yù)測(cè)值。

FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的重要手段［12］。本研究采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）提出的BSRTC［4］，B S RT C 診斷靈敏度為8 7.4 9%、特異度為91.03%、準(zhǔn)確度為80.88%，表現(xiàn)出較好的診斷性能。但BSTRC存在標(biāo)本不足或FNAB結(jié)果不確定時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判讀的局限性，容易誤診。一項(xiàng)meta分析［13］顯示，BSRTC Ⅰ～Ⅳ類結(jié)節(jié)惡性病變發(fā)生率為3.7%～98.6%，表明FNAB診斷為良性或因?yàn)闃?biāo)本問(wèn)題無(wú)法診斷時(shí)，結(jié)節(jié)仍存在相當(dāng)程度的惡性可能。造成BSRTC誤判的原因：首先，結(jié)節(jié)大小影響穿刺結(jié)果，較大結(jié)節(jié)中的微小癌不能精確取樣導(dǎo)致假陰性率升高；其次，結(jié)節(jié)多發(fā)時(shí)選取目標(biāo)不當(dāng)，可能導(dǎo)致取樣誤差。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合BRAFV600E突變分析和TI-RADS分類可以減少BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)的誤診。BSRTCⅠ、Ⅲ、Ⅳ類中的惡性結(jié)節(jié)有98.78%診斷為TIRADS 4B、4C、5類，其中76.36%出現(xiàn)BRAFV600E突變。不同方法聯(lián)合可以大大提高BSRTCⅠ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度。本研究中，BRAFV600E突變分析聯(lián)合TI-RADS靈敏度和準(zhǔn)確度分別為99.4%、90.5%。Wu等［14］的研究也表明，當(dāng)BSRTC分類不確定，同時(shí)FNAB不能提供明確的診斷時(shí)，BRAFV600E突變分析與TI-RADS聯(lián)合應(yīng)用可以降低誤診率，是中國(guó)人群中BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)診斷的可靠輔助工具。

本研究探討了不同方法聯(lián)合在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值，將Kwak TI-RADS分類、BRAFV600E突變分析分別與BSRTC聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度及準(zhǔn)確度均有所提高。3種方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷準(zhǔn)確度為96.25%，診斷靈敏度達(dá)99.61%，1 015個(gè)惡性結(jié)節(jié)中僅有4個(gè)未能準(zhǔn)確判定。3種方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)檢測(cè)出了BSRTC診斷為Ⅰ～Ⅳ類的198個(gè)惡性結(jié)節(jié)，BRAFV600E突變陰性的127個(gè)惡性結(jié)節(jié)，TI-RADS分類為4A類及以下的4個(gè)惡性結(jié)節(jié)。

本研究存在一定的局限性：① 惡性患者多而良性患者偏少，可能導(dǎo)致陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高估；② 本研究為單中心研究，樣本量不足；③ 部分未進(jìn)行手術(shù)切除的結(jié)節(jié)未密切行超聲隨訪或再次通過(guò)FNAB評(píng)估，可能造成惡性腫瘤的遺漏；④ 本研究屬于回顧性研究，可能造成偏倚。

綜上所述，BSRTC、TI-RADS及BRAFV600E突變分析在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中具有重要作用，將3種方法聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值，降低惡性結(jié)節(jié)的漏診率。